A.

MAKLUMAT PEMERIKSAAN KENDERAAN

No. Pendaftaran Kenderaan: Tarikh Pemeriksaan:
Buatan / Model: Bahagian/Pejabat:
Speedometer:

B. SENARAI SEMAK (ENJIN DAN DALAM)

Penerimaan
Bil Peralatan/ Kelengkapan Catatan
Ada Tiada
Air Bateri
Air Radiator
Air Wiper
Alat pembuka tayar
Kebersihan Enjin
Minyak Hitam/ Pelincir
Minyak ”Power Steering”
Sistem Enjin
Sistem Brek
Paras Minyak
Penutup Radiator
Kebersihan Dalam Kenderaan
Penyaman Udara
Lampu Dalam Kenderaan
Triangle Kecemasan
Radio

C. SENARAI SEMAK (PEMERIKSAAN LUAR)

Penerimaan
Bil Peralatan/ Kelengkapan Catatan
Ada Tiada
1 Kebersihan Luar
Tekanan Angin (tayar)
Tekanan Angin (Tayar Spare)
Keadaan Bunga Tayar (%)
Pengelap Cermin ”Wiper”
Lampu Isyarat
Lampu Depan (Tinggi&rendah)
Lampu Brek
Lampu limpah/ kabus
Cermin sisi (kiri & kanan)
Horn
Kebersihan Dalam Kenderaan
Penyaman Udara
Lampu Dalam Kenderaan
Triangle Kecemasan
Nombor Plat
Lampu No. Plat
Stiker Jabatan
Cukai Jalan
Absorber
D. TEMPAT KEROSAKAN

Ulasan:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

Adalah disahkan semakan terhadap kenderaan telah dilakukan dan mendapati:

Tiada apa-apa kerosakan
Terdapat Kerosakan di Kawasan yang ditanda
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Disediakan Oleh: Disahkan Oleh:

____________________ ____________________
Nama: Nama:
Jawatan: Jawatan:
Tarikh: Tarikh: