IKHTISAR PERTANGGUNGAN

POLIS STANDAR ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIA

No. Polis : 04022122000050 Certificate No : 000099

No. Kontrak : 55622104000755
Nama Tertanggung : PT JACCS MITRA PINASTHIKA MUSTIKA FINANCE INDONESIA (CAB. CIREBON) QQ PT
JACCS MITRA PINASTHIKA MUSTIKA FINANCE INDONESIA (CAB. CIREBON) QQ ARIF
RACHMAN DARMAWAN
Alamat Tertanggung : Ruko Tuparev Superblok Sutan Raja Nomor D.2, Jalan Tuparev Nomor 83, Kota Cirebon, Provinsi
Jawa Barat

Jangka Waktu Pertanggungan : Dari tanggal 19 Oktober 2022 sampai dengan tanggal 19 Oktober 2025 (masing-masing tanggal
pada pukul 12:00 siang waktu setempat dimana objek pertanggungan berada).
Objek Pertanggungan :

Jenis Merk / Model / Sub Model No. Polisi Tahun Produksi

NON TRUCK DAIHATSU / NEW AYLA / 1.2 R DELUXE AT E1641CN 2018

Penggunaan Warna
Jumlah Termpat Duduk No. Mesin No. Rangka
Kendaraan

5 3NRH259446 MHKS4GB5JJJ004298 PRIBADI HITAM

Keterangan Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5

19/10/2022-19/10/2023 19/10/2023-19/10/2024 19/10/2024-19/10/2025
Harga Pertanggungan Kecelakaan Diri Huru Hara : IDR Terorisme dan Sabotase :
Jaminan Utama Penumpang Max 3 Orang 113,050,000.00 IDR 93,100,000.00
Jaminan Tambahan @ IDR 10,000,000 : IDR Kecelakaan Diri Huru Hara : IDR
30,000,000.00 Penumpang Max 3 Orang 93,100,000.00
Gempa Bumi : IDR @ IDR 10,000,000 : IDR Banjir dan Angin Topan :
133,000,000.00 30,000,000.00 IDR 93,100,000.00
Terorisme dan Sabotase : Tanggung Jawab Hukum Kecelakaan Diri
IDR 133,000,000.00 Pihak III : IDR Pengemudi : IDR
Banjir dan Angin Topan : 10,000,000.00 10,000,000.00
IDR 133,000,000.00 Banjir dan Angin Topan : Tanggung Jawab Hukum
Kecelakaan Diri IDR 113,050,000.00 Pihak III : IDR
Pengemudi : IDR Terorisme dan Sabotase : 10,000,000.00
10,000,000.00 IDR 113,050,000.00 Kecelakaan Diri
Tanggung Jawab Hukum Gempa Bumi : IDR Penumpang Max 3 Orang
Pihak III : IDR 113,050,000.00 @ IDR 10,000,000 : IDR
10,000,000.00 Kecelakaan Diri 30,000,000.00
COMPREHENSIVE : IDR Pengemudi : IDR Gempa Bumi : IDR
133,000,000.00 10,000,000.00 93,100,000.00
Huru Hara : IDR Total Loss Only : IDR Total Loss Only : IDR
133,000,000.00 113,050,000.00 93,100,000.00

Perlengkapan Tambahan : Nil

Klausula Tambahan : - Klausul Leasing
- Klausul Prosedur Klaim
- Klausul Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir, dan atau Tanah Longsor
- Klausul Gempa Bumi, Tsunami, dan atau Letusan Gunung Berapi
- Klausul Huru-Hara
- Klausul Terorisme, dan Sabotase
- Klausul Kecelakaan Diri Pengemudi
- Klausul Kecelakaan Diri Penumpang
 Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. 04022122000050 - 000099

Risiko Sendiri : - Comprehensive : IDR 300,000.00 per kejadian

- Total Loss Only : IDR 300,000.00
- Banjir dan Angin Topan : 10% dari Nilai Kerugian, minimum : IDR 500,000.00 per kejadian
- Gempa Bumi : 10% dari Nilai Kerugian, minimum : IDR 500,000.00 per kejadian
- Huru hara : 10% dari Nilai Kerugian, minimum : IDR 500,000.00 per kejadian
- Terorisme & Sabotase : 10 % dari Nilai Kerugian, minimum : IDR 500,000.00 per kejadian
- Kecelakaan Diri Pengemudi : Nil
- Kecelakaan Diri Penumpang : Nil
- TJH Pihak III : IDR 300,000.00 per kejadian

Bandung, 19 Oktober 2022

Tanda Tangan Yang Berwenang
PT. ASURANSI MITRA PELINDUNG MUSTIKA
 Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. 04022122000050 - 000099

KLAUSUL ANGIN TOPAN, BADAI, HUJAN ES, BANJIR, DAN ATAU TANAH LONGSOR

Dengan ini dicatat dan disepakati, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan terhadap
kerugian dan atau kerusakan pada kendaraan bermotor yang dipertanggungkan, yang disebabkan secara langsung oleh angin topan,
badai, hujan es, banjir, genangan air dan atau tanah longsor.

