Copy

POLIS STANDAR ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIA

IKHTISAR PERTANGGUNGAN

Nomor Polis : 08021323011228 (Baru)

Nomor Referensi :-
Nama Tertanggung : DIAN MAYASARI
Alamat Tertanggung : KOMP. TASBI BLOK I NO.75, RT.002, RW.003
KEL. TANJUNG SARI, KEC. MEDAN SELAYANG
MEDAN, SUMATERA UTARA
MEDAN
Risiko Sendiri : - Kerusakan Sebagian : IDR 300,000.00 untuk setiap kejadian
- Kerugian Total : 10% dari nilai klaim yang disetujui, untuk setiap kejadian
Harga Pertanggungan : - Kendaraan Bermotor : IDR 215,000,000.00
- Tanggung Jawab Hukum : IDR 10,000,000.00
terhadap Pihak Ketiga
Jenis Pertanggungan : - Comprehensive
- Tanggung Jawab Hukum terhadap Pihak Ketiga
Jangka Waktu Pertanggungan : dari tanggal 10 Nopember 2023 sampai dengan tanggal 10 Nopember 2024
(masing-masing tanggal pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek
pertanggungan berada).
Obyek Pertanggungan : Merek / Model / Sub Model : MITSUBISHI / L-300 / FB-R 4X2 MT
Jenis / Tahun Pembuatan : PICK UP / 2023
No. Polisi : TBA
No. Rangka / No. Mesin : MK2L0PUM2PJ000823 / 4N14UAP4776
Penggunaan : NON COMMERCIAL
Jumlah Kursi :3
Warna : Hitam
Subject To No Claim : 10 Nopember 2023
Catatan : -----
Perlengkapan Standar : Termasuk dalam harga pertanggungan
Perlengkapan Non Standar : -
Lampiran / Syarat Tambahan :
- Buku Wording Standar PSAKBI 2021
- Klausul Perselisihan
- Klausul Pengecualian Perlengkapan non Standard
- Klausula Pengesampingan (Pasal 1266 dan 1267 KUHPer)
- Sanctions Limitation and Exclusion Clause

PSNSI0213I.rpt / 08WENI-UW R/E/EE/A : 0/0/0/8523419

 Copy

Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. : 08021323011228

Suku Premi : Periode 10 Nopember 2023 - 10 Nopember 2024

- Comprehensive 2.42000 %
- Tanggung Jawab Hukum terhadap Pihak 1.50000 %
Ketiga
Premi :
Perhitungan Premi Premi

- Comprehensive : IDR 215,000,000.00 x 2.42000000% : IDR 5,203,000.00

10 Nopember 2023-10 Nopember 2024

- Tanggung Jawab Hukum terhadap Pihak : IDR 10,000,000.00 x 1.50000000% : IDR 150,000.00
Ketiga
10 Nopember 2023-10 Nopember 2024

Biaya Polis : IDR 25,000.00

Biaya Meterai : IDR 20,000.00
IDR 5,398,000.00

---oOo---

Medan, 13 Nopember 2023

Tanda Tangan Yang Berwenang,
PT ASURANSI MULTI ARTHA GUNA Tbk
AHEEEHAPCEKBDEKBMFDHKHNDPMEOIKGGEPAHEEEHA
BNFFFNBPMCNHJOEONOMCAHAONLEHJGJCIPBNFFFNB
ALFEJGFAMAELOKBFINDHLJKMOABOGBCCDJBJLBNHD
OAKKMJFBPMIICEKPMDCNKOKGGFLKJDEBBOIPOODCI
IPBGCNFKDPGINOCCGOIPJHDDCHFJDONPACMJFLEOL
LFJBGDFKPBOMOBENONODFDABDKEOFNAKLACPBMHMH
MODEPDFFMMDNJOPBNLPNHGEDANHKFDKAPIJEHIFKJ
CMMFOLFMELELNLNKDMJOOBMCCDCIEGFPOOOJMPIIP
ENFNNNEPABANFGKAPCNDJDOIOEFGGDNFAHFHAGJJG
APBBBPAPJBEGLKPJEPPIBOIHOFALIBONGBGBCMLEB
HHHHHHHPHPPHPPHPHPPPHHPHPPPHPPPHHPPPPHPHP
Electronically Signed by YUANITA SIAHAAN
AHEEEHAPCAJGFBDMBKAKBCGBHMGOEPAHEEEHA
BNFFFNBPMDFKFGEOMGMDNLAHBDEHFPBNFFFNB
BKGAIAFALHOFFHKIDLMOHBBJAKIOIMDLPEIGG
PHHECIFHHLNEGMLKLMIJMOHLIDADLFDJJNNKD
AIGJBJFDEAJDJGAFBEGIDFMKFNNJFKJONEDNE
OACMGAFBEOGNOPPKCFCKADPEMOEPABOBFKMHG
JGPPOGFJDAFEPIBFILBNBMJPNLBLIDCLCBDCD
EFFNNNEHANFKECFFFJHOBJCPLFEGAHFHAKDMI
APBBBPAPJJNFEAMLMPDNIPFIAAGJFAAFAGCHD
HHHHHHHPHHHPHHHHHPPHPPHHHPHHPHHHPHPHH

PSNSI0213I.rpt / 08WENI-UW R/E/EE/A : 0/0/0/8523419