NERVUS TRIGEMINUS

DISUSUN OLEH:
Mazen Oemar
0961050023

PEMBIMBING:
dr.Tunggul Marpaung, Sp.BS,MKes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PERIODE 21 JULI 2014 4 OKTOBER 2014
JAKARTA, 2014
BAB I
PENDAHULUAN

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

1.1.

Latar Belakang
Trigeminal neuralgia sudah dikenal dan tertulis dalam kepustakaan medis sejak abad

ke 16. Kepustakaan lama disebut juga dengan tic douloureux karena nyeri sering
menimbulkan spasme otot wajah pada sisi yang sama sehingga pasien tampak meringis atau
tic convulsive. Trigeminal neuralgia merupakan suatu kumpulan gejala yang ditandai dengan
serangan sakit yang hebat secara mendadak disertai spasme wajah dalam waktu singkat. 1
Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher dan kepala
serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan. Nervus ini terdiri atas tiga
cabang, yaitu : n.othalmicus, n.maxillaris, dan n.mandibularis. nervus ini sangat erat
kaitannya dalam dunia kedokteran pada umumnya dan kedokteran gigi.
Nervus ini berasal dari batang otak khususnya dari plakoda ektoderm dan sel sel crista
neuralis. Plakoda ektoderm mencakup plak pada hidung, telinga dan empat plakoda
epibrankial yang diwakili oleh penebalan penebalan disebelah dorsal lengkung faring
(brankial) plakoda epibrankial ikut membentuk ganglia untuk saraf saraf dari lengkung faring
(V, VII, IX, dan X).
Dan dalam perkembangannya, nervus ini terbagi menjadi 3 cabang yaitu nervus
ophtalmicus, maxillaries dan mandibularis yang akan mempersyarafi daerah-daerah yang
berbeda.
Seperti halnya bagian tubuh manusia, saraf juga sering mengalami cedera atau
kelainan, begitu juga dengan saraf trigeminus. Adapun kelainan atau yang sering terjadi pada
nervus ini adalah trigeminal neuralgia dan cedera trigeminal.
Trigeminal neuralgia insidensi kejadiannya berkisar 70 dari 100.000 populasi
dan paling sering ditemukan pada orang berusia lebih dari 50 tahun atau lanjut usia.Insidensi
ya akan meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Jarang ditemukan padausia muda. Pada
usia muda lebih banyak disebabkan oleh tumor dan sklerosis multiple. Kasus familiar
ditemukan pada 4% kasus. Tidak terdapat perbedaan ras & etnis sertainsidensi pada wanita 2
kali lebih besar dibanding pria.1
Gejala dan tanda dari trigeminal neuralgia adalah rasa nyeri berupa nyeri neuropatik,
yaitu nyeri berat paroksimal tajam, yang terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus yang

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara
serangan biasanya ada interval bebas nyeri dan umumnya unilateral.
Cedera saraf sensoris pada daerah maksilofasial biasanya terjadi akibat fraktur
fasialis, selama terapi neoplasma atau ketika tindakan rekonstruksi. Untungnya sebagian
besar dari cedera tersebut pulih dengan sendirinya. Namun demiklian sebagian ada yang
memerlukan terapi akibat gangguan yang persisten pada saraf sensorisnya.2
Trigeminal neuralgia seyogyanya dapat dibedakan dengan nyeri wajah yang lainnya
berdasarkan anamnesa riwayat sakit pasien. Pemeriksaan penunjang lebih bertujuan untuk
membedakan trigeminal neuralgia yang idiopatik atau simptomatik. Terapi pada pasien ini
ada 2 macam yaitu medikamentosa dan pembedahan. Perawatan secara medikamentosa
berupa pemberian obat-obatan anti konvulsan dengan cara menurunkan hiperaktivitas
nukleus nervus trigeminus di dalam brain stem. Pengobatan efektif pada 80% kasus.
Pemberian obat dimulai dengan dosis yang paling minimal, kemudian karena penyakit ini
memiliki progresivitas dan rasa sakit yang makin berat dan lebih sering maka dibutuhkan
penambahan dosis dimana akan menimbulkan suatu efek samping atau kontrol rasa sakit
yang tidak adekuat. Pemberian obat-obatan ini dapat diberikan secara tunggal atau
dikombinasi dengan lainnya. Jika perawatan dengan obat-obatan sampai dosis maksimal dan
dengan kombinasi beberapa obat sudah tidak mengurangi rasa sakit lagi maka terapi dengan
pembedahan menjadi pilihan. 1
Umumnya nyeri terbahagi kepada dua tipe, yaitu nyeri nociceptive dan nyeri nonnociceptive. Nyeri nociceptive adalah nyeri yang berhubungan dengan jaringan yang rusak,
akibat daripada aktivasi atau sensitasi pada receptor nociceptor di perifer. Nyeri nociceptive
terbahagi lagi kepada nyeri somatic dan nyeri viscera, yang mana mampu dibedakan melalui
kualiti suatu nyeri dan manifestasinya.
Nyeri non-nociceptive pula dibahagikan juga kepada nyeri neuropatic dan nyeri
idiopathic. Nyeri neuropathic adalah primer akibat rusaknya struktur pada neural samada
pada system saraf perifer atau sistem saraf pusat. Nyeri idiopathic atau nyeri psychogenic
adalah lebih luas penggunaannya dalam mendiagnoasa suatu nyeri.
1.2.

