DUPLIKAT

IKHTISAR PERTANGGUNGAN
POLIS STANDAR ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIA
9941008723001
Sertifikat ini adalah sebagai tanda bukti Asuransi atas Kendaraan Bermotor tersebut dibawah ini
yang ditutup dengan syarat/kondisi polis Kendaraan bermotor Indonesia yang dikeluarkan oleh

Nomor Polis : 011802021700001

Nomor Sertifikat
Nama Tertanggung
Alamat Tertanggung
Harga Pertanggungan
Risiko Sendiri Untuk
Setiap Peristiwa
Jangka Waktu Pertanggungan
: 024787
: PT BCA FINANCE QQ PT BCAF QQ BCA QQ NURUL FADILAH
: Wisma BCA Pondok Indah Lantai 2, JL. Metro Pondok Indah No.10
Jakarta, 12310, JAKARTA SELATAN
: - Casco IDR 165,000,000.00
: - Comprehensive : IDR 300,000.00 untuk setiap kejadian
- Total Loss Only : IDR 300,000.00 per kejadian
: Mulai dari tanggal 04 Mei 2021 sampai dengan tanggal 04 Mei 2024
kedua tanggal tersebut pada pukul 12.00 siang waktu setempat
dimana obyek yang dipertanggungkan berada

Keterangan Tehnis Kendaraan Bermotor yang dipertanggungkan,

Trailer/Kend. Gandengan dan Penggunaan Kendaraan
Merk / Type No. Polisi
harga Pertanggungan Bermotor
MAZDA BIANTE 2.0 L 6 A/T /
F 1597 KT PERSONAL
PASSENGER

Tahun Pembuatan / Jumlah Tempat Duduk Termasuk Tempat

Nomor Rangka Nomor Mesin
Warna Duduk Pengemudi *)

2013/PUTIH METALIK JM6CC1071E0102911 PE30571194

Bentuk Pertanggungan dan Suku Premi:

- Comprehensive 2.4700% 04/05/2021 - 04/05/2022

- Total Loss Only (Motor Vehicle) 0.4400% 04/05/2022 - 04/05/2023
- Total Loss Only (Motor Vehicle) 0.4400% 04/05/2023 - 04/05/2024

Aksesoris Tambahan : *** NIHIL ***

Klausula Tambahan : - KLAUSULA PEMBIAYAAN
Klausula Berdasarkan : *** NIHIL ***
Kepentingan
Perhitungan Premi :
- Comprehensive IDR 165,000,000.00 x 2.59350000% = IDR 4,279,275.00
- Kerugian Total Saja IDR 165,000,000.00 x 0.44000000% = IDR 726,000.00
- Kerugian Total Saja IDR 165,000,000.00 x 0.44000000% = IDR 726,000.00
- Comprehensive IDR - 165,000,000.00 x 2.59350000% = IDR -4,279,275.00
- Kerugian Total Saja IDR - 165,000,000.00 x 0.44000000% = IDR -726,000.00
- Kerugian Total Saja IDR - 165,000,000.00 x 0.44000000% = IDR -726,000.00
_______________________
Total Premi = IDR 0.00
_______________________
Grand Total = IDR 0.00
_______________________

www.bcainsurance.co.id
HaloBCA 1500888
Halaman ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No 011802021700001.024787

TANGERANG, 09 Mei 2021

PT ASURANSI UMUM BCA

Pejabat Berwenang

www.bcainsurance.co.id
HaloBCA 1500888