Copy

POLIS STANDAR ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR INDONESIA

IKHTISAR PERTANGGUNGAN

Nomor Polis : 36021321018026 (Baru)

Nomor Referensi :-
Nama Tertanggung : BAGUS NURUL HADI QQ YAN DARMINTO , IR
Alamat Tertanggung : TAMAN WIDYA ASRI A 3 NO. 1 RT. 03/10
KEL. LONTABARU, KEC. SERANG
SERANG 42115
Risiko Sendiri : - Kerusakan Sebagian : IDR 300,000.00 untuk setiap kejadian
- Kerugian Total : IDR 300,000.00 untuk setiap kejadian
- Gempa Bumi, Tsunami dan atau Letusan Gunung Berapi : 10% dari nilai klaim
yang disetujui, minimum IDR 500,000.00 untuk setiap kejadian
- Angin Topan , Badai, Hujan Es, Banjir dan atau Tanah Longsor : 10% dari nilai
klaim yang disetujui, minimum IDR 500,000.00 untuk setiap kejadian
- Water Hammer : 10% dari nilai klaim yang disetujui, minimum IDR 500,000.00
untuk setiap kejadian
- Penggelapan oleh pengemudi (supir) tertanggung : 10% dari nilai klaim yang
disetujui, untuk setiap kejadian
Harga Pertanggungan : - Kendaraan Bermotor : IDR 200,100,000.00
- Kecelakaan Diri untuk : IDR 10,000,000.00
Penumpang (@IDR 10,000,000.00
per Penumpang, max. 1 Orang)
- Kecelakaan Diri untuk Pengemudi : IDR 10,000,000.00
- Tanggung Jawab Hukum : IDR 10,000,000.00
terhadap Pihak Ketiga
Jenis Pertanggungan : - Comprehensive
- Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir dan atau Tanah Longsor
- Gempa Bumi, Tsunami dan atau Letusan Gunung Berapi
- Kecelakaan Diri untuk Penumpang
- Kecelakaan Diri untuk Pengemudi
- Theft by Driver
- Tanggung Jawab Hukum terhadap Pihak Ketiga
Jangka Waktu Pertanggungan : dari tanggal 23 April 2021 sampai dengan tanggal 23 April 2022 (masing-masing
tanggal pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan
berada).
Obyek Pertanggungan : Merek / Model / Sub Model : TOYOTA / KIJANG INNOVA / 2.0 G M/T
BENSIN
Jenis / Tahun Pembuatan : MPV / 2016
No. Polisi : A1217TH
No. Rangka / No. Mesin : MHFJW8EM4G2306098 / 1TRA061376
Penggunaan : NON COMMERCIAL
Jumlah Kursi :7
Warna : Hitam Metalik
Subject To No Claim : 29 April 2021
Catatan : -----
Perlengkapan Standar : Termasuk dalam harga pertanggungan

PSNSI0213I.rpt / 01ANI R/E/EE/A : 0/0/0/5611791

 Copy

Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. : 36021321018026

Perlengkapan Non Standar : -

Lampiran / Syarat Tambahan :
- Buku Wording Standar PSAKBI 2017
- Klausul Perselisihan
- Klausul Kecelakaan Diri
- Klausul Gempa Bumi, Tsunami Dan/Atau Letusan Gunung Berapi
- Klausul Angin Topan, Badai, Hujan Es, Banjir Dan/Atau Tanah Longsor
- Klausul Perlengkapan Non Standard
- Perluasan Jaminan Penggelapan oleh Pengemudi (supir) Tertanggung
- Klausula Pengesampingan (Pasal 1266 dan 1267 KUHPer)
- Sanctions Limitation and Exclusion Clause