Rumusan Masalah

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

Dengan melihat latar belakang yang telah dikemukakan, maka timbullah pertanyaan
yang perlu dijawab dalam tulisan ini. Ada beberapa masalah yang dapat dirumuskan dan akan
dibahas dalam makalah ini, yaitu sebagai berikut.
i.
ii.
iii.

Apa itu nervus trigeminus?

Bagaimana embriologi, anatomi dan fisologi dari nervus tigeminus?
Apa saja kelainan yang biasa terjadi pada nervus trigeminus

serta

penatalaksanaannya?

BAB II
PEMBAHASAN

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

2.

1. Embriologi Nervus Trigeminus 1,2

Pada permulaan minggu ke-3, sistem saraf pusat tampak sebagai lempeng penebalan

ektoderm yang berbentuk seperti sandal, lempeng saraf. Lempeng ini terletak didaerah
dorsal tengah dan didepan lubang primitif. Pinggir lateral lempeng ini segera meninggi
membentuk lipatan-lipatan saraf.
Pada perkembangan selanjutnya, lipatan saraf makin meninggi, saling mendekat digaris
tengah,dan akhirnya bersatu, dengan demikian terbentuklah tabung saraf. Penyatuan ini
dimulai pada daerah leher dan berlanjut ke arah sefalik dan kaudal. Tetapi pada ujung kranial
dan kaudal mudigah, penyatuan tersebut agak tertunda, dan neuroporus anterior dan
posterior untuk sementara membentuk hubungan langsung antara rongga tabung saraf dan
rongga amnion. Penutupan neuroporus anterior terjadi pada tingkat 18-20 somit (hari ke-25)
dan neuroporus posterior kira-kira 2 hari kemudian.
Ujung sefalik tabung saraf memperlihatkan 3 buah pelebaran, yakni gelembung
gelembung otak primer:
a. Prosenfalon atau otak depan,
b. mensefalon atau otak tengah
c. rhombencefalon atau otak belakang.
Bersamaan dengan itu, tabung saraf membentuk dua fleksura, yaitu : fleksura servikalis
pada perbatasan otak belakang dengan medulla spinalis dan fleksura sefalika yang
terletak di daerah otak tengah.
Ketika mudigah berumur 5 minggu, proensefalon terdiri atas dua bagian: telensefalon
yang dibentuk oleh bagian tengah dan dua tonjolan lateral, hemisferi serebri primitif dan
diensefalon yang ditandai oleh pembentukan gelembung gelembung mata. Mesenfalon
dipisahkan dari rhombensefalon oleh sebuah alur yang dalam, isthmus rhombencephali.
Rhombensefalon juga terdiri dari dua bagian: metensefalon yang kelak menjadi pons
dan serebelum dan yang kedua adalah myelensefalon. Batas antara kedua bagian ini ditandai
oleh sebuah lekukan yang disebut fleksura pontin.
Saraf-saraf kranial terbentuk pada minggu ke-4 perkembangan. Semua saraf kecuali
nervus olfactorius (I) dan opticus (II) muncul dari batang otak, dan hanya nervus
oculomotorius (III) yang muncul diluar daerah otak belakang. Diotak belakang, proliferasi

