PT.

MEGA ARTHA SEJAHTERA

VEHICLE INSPECTION - CAR Register No.

INSPEKSI KENDARAAN - MOBIL No. Register

Team/Unit : Jenis :
Location : Serial No. STNK :
Serial No.MESIN : Km Keluar :
Last Service : Km Masuk :
User : Tanggal Keluar :
Serial No. Police : Tanggal Masuk :
Keluar Masuk
No. Nama Komponen Catatan Kondisi Terakhir Mobil :
B R H B R H
1 Kunci kontak + Lampu indikator Keluar : Masuk :
2 Kunci ganda
3 Spidometer
4 Kaca spion kanan
5 Kaca spion kiri
6 Kaca depan
7 Lampu Jauh
8 lampu Dekat
9 Lampu-lampu sen
10 Lampu rem
11 Lampu belakang
12 Sabuk Pengamanan
13 Dashboard
14 Air Raditor
15 Kondisi Oli
16 Kondisi Accu
17 Kondisi Ban
18 Kondisi Ban Cadangan
19 Kotak P3K
20 Kopling
21 Toolbox dan isinya
22 Segitiga Pengaman
23 Surat-surat Kendaraan
24 Kebersihan Mobil (luar)
25 Kebersihan Interior

KONDISI CAT/BODY SAAT KELUAR KONDISI CAT/BODY SAAT MASUK

1 1
2 2
3 3
Komponen yang hilang/rusak/catatan : Komponen yang hilang/rusak/catatan :
1 1
2 2
3 3
KELUAR MASUK
Yang menerima, Yang menyerahkan, Yang menyerahkan, Yang menerima,

(_________________) (_________________) (_________________) (_________________)

Note : Asli untuk Transport, Copy-1 untuk User dan Copy-2 untuk HSE.
: B = Baik, R = Rusak dan H = Hilang.