[1/2022]

[PERCUMA]
__/______/____/____
KERAJAAN MALAYSIA Nombor Lokasi
BORANG PERMOHONAN BANTUAN AUTOMOTIF KELUARGA MALAYSIA
(BENGKEL TIDAK BERDAFTAR)
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON (KETUA ISI RUMAH – KIR SAHAJA)

A1 Nama (seperti di MyKad)

Nombor Telefon
A2 Nombor MyKad A3 -
Bimbit

BAHAGIAN B: MAKLUMAT KENDERAAN

(Terhad kepada kenderaan persendirian dan maksimum tuntutan setiap kenderaan adalah RM1,000)

Hubungan dengan
Nombor MyKad Pemilik (KIR / AIR) Nombor Plat Kenderaan Nilai Tuntutan
KIR

B1a B1b B1c RM .00 / RM1,000

B2a B2b B2c RM .00 / RM1,000

B3a B3b B3c RM .00 / RM1,000

B4a B4b B4c RM .00 / RM1,000

B5a B5b B5c RM .00 / RM1,000

JUMLAH TUNTUTAN B6 RM .00 / RM5,000

Nota : Nilai tuntutan setiap kenderaan adalah kos sebenar atau RM1,000 yang mana lebih rendah

BAHAGIAN C : PERAKUAN PEMOHON

Saya ____________________________________________________________________________________ Nombor MyKad _______________________________________
mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, lengkap dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu atau telah
membaiki / mengganti baharu kenderaan di bengkel berdaftar, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan denda
atau hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun serta Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan. Saya dengan ini memberi kebenaran
dan bersetuju bahawa maklumat saya seisi rumah disemak dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Automotif
Keluarga Malaysia (Bengkel Tidak Berdaftar). Semua maklumat berkenaan akan sepenuhnya menjadi hak milik Kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi
Kerajaan.

Tandatangan / Cap Jari Pemohon Tarikh / /

Hari Bulan Tahun

KRITERIA KELAYAKAN
Bantuan Automotif Keluarga Malaysia (Bengkel Tidak Berdaftar) adalah inisiatif di bawah Bantuan Banjir Keluarga Malaysia yang bertujuan untuk meringankan beban golongan yang
terjejas akibat bencana banjir bermula daripada 18 Disember 2021 sehingga 31 Mac 2022. Inisiatif Bantuan Automotif Keluarga Malaysia (Bengkel Tidak Berdaftar) meliputi tuntutan
tunai sehingga RM1,000 oleh Ketua Isi Rumah (KIR) yang layak dan terjejas dengan banjir serta telah membuat pembaikan atau penggantian kenderaan persendirian yang rosak /
musnah akibat banjir di bengkel tidak berdaftar. Kriteria kelayakan adalah seperti berikut:

PEMOHON
➢ Warganegara Malaysia
➢ Ketua Isi Rumah (KIR) yang berdaftar dengan Pusat Kawalan Operasi Bencana (PKOB)
➢ Kenderaan milik persendirian (KIR / AIR) yang rosak akibat banjir berdasarkan resit yang disertakan
➢ Kenderaan yang tidak dilindungi oleh insurans bencana alam

AHLI ISI RUMAH (AIR)

➢ Terhad kepada hubungan Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / Adik-beradik / Cucu

SYARAT TUNTUTAN
➢ Bantuan Automotif Keluarga Malaysia (Bengkel Tidak Berdaftar) berkuatkuasa pada 18 Disember 2021 hingga 31 Mac 2022 selaras dengan jangkaan tempoh monsun timur
laut
➢ Jenis kenderaan yang layak adalah kenderaan yang rosak akibat banjir dalam kategori kenderaan persendirian (termasuk kenderaan penumpang, trak pikap, van dan motosikal)
tanpa perlindungan insurans bencana alam sahaja
➢ Hanya kenderaan persendirian yang TIDAK DIHANTAR ke pusat servis / pengedar sah yang berdaftar dengan syarikat yang mengambil bahagian sahaja layak membuat
tuntutan

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

➢ Resit pembaikan atau penggantian kenderaan persendirian yang rosak / musnah akibat banjir

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Pegawai Penerima

Tandatangan Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima PKOB / LHDNM

(Keratan ini diceraikan oleh PKOB / LHDNM)

AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BANTUAN AUTOMOTIF KELUARGA MALAYSIA

(BENGKEL TIDAK BERDAFTAR)

Nama Pemohon

Nombor MyKad Pemohon

Nama Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima PKOB / LHDNM