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

pusat pusat di neuroepitelium membentuk delapan segmen terpisah yang dikenal sebagai
rhombomere. Pasangan-pasangan rhombomare membentuk nuklei motorik saraf kranial IV,
V,VI,VII,IX,X,XI dan XII. Pembentukan pola segmental ini tampaknya diarahkan oleh
mesoderm yang terkumpul didalam somitomer dibawah neuroepitelium yang ada diatasnya.
Saraf saraf motorik untuk nuklei kranial terletak didalam batang otak. Sedangkan ganglia
sensoriknya terletak diluar otak. Dengan demikian, organisasi saraf saraf kranial homolog
dengan saraf saraf spinal, meskipun tidak semua saraf kranial mengandung serat saraf
motorik dan sensorik sekaligus.

Gambar 1: gambar ini memperlihatkan pola pola segmentasi di otak mesoderm yang
terlihat pada hari ke 25 perkembangan. otak belakang (titik titik kasar)dibagi menjadi 8
rhombomere, dan pasangan pasangan bangunan ini membentuksaraf saraf motorik.

Asal mula ganglia sensorik saraf bawah adalah dari plakoda ektoderm dan sel sel crista
neuralis. Plakoda ektoderm mencakup plakoda hidung, telinga dan empat plakoda epibrankial
yang diwakili oleh penebalan penebalan disebelah dorsal lengkung faring (brankial) plakoda
epibrankial ikut membentuk ganglia untuk saraf saraf dari lengkung faring (V, VII, IX, dan
X). Ganglia parasimpatik (eferen viseral) berasal dari sel-sel crista neuralis dan serabut
serabutnya dibawa oleh saraf kranial III, VII, IX, dan X.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

2. 2. NEUROANATOMI NERVUS TRIGEMINUS 1,3,4,5,6,7

Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher dan kepala
serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan.1,3,4

Gambar 2. Nervus Trigeminus dan canang-cabangnya serta daerah yang dipersyarafinya.

(Bryce DD, 2004,Trigeminal Neuralgia. http:// Facial-neuralgia.org/ conditions)

Nervus trigeminus muncul dari pons, dekat dengan batas sebelah atas dengan radiks
motorik kecil yang terletak di depan dan radiks sensorik besar yang terletak di medial.
Nervus trigeminus dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga cabang (rami)
utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut adalah:
1. Nervus ophtalmicus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus paranasalis dan
sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui fissura
orbitalis superior.
2. Nervus maxillaries, yang mensarafi rahang atas serta gigi-gigi rahang atas, bibir atas, pipi,
palatum durum, sinus maxillaries dan selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga
tengkorak melalui foramen rotundum.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

3. Nervus mandibularis, yang mensarafi rahang bawah, bibir bawah, mukosa pipi, lidah,
sebagian dari meatus accusticus externus, meatus accusticus internus dan selaput otak. Saraf
ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.

Gambar 3. Percabangan N. Trigeminus (V)

(Sobotta. Atlas Anatomi Manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC. 1994; 78-02)

Ketiga nervi (rami) ini bertemu di ganglion semilunare Gasseri. Dalam ganglion
semilunar Gasseri terdapat sel-sel ganglion unipolar. Juluran aferen perifer dari sel-sel
unipolar ini lewat pada ketiga cabang utama dari nervus trigeminus itu. Juluran aferen sentral
dari sel-sel unipolar itu lewat di dalam porsio mayor N V yang msuk ke pons. Setelah msuk
ke dalam pons (di perbatasan 1/3 depan dengan 2/3 belakang pons), maka porsio mayor N V
itu bercabang dua, yaitu:
a. Rami ascendens (pendek), yang bersinaps di nukleus sensibilis prinseps nervi trigemini.
Serabut-serabut ini menghantarkan rasa peraba.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

