F-SMK3-03-02

Rev.00

SAFETY INDUCTION

LEMBAR PERNYATAAN

No.: ................./SI/.../.../2016

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Subkon : ……………………………………………
Mandor : ……………………………………………

Dengan ini saya bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) yang berlaku di lokasi ini, yaitu ( Lingkari yang wajib dipenuhi ):

1. Menggunakan Helm lengkap dengan tali dagu.

2. Menggunakan sepatu safety.
3. Menggunakan Alat Pelindung diri lainnya sesuai dengan jenis pekerjaan seperti
: Sarung tangan, Earplug, Kaca mata, Kedok las (bagi pekerja las) dan lain-lain.
4. Menggunakan sabuk keselamatan (Safety belt) jika bekerja diketinggian 2
meter atau lebih, dan menggunakan Full Body Harness lengkap dengan Life
line, bagi yang bekerja di atas Gondola.
5. Tidak merokok pada saat bekerja dan disembarang tempat.
6. Tidak mengkonsumsi minuman keras, obat-obatan terlarang (narkoba), berjudi
dan tidak membuat onar dilingkungan proyek.
7. Tidak merusak fasilitas K3 yang ada di area proyek.
8. Tidak Luang air kecil dan air besar disembarang tempat.
9. Menjaga kebersihan lingkungan kerja
10. Menggunakan tanda pengenal (ID Card).
11. Mengikuti Safety Meeting secara rutin.
12. Mematuhi dan melaksanakan tata tertib dan peraturan K3 yang ada di proyek.
13. Bersedia menerima sanksi, bila melanggar ketentuan yang berlaku di proyek.

Jakarta, .......................

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui

oleh:
Subkon/Tamu Tim K3 Manajer