HALAMAN

1 DARI 7

LAPORAN BULANAN K3L

PROJECT RENOVASI OFFICE HOD PT.TIV AIRMADIDI MANADO BULAN DESEMBER 2022
NOMOR DOKUMEN : CKD-HSE-01-03-12/1

PENYUSUN DIPERIKSA OLEH DISETUJUI OLEH DISTRIBUSI

- SDCC : Orisinil

HSE Officer Site Manager Project Manager

TGL TGL
NO REV KETERANGAN REVISI
TERBIT EFEKTIF
 DAFTAR ISI
Halaman
1 Halaman Judul 1
2 Periode Progres bulan 1
3 Data personil 1
4 Data Kasus kecideraan 1
5 Data kasus Kecelakaan Lalu Lintas, 1
6 Data Kasus Kerusakan Lingkungan
7 Laporan Ketidaksesuaian (NCR) dibuka
8 Daftar Personil HSE di Site
9 Rencana-Tugas Kritikal di Site Bulan yang akan Datang
10 Kegiatan CEVTM bulan ini
11 Pelatihan tentang Aspek K3L, yang dilaksanakan disite bulan ini
12 Daftar tenaga personil HSE di site bulan ini
13 Kegiatan harian/Mingguan K3L disite
14 Tindak Lanjut perbaikan (Hasil Pengamatan Praktek/Kondisi Tidak Aman/Penceraman Linngkungan

DAFTAR LAMPIRAN
1 HSE performance Report
2 Summary of Vehicle Inspection
3 Summary of Machine Inspection
4 Summary of Tools Inspection
5 Summary of Equipments Inspection

DAFTAR GRAFIK
1 Grafik Daftar Pengobatan
2 Grafik Nearmiss
3 Grafik Insiden
4 Grafik HSE Performance Report
 LAPORAN BULANAN K3L
PT CITRA KARSA DINAMIKA PERHATIAN! GUNAKAN LEMBAR TAMBAHAN BILA FORMAT INI TIDAK CUKUP

Job No. Lokasi PT.TIV Airmadidi Manado

Site Manager Atin S Tanggal Pelaporan 4-Jan-23
HSE Officer RIAN SANDYTIAWAN

Data Performa Site HSE

1. Periode progres bulan ke 0 5 Laporan periode bulan DESEMBER Tahun 2022
2. Data personil Jumlah Hari Kerja Orang (HKO) = 31
Jumlah staf HO = 2
Jumlah staf Lokal = 0 Jumlah Jam Kerja Orang (JKO) = 3,549
Jumlah RED = 0
Jumlah karyawan = 15
Jumlah total tenaga kerja di site = 17 Jumlah Hari Kerja Hilang (HKH) = 0

Jumlah km Kendaraan = 0

Jumlah Jam Kerja Peralatan Mesin =

3 Data Kasus Kecideraan Jam Kerja Hilang (JKH) :

P3K = 0 0 12 ##
Rawat Dokter (RD) = 0 0 5 ##
Hari Kerja Hilang [ > 2 H] (LTA) = 0 0 -
Fataliti = 0 0 - -
Nyaris Celaka = 0 24 ##

Rasio Kekerapan Kecelakaan [cidera manusia] = ((0+0+0+0) * (200.000/0)) = 0.00

parameter Rkerap =
Rasio Keparahan [cidera manusia] = ((0/0) * 200.000) = 0.0
parameter RParah =
Rasio Kekerapan Nyaris Celaka = ((0/0) * 200.000) = 0.0
parameter Rkerap =

4 Data Kasus Kecelakaan Lalu Lintas, Kerusakan Alat Berat & Mesin
Jumlah Kendaraan = 0 Jumlah Mesin-Mesin = 15
Kec. Lalu-Lintas = 0 Kerusakan Peralatan Mesin [ringan] =
Jumlah Alat Berat = 0 Kerusakan Peralatan Mesin [berat] = 0
Kerusakan Alat Berat [ringan] = 0 Kerusakan Peralatan Mesin [fatal] = 0
Kerusakan Alat Berat [berat] = 0 1 ##
Kerusakan Peralatan [Fatal] = 0

Rasio Kekerapan Kecelakaan Lalu Lintas = ((0/0)*200000) = #DIV/0!

parameter Rkerap =
Rasio Kekerapan Kerusakan Peralatan = ((0* 200.000)*0) = 0.00
parameter Rkerap =
Rasio Kekerapan Kerusakan Peralatan Mesin = ((0/0)* 200000) = #DIV/0!
parameter Rkerap =

5 Data Kasus Kerusakan Lingkungan

Kerusakan Lingkungan [ringan] = 0
Kerusakan Lingkungan [berat] = 0
Kerusakan Lingkungan [fatal] = 0

Rasio Kekerapan Kerusakan Lingkungan = 0/0* 200,000 = 0

parameter Rkerap =

6 Laporan ketidak sesuaian [NCR] - dibuka = 0 0 kasus. Jenis kasus agar dijelaskan
tindak lanjut/tutup = 0 0 kasus. dalam lembar tersendiri.
sisa masih terbuka = 0 0 kasus.
7 Daftar personil HSE di site HSE Officer = 1 orang.
HSE Engineer = 0 orang.
HSE Inspector = 0 orang.
HSE Foremen = 0 orang.
HSE Sistem & Adm = 0 orang.
Clerk Safety = 0 orang.
Leadhand Safety = 0 orang.
Safety Man = 0 orang.
HSE Helper = 0 orang. Jumlah total 1 orang.

8 Rencana - tugas kritikal di site bulan yang akan datang :

1. Bongkar pasang Sacffolding Area ACP 7.

2. Pemasangan Lampu LED papan Nama 8.
3. Pemasangan lampu LED Area Box ACP 9.
4. Pemasangan Plafond Area Rumah Sumber 2 10.
5. Perapihan Lantai Area HOD 11.
6. 12.
9 Kegiatan CEVTM bulan ini :

1. Inspekasi alat kerja / Hand tools

2. Inspeksi Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
3. Training Ketinggian
4. Inspeksi scaffolding
5.Training Hotwork
10 Pelatihan tentang apek K3L, yang dilaksanakan di site bulan ini:
10.1. Orientasi K3L :
Jumlah Peserta Orientasi : orang

Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi Nama Peserta Orientasi

1 21 26
2 22 27
3 23 28
4 24 29
5 25 30

10.2. Training K3L :

No. Judul training Data peserta / diikuti oleh Jumlah peserta Keterangan
1 Refresh W@H Team Papan nama akrilik 3
2
3
4
5

11 Daftar tenaga personil HSE di site bulan ini :

Gender Mobilisasi Demob
No Nama NIK Klasifikasi Keterangan
(P/L) Tanggal Tanggal
1 Rian Sandytiawan HSE Officer L 22/6/22 -
2

12 Kegiatan Harian / Mingguan K3L di Site:

No Jenis Kegiatan Penjelasan ttg. Kegiatan / target yang dicapai dll.:
1 Ceramah keselamatan dan Senam kesehatan Setiap hari pada pagi hari dan Pemanasan setiap jum'át pagi
2 Pengarahan keselamatan kerja Setiap karyawan baru Dan Pengunjung
3
4
5
13 Tindak Lanjut Perbaikan (Hasil pengamatan Praktek / Kondisi Tidak Aman / Pencemaran Lingkungan):
Deskripsi
No Tgl Temuan Dokumentasi tindakan perbaikan Dokumentasi Status
Ketidaksesuaian

Dibuat oleh, Mengetahui,

Rian Sandytiawan Atin Arisaptono

HSE Officer Site Manager