b. Rami desendens (panjang), yang menjulur ke distal dan membentuk tractus spinalis nervi
trigemini. Tractus ini menjulur ke caudal, sampai di bagian atas dari medulla spinalis
cervicalis. Dalam perjalanan ke caudal ini, serabut tractus spinalis N V ini melepaskan
kolateral-kolateral untuk bersinaps dalam nuklei tracti spinalis nervi trigemini. Serabutserabut ini menghantarkan rasa peraba, nyeri dan suhu.
Sel-sel unipolar dari serabut-serabut yang menghantarkan peraba propioseptik terletak
dalam nukleus mesenfalikus nervi trigemini. Nukleus mesenfalikus N V ini adalah suatu
nukleus yang unik. Ia merupakan satu-satunya nukleus di susunan saraf pusat yang
mengandung sel-sel unipolar. Sel-sel unipolar sebenarnya hanya terdapat di dalam ganglia di
luar sistem saraf pusat, misalnya dalam ganglia Gasseri. Sel-sel unipolar nuklei mesenfali N
V memiliki juluran perifer dan juluran sentral. Juluran perifernya menuju ke otot-otot
intrafusal muskulus mastikatorius. Juluran perifer sel-sel unipolar nukleus mesenfalikus N V
ini lewat di porsio minor nervi trigemini. Juluran sentralnya bersinaps di nukleus motorius
nervi trigemini.
Dengan demikian maka terbentuklah suatu busur refleks, yaitu suatu refleks
monosinaptik dengan sel unipolar dalam nukleus mesenfalikus sebagai neuron aferen dan
motorneuron alfa di nukleus motorius N V sebagai neuron eferen.
Radiks motorik Serabut radiks motorik terdiri atas dua nuclei, yaitu superior dan
inferior. Nucleus superior mengandung sehelai sel yang menempati keseluruhan panjang
bagian lateral substansi grisea pada saluran serebral. Nukleus inferior atau nucleus kepala
terletak pada bagian atas pons, dekat dengan permukaan dorsal, dan berdekatan dengan
margin lateral garis fossa rhomboid. Serabut dari nucleus superior yang merupakan radiks
mesenfalikus turun melalui otak tangah dan memasuki pons bersatu dengan serabut dari
nucleus yang lebih bawah, dan radiks motorik terbentuk melewati pons menuju tempat
kemunculannya. Tidak terlalu diketahui apakah radiks mesenfalikus itu motorik ataukah
sensorik.
Radiks sensorik Serabut radiks sensorik terdiri atas sel-sel ganglion semilunar yang
terletak pada durameter dekat dengan apeks partis petrosa pada tulang temporal. Setelah
menuju ke belakang melewati sinus petrosa superior dan tentorium cerebelli dan memasuki
pons, radiks sensorik terbagi menjadi radiks superior dan inferior. Radiks superior berakhir
sebagian sebagai nucleus yang terletak pada pons bagian lateral dari akar inferior dan
sebagian lagi sebagai locus cruleus, radiks inferior menurun melewati pons dan medulla

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

oblongata dan berakhir di bagian bawah substansi gelatinosa Rolando. Radiks inferior ini
kadang-kadang dinamai radiks spinal nervus. Medulasi dari serabut radiks sensorik dimulai
sekitar bulan kelima kehidupan fetus tetapi keseluruhan serabut tersebut tidak termedulasi
sampai bulan ketiga kelahiran.
Ganglion semilunar (semilunar ganglion [gasseri]; gasserian ganglion) menempati
cavitas (cavum Meckelli) pada duramater melapisi impressio trigemini dekat dengan apeks
partis petrosa os temporal. Bentuknya crecsentic atau seperti bulan sabit dengan kekonvekan
mengarah ke depan atau medial berhubungan dengan arteri carotis interna dan sinus
cavernous bagian posterior. Radiks motorik berjalan di depan dan di medial akar sensorik dan
melewati di bawah ganglion. Mereka keluar dari cranium melewati foramen ovale dan
kemudian setelah keluar dari foramen ini, bergabung dengan nervus mandibularis. Nervus
petrosus

superficial

mayor

juga

terletak

di

bawah

ganglion

tersebut.

Ganglion pada bagian medial menerima serabut pleksus carotid simpatik. Dari batasnya yang
konveks yang berjalan ke depan dan lateral, tiga nervus besar dipercabangkan yaitu nervus
opthalmicus, maxillaris dan mandibularis. Nervus opthalmicus dan maxillaris terdiri atas
serabut-serabut sensorik dan nervus mandibularis bersatu di luar cranium dengan akar
motorik.
Ada empat ganglia kecil yang berhubungan dengan nervus trigeminus. Ganglion
ciliaris berhubungan dengan nervus opthalmicus, ganglion sphenopalatina berhubungan
dengan nervus maxillaris dan ganglion oticum dan ganglion submaxillaris berhubungan
dengan nervus mandibularis. Semua ganglia tersebut menerima serabut sensorik dari nervus
trigeminus dan serabut motorik dan simpatik dari berbagai sumber, serabut ini disebut radiks
ganglia.
NERVUS OPTHALMICUS
Nervus opthalmicus merupakan divisi pertama dari trigeminus dan merupakan saraf sensorik.
Cabgng-cabang n. opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris dan iris, glandula
lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal, kulit palpebra, alis, dahi dan
hidung. Nervus opthalmicus adalah nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus. Nervus
opthalmicus muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai berkas yang pendek dan rata
kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati dinding lateral sinus cavernous, di bawah nervus
occulomotor (N III) dan nervus trochlear (N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

