LEMBAR PERNYATAAN
No.: ................./SI/.../.../2019
Nama : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Subkon : ……………………………………………
Mandor : ……………………………………………
Dengan ini saya bersedia mematuhi dan melaksanakan peraturan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) yang berlaku di lokasi ini, yaitu (Lingkari yang wajib dipenuhi):
Marangkayu, .......................