Risiko Sendiri : 10 % dari nilai kerugian, minimum Rp. 500.000,- untuk tiap-tiap kejadian.

KLAUSUL GEMPA BUMI, TSUNAMI, DAN ATAU LETUSAN GUNUNG BERAPI

Dengan ini dicatat dan disepakati, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan terhadap
kerugian dan atau kerusakan pada kendaraan bermotor yang dipertanggungkan, yang disebabkan secara langsung oleh gempa bumi,
tsunami dan atau letusan gunung berapi.

Risiko Sendiri : 10 % dari nilai kerugian, minimum Rp. 500.000,- untuk tiap-tiap kejadian.
KLAUSUL HURU-HARA

Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa, dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan
sebagaimana diatur di bawah ini :

1. RISIKO YANG DIJAMIN

1.1 Kerusakan pada kendaraan bermotor dan atau kepentingan yang dipertanggungkan yang secara langsung disebabkan
oleh salah satu atau lebih dari risiko-risiko berikut :

1.1.1 Kerusuhan
1.1.2 Pemogokan
1.1.3 Penghalangan Bekerja
1.1.4 Perbuatan Jahat
1.1.5 Tawuran
1.1.6 Huru-hara
1.1.7 Pembangkitan Rakyat tanpa penggunaan senjata api
1.1.8 Revolusi tanpa penggunaan senjata api
1.1.9 Pencegahan sehubungan dengan risiko-risiko butir 1.1.1 sampai dengan 1.1.8

1.2 Kerugian atas kendaraan bermotor dan atau kepentingan yang dipertanggungkan yang secara langsung disebabkan oleh
penjarahan yang terjadi selama Kerusuhan (butir 1.1.1) atau Huru-hara (butir 1.1.6).

Dengan syarat risiko-risiko tersebut tidak berkembang dalam rangkaian kejadian yang tidak terputus menjadi satu atau lebih
dari risiko-risiko yang dikecualikan.
2. RISIKO YANG DIKECUALIKAN

Perluasan pertanggungan ini mengecualikan segala kerugian atau kerusakan, termasuk kerugian atau kerusakan karena
kebakaran pada kendaraan bermotor dan atau kepentingan yang dipertanggungkan, yang secara langsung atau tidak
langsung disebabkan oleh atau sebagai akibat dari :
2.1 Penghentian seluruh atau sebagian dari pekerjaan atau perlambatan atau gangguan atau penghentian suatu proses atau
kegiatan.

2.2 Kehilangan hak secara tetap atau sementara karena penyitaan, pinjam paksa atau pengambilalihan oleh pejabat yang
berwenang, atau ditempati secara tidak sah atau melawan hukum oleh seseorang.

2.3 Gangguan usaha atau segala macam kerugian dalam wujud atau bentuk apapun yang sifatnya konsekuensial.
Dalam suatu tuntutan, gugatan atau perkara lainnya, di mana Penanggung menyatakan bahwa suatu kerugian atau
kerusakan secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh satu atau lebih risiko-risiko yang dikecualikan di atas, maka
merupakan kewajiban Tertanggung untuk membuktikan sebaliknya.
 Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. 04022122000050 - 000099

3. POTONGAN KLAIM ATAU RISIKO SENDIRI

Atas setiap klaim yang dijamin menurut ketentuan Endorsemen ini, Tertanggung akan memikul risiko sendiri sebesar :

10 % dari nilai kerugian, minimum Rp. 500.000,- untuk tiap-tiap kejadian.

4. PEMBATALAN

Klausul ini dapat dibatalkan setiap saat oleh Penanggung dengan pemberitahuan secara tertulis melalui Surat Tercatat,
Facsimile, Telex atau Telegram kepada Tertanggung di alamat terakhir yang diketahui.

Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan Endorsemen ini, 3 (tiga) hari kalender terhitung sejak tanggal
pengiriman pemberitahuan tertulis tersebut, pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada.

Karena pembatalan ini, Penanggung wajib mengembalikan premi untuk jangka waktu yang belum habis secara prorata.

Syarat dan ketentuan lainnya dalam Polis ini tetap berlaku dan tidak mengalami perubahan.

KLAUSUL KECELAKAAN DIRI PENGEMUDI

Dengan ini dicatat dan disepakati, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan terhadap
cidera badan atau kematian dan atau biaya pengobatan terhadap pengemudi di dalam kendaraan bermotor yang secara langsung
disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor tersebut sebagai akibat risiko yang dijamin Polis, sebagaimana diatur dibawah ini :

Meninggal Dunia atau Cacat Tetap

No. Keterangan Santunan per orang

(% dari nilai pertanggungan)
1. Meninggal dunia . 100%
2. Kehilangan fungsi seluruh penglihatan pada kedua belah mata untuk selama-lamanya. 100%
3. Kehilangan fungsi kedua belah tangan atau kedua belah kaki atau sebelah tangan 100%
dan sebelah kaki untuk selama-lamanya.
4. Kehilangan fungsi sebelah tangan atau sebelah kaki, bersama-sama dengan kehilangan 100%
seluruh penglihatan pada sebelah mata untuk selama-lamanya.
5. Kehilangan fungsi sebelah tangan atau sebelah kaki atau kehilangan seluruh penglihatan 75%
pada sebelah mata untuk selama-lamanya.

KLAUSUL KECELAKAAN DIRI PENUMPANG

Dengan ini dicatat dan disepakati, bahwa dengan pembayaran tambahan premi, pertanggungan ini diperluas dengan jaminan terhadap
cidera badan atau kematian dan atau biaya pengobatan terhadap penumpang di dalam kendaraan bermotor yang secara langsung
disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor tersebut sebagai akibat risiko yang dijamin Polis, sebagaimana diatur dibawah ini :
Meninggal Dunia atau Cacat Tetap

No. Keterangan Santunan per orang

(% dari nilai pertanggungan)
1. Meninggal dunia . 100%
2. Kehilangan fungsi seluruh penglihatan pada kedua belah mata untuk selama-lamanya. 100%
3. Kehilangan fungsi kedua belah tangan atau kedua belah kaki atau sebelah tangan 100%
dan sebelah kaki untuk selama-lamanya.
4. Kehilangan fungsi sebelah tangan atau sebelah kaki, bersama-sama dengan kehilangan 100%
seluruh penglihatan pada sebelah mata untuk selama-lamanya.
5. Kehilangan fungsi sebelah tangan atau sebelah kaki atau kehilangan seluruh penglihatan 75%
pada sebelah mata untuk selama-lamanya.
 Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. 04022122000050 - 000099

KLAUSUL LEASING

Dengan ini dicatat dan disepakati, bahwa kendaraan bermotor yang dipertanggungkan di bawah Polis ini telah dibiayai oleh

PT JACCS MITRA PINASTHIKA MUSTIKA FINANCE INDONESIA (CAB. CIREBON),

Sehubungan dengan itu, telah disepakati antara perusahaan pembiayaan tersebut dengan Tertanggung, bahwa dalam hal terjadi
kerugian total yang dijamin di bawah Polis ini, akan dibayar kepada perusahaan pembiayaan tersebut. Dalam hal terjadi kerugian
sebagian, pembayaran akan dilakukan kepada perusahaan pembiayaan jika ada permintaan tertulis dari perusahaan pembiayaan.
Selanjutnya penyelesaian ganti rugi yang menjadi hak Tertanggung menjadi tanggung jawab perusahaan pembiayaan sepenuhnya.

Klausul ini tidak berlaku lagi setelah diterimanya pemberitahuan dari perusahaan pembiayaan yang bersangkutan, bahwa perusahaan
pembiayaan itu tidak lagi mempunyai kepentingan terhadap kendaraan bermotor yang dipertanggungkan di bawah Polis ini.