fissura orbitalis superior, nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang: lacrimalis,
frontalis dan nasociliaris.

Gambar 4. Nervus Opthalmicus. (Bryce DD, 2004,Trigeminal Neuralgia. http:// Facialneuralgia.org/ conditions)

Nervus opthalmicus bergabung dengan serabut dari pleksus cavernous dan berhubungan
dengan nervus occulomotor, trochlear dan abdusen dan mengeluarkan filamen recurrent yang
melewati diantara lapisan tentorium.
Nervus Lacrimalis
Merupakan nervus terkecil dari cabang-cabang opthalmicus. Nervus lacrimalis
kadang-kadang menerima filamen dari nervus trochlearis, tapi ini kemungkinan adalah
turunan dari cabang yang keluar dari nervus opthalmicus menuju nervus trochlearis. Nervus
lacrimalis keluar menuju canalis terpisah duramater dan memasuki cavum orbital lewat
bagian terkecil fissura orbitalis superior. Di dalam cavum orbita, menelusuri batas atas
musculus rectus lateralis, bersama dengan arteri lacrimalis dan bergabung dengan cabang
zygomaticus nervus maxillaris. Nervus lacrimalis menginervasi glandula lacrimalis dan
conjunctiva. Akhirnya, nervus ini menembus septum orbital dan berakhir pada palpebra
superior bergabung dengan cabang-cabang nervus facialis. Nervus lacrimal biasanya absen
dan tempatnya digantikan dengan nervus zygomaticotemporal nervus maxillaris.
Nervus Frontalis

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

Merupakan cabang terbesar dari opthalmicus dan dapat dianggap sebagai lanjutan
langsung (dilihat dari ukuran dan arahnya) dari nervus opthalmicus. Enrvus ini memasuki
cavum orbita melewati fissura orbitalis superior dan masuk diantara palpebra levator
superioris dan periosteum. Di pertengahan perjalanan diantara apeks dan basis orbita
bercabang menjadi dua cabag yaitu nervus supratrochlear dan supraorbital.
Nervus Nasociliaris
A.Ganglion ciliaris radiks longi
B.Nervus ciliaris longi
C.Nervus ethmoidalis
NERVUS MAXILLARIS
Nervus maxillaris merupakan divisi dua dan merupakan nervus sensorik. Ukuran dan
posisinya berada di tengah-tengah nervus opthalmicus dan mandibularis. N. maxillaris
bermula dari pertengahan ganglion semilunar sebagai berkas berbentuk pleksus dan datar dan
berjalan horizontal ke depan keluar dari cranium menuju foramen rotundum yang kemudian
bentuknya menjadi lebih silindris dan teksturnya menjadi lebih keras. N. maxillaris lalu
melewati fossa pterygopalatina, menuruni dinding lateral maxilla dan memasuki cavum
orbital lewat fissure orbitalis inferior. Lalu melintasi fissure dan canalis infraorbitalis dan
muncul di foramen infraorbital. Akhiran sarafnya terletak di bawah musculus quadratus labii
superioris dan terbagi menjadi serabut yang lebih kecil yang mengincervasi hidung, palpebra
bagian bawah dan bibir superior bersatu dengan serabut nervus facial.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

Gambar 5. Nervus Maksilaris (Bryce DD, 2004,Trigeminal Neuralgia. http:// Facialneuralgia.org/ conditions)

Cabang-cabang cabang-cabang n. maxillaris terbagi menjadi empat bagian yang

dipercabangkan di cranium, fossa pterygopalatina, canalis infraorbitalis dan pada wajah.
1. Nervus meningea medius
Mengeluarkan nervus maxillaris langsung setelah keluar dari ganglion semilunar.
Berjalan bersama dengan arteri meningea media dan mensupai duramater.
2. Nervus zygomaticus
Muncul di fossa pterygopalatina, memasuki cavum orbita lewat fissura orbitalis
onferior dan terbagi menjadi nervus zygomaticotempolar dan zygomaticofacial.
3. Nervi sphenopalatina
Terdiri atas dua cabang, turun menjadi ganglion sphenopalatina
4. Nervus alveolaris superior posterior
Muncul dari cabang nervus tepat sebelum memasuki fissura infraorbitalis. Biasanya
berjumlah dua, tetapi kadang-kadang muncul sebagai cabang tunggal. Mereka masuk ke
tuberositas maxilla dan mengeluarkan cabang yang lebih kecil lagi menginervasi gingiva dan
membran mukosa pipi. Lalau masuk ke canalis alveolaris posterior pada permukaan
infratemporal maxilla dan melewati bagian belakang tulang, berhubungan dengan nervus
alveolaris superior medius danm engeluarkan cabang untukm enginervasi membran yang
melapisi sinus maxillaris dan tiga cabang pada setiap gigi molar. Cabang-cabang ini
memasuki foramina apikal gigi.
5. Nervus alveolaris superior medius
Dipercabangkan dari nervus pada bagian posterior canalis infraorbitalis dan berjalan
turun dan ke anterior pada canalis pada dinding lateral sinus maxillaris untuk menginervasi
dua gigi premolar. Nervus ini membentuk plexus dentalis dengan cabang-cabang alveolaris
posterior dan anterior.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

6. Nervus alveolaris superior anterior

Dipercabangkan dari nervus maxillaris segera setelah keluar dari foramen
infraorbitalis, berjalan menurun pada canalis pada dinding anterior sinus maxillaris dan
terbagi menjadi cabang yang menginervasi gigi-gigi caninus dan incisivus. Nervus ini
berhubungan dengan cabang alveolaris superior medius dan mengeluarkan cabang nasal yang
melewati canalis kecil pada dinding lateral meatus nasalis inferior dan dasar cavum nasi,
berhubungan dengan cabang nasal dari ganglion sphenopalatina.
7. Rami palpebra inferior
8.Rami nasalis externus
9.Rami labii superior

NERVUS MANDIBULARIS
Nervus mandibularis disebut juga nervus maxillaris inferior, mengincervasi gigi dan
gingiva rahang bawah, kulit pada regio temporal, auricular, bibir bagian bawah, bagian
abwah wajah, musculus mastikasi, dan membran mukosa lidah 2/3 anterior. Nervus
mandibularis adalah nervus terbesar dari ketiga divisi dan terdiri atas dua radiks: mayor,
radiks sensorik keluar dari sudut inferior ganglion semilunar dan radiks motorik minor
(bagian motorik dari trigeminus) yang melewati di bawah ganglion dan bersatu dengan radiks
sensorik, langsung setelah keluar dari foramen ovale. Selanjutnya, di bawah basis cranium,
nervus tersebut mengeluarkan dari sisi medial cabang recurrent (nervus spinosus) dan nervus
yang mempersarafi pterygoideus internus dan kemudian terbagi menjadi dua cabang :
anterior dan posterior.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

Gambar 6. Nervus Mandibular (Bryce DD, 2004,Trigeminal Neuralgia. http:// Facialneuralgia.org/ conditions)

1. Nervus spinosus (cabang meningeal atau recurrent)

Memasuki cranium lewat foramen spinosum bersama dengan arteri meningea media.
Terbagi menjadi dua cabang, anterior dan posterior yang berjalan bersama dengan divisi
utama arteri dan menginervasi duramater, cabang posterior juga menginervasi lapisan mukosa
yang ada pada cellula mastoideus, divisi anterior berhubungan dengan cabang meningea
nervus maxillaris.
2. Nervus pterygoideus internus
Nervus ini merupakan cabang yang langsing yang memasuki permukaan dalam otot,
mempercabangkan dua filamen menuju ganglion oticum.
Divisi anterior :
1. Nervus masseterica
Berjalan lateral di atas nervus pterygoideus externus, di depan TMJ dan di belakang
tendon temporalis, kemudian melewati notch mandibularis bersama dengan arteri
masseterica menuju permukaan dalam musculus masseter yang kemudian mengalami
ramifikasi pada border anteriornya. Nervus ini juga menginervasi TMJ.
2. Nervus temporalis profundal
Berjumlah dua, anterior dan posterior. Mereka melewati bagian atas nervus
pterygoideus externus dan masuk ke permukaan dalam musculus temporalis. Cabang
posterior yang ukurannya lebih kecil terletak pada bagian belakang fossa temporalis

