LOGO NAMA PROYEK

PERIODE

A. CATATAN K3 BERDASARKAN JAM KERJA

Bulan lalu Bulan ini (b)

(a)
Jumlah Hari Kerja
Jumlah Jam Kerja
Jumlah Pekerja

A.1 DATA KECELAKAAN

Status Kecelakaan

Bulan lalu Bulan ini (l)

(k)
Kecelakaan Ringan
Kecelakaan Serius
Kecelakaan Fatal
Total Jumlah Kecelakaan

Jumlah Kehilangan Hari Kerja

Penyebab Langsung Kecelakaan

Bulan lalu Bulan ini (p)

(o)
Tindakan Tidak Aman
Kondisi Tidak Aman
Total Jumlah Penyebab
 Laporan Bulanan
NAMA PROYEK : WTC - SUDIRMAN, JAKARTA
: ______FEB - 17______

S Bulan ini
(c=a+b)
Rata-rata Jam Kerja/Hari : (e) : (d) (=)

Rata-rata Pekerja/Hari : (f) : (d) (=)

MAN HOUR : (f) x (g) (=)

Hasil Untuk Kerja K3

S Bulan ini
(m=k+l)
Tingkat Kekerapan : (n) x 00000 (=)
(frequensi Rate) (i)

Tingkat Keparahan : (j) x 00000 (=)

(Severty Rate) (i)

Hari Kerja Hilang/Cedera : Tingkat Keparahan (=)

Tingkat kekerapan

S Bulan ini
(q=o=p) Keterangan :
Jumlah Jam Kerja : Penjumlahan Jam Kerja setiap hari selama satu bulan.
Dalam satuan JAM

Jumlah Pekerja : Penjumlahan banyaknya pekerja setiap hari selama satu

Dalam satuan Orang

Kehilangan Hari Kerja : Perhitungan hari kerja dimulai jika korban memerlukan
dari 2 x 24 hingga pulih dari cederanya. Atau nilai dari b
Dalam satuan Hari
hari selama satu bulan.

ja setiap hari selama satu bulan.

jika korban memerlukan istirahat lebih

deranya. Atau nilai dari beratnya cacat tetap.
 LAPORAN BULANAN
LOGO NAMA PROYEK : WTC 3-SUDIRMAN
PERIODE : ________FEB-17_

B. KEGIATAN K3
∑ BULAN
LALU

SAFETY INDUCTION
TOOL BOX MEETING
INSPEKSI HARIAN
INSPEKSI MINGGUAN/BULANAN
MONITORING KEBERSIHAN
SURAT IJIN KESELAMATAN KERJA
SURAT PERINGATAN
AN BULANAN
WTC 3-SUDIRMAN, JAKARTA
________FEB-17________

∑ BULAN ∑ BULAN
INI INI
 LAPORAN BULANAN
LOGO NAMA PROYEK : WTC 3 - SUDIRMAN, J
PERIODE : ________FEB-17____

C. PELANGGARAN K3

PEKERJA MEMILIKI KEBIASAAN LALAI

MEMBIARKAN KECELAKAAN KERJA
MENGGUNAKAN PERALATAN KERJA YANG SALAH
PEKERJA TIDAK MEMAKAI ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
TERBURU-BURU DALAM PEKERJAAN
AN BULANAN
WTC 3 - SUDIRMAN, JAKARTA
________FEB-17________

∑ BULAN ∑ BULAN ∑ BULAN

LALU INI INI

SALAH
G DIRI (APD)
 LAPORAN BULANAN
NAMA PROYEK : WTC 3 - SUDIRMAN
PERIODE : _________FEB - 17__

D. PENGADAAN APD DAN INFRASTUKTUR

∑ BULAN
LALU
HELMET
SEPATU SAFETY
SAFETY HARNESS
KACA MATA LAS/BOR
FACE SHIELD
MASKER
WALDING MASK
SARUNG TANGAN
APAR
OBAT-OBATAN
N BULANAN
WTC 3 - SUDIRMAN, JAKARTA
_________FEB - 17________

∑ BULAN ∑ BULAN
INI INI
 LAPORAN BULANA
NAMA PROYEK :
PERIODE :

E. PENGESAHAN

DI BUAT OLEH

TANDA TANGAN

NAMA YOSEP MARGEN

JABATAN
TANGGAL
APORAN BULANAN
WTC 3 - SUDIRMAN, JAKARTA
________FEB-17________

DI KETAHUI OLEH

WARSIGIT BUDIANTO