KLAUSUL PROSEDUR KLAIM

Prosedur yang harus dilakukan apabila kendaraan Anda mengalami kecelakaan

A. Laporkan dengan segera kepada Bagian Klaim perusahaan Asuransi maksimal 3 x 24 Jam, baik secara lisan maupun
secara tertulis (melalui surat/facsimile).
B. Pengajuan Klaim harus disertai dokumen pendukung klaim antara lain :
1. Fotokopi Polis Asuransi/Sertifikat beserta kwitansi premi.
2. Fotokopi STNK kendaraan anda.
3. Fotokopi SIM si pengemudi pada saat kecelakaan terjadi.
4. Formulir Klaim kendaraan bermotor yang akan disediakan Perusahaan Asuransi (diisi dengan baik dan lengkap)
C. Perusahaan Asuransi memerlukan dokumen-dokumen klaim tambahan, yaitu : "Surat Tanda Penerimaan Laporan" dari kepolisian
setempat apabila ada :
1. Cidera Badan dan Mesin yang cukup berat pada kendaraan anda.
2. Pencurian Aksesoris Standard dari kendaraan anda (Misal : Dashboard, Kaca Spion, Radio Tape, Drop Roda, dan sebagainya)
D. "Surat Keterangan" dari POLDA setempat (misal dari POLDA METRO JAYA dari Jakarta) apabila : Pencurian kendaraan/
kehilangan secara keseluruhan.
E. Jangan mengakui bersalah apabila terjadi kecelakaan sebelum secara resmi memang dinilai bersalah baik oleh pihak Kepolisian
maupun Pihak Perusahaan Asuransi; karena hal ini berpengaruh dalam penanganan dan penyelesaian klaim.
F. Jangan mengadakan pembayaran/ ganti kerugian kepada pihak ketiga, sebelum mendapat persetujuan secara tertulis dari
Perusahaan Asuransi
G. Apabila ada pihak yang tersangkut didalam suatu kecelakaan, mohon diminta :
1. Nama dan Alamat Pengemudi.
2. Nomor Kendaraan, Pemilik, dan Alamatnya.
3. Jika ada asuransinya, mohon dimintakan Fotokopi dari Polis Asuransinya.
4. Bila ada, Nama dan Alamat saksi kecelakaan tersebut.
H. Apabila pihak ketiga mengaku bersalah didalam kecelakaan, buatlah "Surat Perjanjian secara tertulis dengan Materai yang cukup"
dan bila perlu mendapatkan SIM si pengemudi dan/ atau KTP.
I. Apabila kendaraan anda tidak dapat dijalankan setelah mengalami kecelakaan :
Segera laporkan ke bagian klaim Perusahaan Asuransi dan segera pula melakukan pengamanan terhadap kendaraan anda, sambil

Dalam hal terjadi kerugian/ kerusakan kendaraan bermotor yang dipertanggungkan sebagaimana diterangkan dalam pertanggungan
dibawah polis ini, maka reparasi/ perbaikan kerugian/ kerusakan ini harus dilakukan di Bengkel yang ditunjuk oleh Perusahaan
Asuransi.
 Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. 04022122000050 - 000099

KLAUSUL TERORISME, DAN SABOTASE

1. RISIKO YANG DIJAMIN

1.1 Kerusakan pada kendaraan bermotor dan atau kepentingan yang dipertanggungkan yang secara langsung disebabkan oleh
salah satu atau lebih dari risiko-risiko berikut :

1.1.1 Terorisme
1.1.2 Sabotase
1.1.3 Pencegahan yang wajar sehubungan dengan risiko-risiko butir 1.1.1 sampai dengan 1.1.2
2. RISIKO YANG DIKECUALIKAN

Perluasan pertanggungan ini mengecualikan segala kerugian atau kerusakan, termasuk kerugian atau kerusakan karena
kebakaran pada kendaraan bermotor dan atau kepentingan yang dipertanggungkan, yang secara langsung atau tidak langsung
disebabkan oleh atau sebagai akibat dari :
2.1 Penghentian seluruh atau sebagian dari pekerjaan atau perlambatan atau gangguan atau penghentian suatu
proses atau kegiatan.

2.2 Kehilangan hak secara tetap atau sementara karena penyitaan, pinjam paksa atau pengambilalihan oleh pejabat
yang berwenang, atau ditempati secara tidak sah atau melawan hukum oleh seseorang.

2.3 Gangguan usaha atau segala macam kerugian dalam wujud atau bentuk apapun yang sifatnya konsekuensial.

Dalam suatu tuntutan, gugatan atau perkara lainnya, di mana Penanggung menyatakan bahwa suatu kerugian atau kerusakan
secara langsung atau tidak langsung disebabkan oleh satu atau lebih risiko-risiko yang dikecualikan di atas, maka merupakan
kewajiban Tertanggung untuk membuktikan sebaliknya.
3. POTONGAN KLAIM ATAU RISIKO SENDIRI

Atas setiap klaim yang dijamin menurut ketentuan Endorsemen ini, Tertanggung akan memikul risiko sendiri sebesar :

10 % dari nilai kerugian, minimum Rp. 500.000,- untuk tiap-tiap kejadian.

4. PEMBATALAN

Klausul ini dapat dibatalkan setiap saat oleh Penanggung dengan pemberitahuan secara tertulis melalui Surat Tercatat, Facsimile,
Telex atau Telegram kepada Tertanggung di alamat terakhir yang diketahui.

Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan Endorsemen ini, 3 (tiga) hari kalender terhitung sejak tanggal pengiriman
pemberitahuan tertulis tersebut, pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada.

Karena pembatalan ini, Penanggung wajib mengembalikan premi untuk jangka waktu yang belum habis secara prorata.

Syarat dan ketentuan lainnya dalam Polis ini tetap berlaku dan tidak mengalami perubahan.