Vehicle Daily Safety Checklist

Kirim formulir ini ke Manager Anda / Supervisor setiap hari Senin setelah minggu-berakhir tanggal cek.
Terkait dengan keselamatan cacat yang timbul selama 1 minggu harus segera dilaporkan kepada Manajer
Anda / Supervisor

Beri tanda  di bagian kolom “Okay” atau “Rusak” dan beri keterangan jika rusak.Tandai dengan N/A jika tidak ada
kerusakan.

Jenis Kendaraan: KIJANG INNOVA Plat. No: Week ending: /

/
Item Okay Defect Details dari kerusakan / Keterangan dari masalah:-
Tebal kedalaman ban *(Termasuk
cadangan)
Tekanan Udara * (Termasuk
cadangan)
Lampu depan , belakang, lampu
sign, lampu plat nomer.
Indikator (kontrol operasi)
Kapasitas Liquid
 Radiator
 Oil
 Power steering
 Battery
Kebersihan komponen Battery
Kebocoran Coolant
Kebocoran BBM
Kebocoran Oli
Wipers (karet wipers)
Seat belts (Fungsi
Inersia/Kecelakaan)
Air Conditioner (AC)
Efektivitas Rem
Bell
Efektivitas Steering
Instruments / alarms
Baut Roda (kekencangan baut)
Kondisi Velg
Mesin
Keberisihan dan Kerapian Interior
Spion – Pandangan samping &
belakang (Fungsi)
Asap Knalpot
Kerusakan yang lain
Body Kendaraan Okay Defect Details dari kerusakan / Keterangan dari masalah:-
Kecelakaan
Kebersihan Eksterior
Kebersihan Interior
Plat Nomer (Kebersihan dan
Kerusakan)
Other equipment Okay Defect Details dari kerusakan / Keterangan dari masalah:-
First Aid Kit (Kotak P3K)
Tyre Change Kit (Perlengkapan Ban)
Fire Extinguisher/Pemadam
Kebakaran
(if fitted/jika ada)
No. Form :
* Harus memiliki minimal kedalaman tapak 2mm. Tidak ada pengurangan lebih dari 25mm atau 10% dari lebar bagian
ban, mana yang lebih besar, yang mengekspos lapisan atau kabel. Menggunakan tekanan udara yang benar, sesuai
petunjuk, dengan kondisi tidak ada benjolan, tonjolan atau retak dinding samping.
PRINT NAME OF DRIVER COMPLETING END-OF-WEEK CHECKS:
Signature of Driver: Date: / /
Checklist submitted to Manager/Supervisor ( Name: ) on: /
/

Beri tanda X di bagian bodi kendaraan dan beri keterangan jika rusak.Tandai dengan N/A jika tidak ada kerusakan.

Jenis Kendaraan: Plat. No:

Week ending: / /
Jenis Kerusakan Tandai
Tergores
Penyok
Bengkok
Lepas
Tertabrak
Rusak
Hilang
Cat
Retak
Terkena Noda
Pecah
Berlubang
Warna memudar

Bagian Samping Mobil

No. Form :
 Bagian Depan Mobil Bagian Belakang Mobil

No. Form :