PSNSI0213I.rpt / 01ANI R/E/EE/A : 0/0/0/5611791

 Copy

Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis No. : 36021321018026

Suku Premi : Periode 23 April 2021 - 23 April 2022
- Comprehensive 2.08000 %
- Angin Topan , Badai, Hujan Es, Banjir dan 0.10000 %
atau Tanah Longsor
- Gempa Bumi, Tsunami dan atau Letusan 0.10000 %
Gunung Berapi
- Kecelakaan Diri untuk Penumpang 0.10000 %
- Kecelakaan Diri untuk Pengemudi 0.50000 %
- Theft by Driver 0.10000 %
- Tanggung Jawab Hukum terhadap Pihak 1.00000 %
Ketiga
Premi :
Perhitungan Premi Premi
- Comprehensive : IDR 200,100,000.00 x 2.08000000% : IDR 4,162,080.00
23 April 2021-23 April 2022
- Angin Topan , Badai, Hujan Es, Banjir : IDR 200,100,000.00 x 0.10000000% : IDR 200,100.00
dan atau Tanah Longsor
23 April 2021-23 April 2022
- Gempa Bumi, Tsunami dan atau Letusan: IDR 200,100,000.00 x 0.10000000% : IDR 200,100.00
Gunung Berapi
23 April 2021-23 April 2022
- Kecelakaan Diri untuk Penumpang : IDR 10,000,000.00 x 0.10000000% : IDR 10,000.00
23 April 2021-23 April 2022
- Kecelakaan Diri untuk Pengemudi : IDR 10,000,000.00 x 0.50000000% : IDR 50,000.00
23 April 2021-23 April 2022
- Theft by Driver : IDR 200,100,000.00 x 0.10000000% : IDR 200,100.00
23 April 2021-23 April 2022
- Tanggung Jawab Hukum terhadap Pihak : IDR 10,000,000.00 x 1.00000000% : IDR 100,000.00
Ketiga
23 April 2021-23 April 2022
Biaya Polis : IDR 25,000.00
Biaya Meterai : IDR 10,000.00
IDR 4,957,380.00

---oOo---

Jakarta, 30 April 2021

Tanda Tangan Yang Berwenang ,
PT ASURANSI MULTI ARTHA GUNA Tbk
AHEEEHAPIGFMJILGGJNPHFENJCOPHGBMJPAHEEEHA
BNFFFNBPMCJKFLMGNHBHJPEHAPFPNPMGBPBNFFFNB
CKPKPOFKAEOHHDNLGPIONHHOFJHALDJLFFGLIADEO
AGAAPAFLFIGDDPGLINEHMJDMFNHJOPCLIBDDIEOBC
OMHGPBFKNEGAANEFOFFIFKHBMFNBFHAJLKKCINPGN
JADLFFFBMIDFHOKEAPFKDFBKJDOAIHLDNOPHICFCL
OPMEIKFENFFHIJHEGHJHKFPHGHKJOPMKCIDIBCIDC
HOFJLPFEIAFDNKLIAFFOIJLMAFJBMNINJGICBJDBJ
MFNFNNEHLEADIDEENACDDNKLONDILDFMAHFHALJHD
APBBBPAPPBBJDIDHOHICMFDCKPBIDNIHDCFFEDGHK
HHHHHHHPHPPPHHPPPPHPPPPPHPHPPHHHPHPHHPHPP
AHEEEHAPGFEMHNNENCOJPMGGINGHCJFIIPAHEEEHA
BNFFFNBPAHBPFOEGNKBKMGFPNHEPBOJLNPBNFFFNB
CMLODJFGEHADNGMCEEJPNGHJGJCAKENHNDEABCPPE
EPAOCGFHFKJFLOMGJEPDJGEHGHJMGGJHJILILKJNI
HKLIPNFPGCPMMJFPBEOHNDGFGDKIIAKHFOKELEFHI
NJNHHHFEAEMBABKLKMEHEMGNNFFJNEHOFFIHKOFHJ
PDMBKAFFOPNJCLPFNMMOFEPJAJIALACGECNLLGDPF
MACNFGFPKGIEKGOEIALAGAHEJHKHJCIPJLLALILGA
MNNNFFEPJOBAPBBECDFOGENJGMJFDECCAHFHAMJHB
APBBBPAPHGINDHPEFOJKHKLENBKBLKBDGEHCHFNCM
HHHHHHHPHHPPPPHPPPHHHHHHHPPHPHPPHHPHHPPHP

Electronically Signed by YUANITA SIAHAAN

PSNSI0213I.rpt / 01ANI R/E/EE/A : 0/0/0/5611791