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

dan kadang dipercabangkan dengan nervus massterica. Cabang anterior kadang

mempercabangkan nervus buccinator.
3. Nervus buccinator
Menginervasi kulit pada buccinator, musculus buccinator dan membran mukosa yang
melapisi permukaan dalamnya.
4. Nervus pterygoideus externus
Menginervasi musculus pterygoideus externus
Divisi posterior :
1. Nervus auricotemporalis
Biasanya mempercabangkan dua radiks diantara arteri meningea media ascendens.
Nervus in berjalan di bawah nervus pterygoideus externus menuju bagian medial dari
ramus mandibula. Kemudian berjalan melingkar dengan artery temporalis
superficialis diantara auricula dan condylus mandibula, di bawah glandula parotis,
naik ke arcus zygomaticus dan terbagi menjadi rami termporalis superfisialis.
2. Nervus lingualis
Menginervasi membran mukosa 2/3 anterior lidah. Awalnya nervus ini terletak di
bawah nervus pterygoideus internus lalu menuju medial dan kemudian di bawah
nervus alveolaris inferior dan kadang bergabung dengan nervus pterygoideus externus
yang mungkin meng-cross arteri maxillaris internus. Chorda tympani juga bergabung.
Nervus ini kemudian lewat diantara pterygoideus internus dan ramus mandibula dan
lewat secara oblik pada lidah pada musculus constrictor pharingis superior dan
styloglossus dan kemudian di anatara hyoglossus dan bagian dalam glandula
submaxillaris. Akhirnya bervus ini berjalan melewatu ductus submaxillaris dan
berakhir pada ujung lidah.
3. Nervus alveolaris inferior
Merupakan cabang terbesar dari nervus mandibularis. Menurun bersama dengan arteri
alveolaris inferior. Awalnya terletak di bawah pterygoideus externus lalu kemudian
berjalan diantara ligamen sphenomandibula dan ramus mandibula menuju foramen

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

mandibula. Nervus ini kemudian lewat canalis mandibularis, di bawah gigi-gigi lalu
akhirnya muncul di foramen mental dimana disana dikeluarkan cabang incisivus dan
mentalis.
Nervus mylohyoideus --> inervasi musculus mylohyoideus dan musculus digastricus
venter anterior
Nervus dentalis --> mensuplai gigi-gigi molar dan premolar
Nervus incisivus --> menginervasi gigi caninus dan incisivus
Nervus mentalis --> Inervasi kulit dagu dan membran mukosa pada bibir bawah

2.

3. Fisiologi Nervus Trigeminus 3,4,7

Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri
dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria),
pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot
pengunyah dapat diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua
rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigigigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan
mudah.
Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak
mngelami gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae
corticonucleares dari kedua belah cortex cerebri.
Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan
mandibularis penting pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi
sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan
persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang
memberikan persarafan ke gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

berasal nervus alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris
nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang
mandibularis nervus trigeminus.

2. 4.

Gangguan

Nervus

Trigeminus

Kelainan yang dapat menimbulkan gangguan pada nerus trigeminus antara lain :
Tumor pada bagian fosa posterior dapat menyebabkan kehilangan reflek kornea, dan
rasa baal pada wajah sebagai tanda-tanda dini.
Gangguan nervus trigeminus yang paling nyata adalah neuralgia
trigeminal atau tic douloureux yang menyebabkan nyeri singkat dan hebat sepanjang
percabangan saraf maksilaris dan mandibularis dari nervus trigeminus. Janeta (1981)
menemukan bahwa penyebab tersering dari neurolgia trigeminal dicetuskan oleh
pembuluh darah. Paling sering oleh arteri serebelaris superior yang melingkari radiks
saraf paling proksimal yang masih tak bermielin.
Kelainan berapa lesi ensefalitis akut di pons dapat menimbulkan gangguan
berupa trismus, yaitu spasme tonik dari otot-otot pengunyah. Karena tegangan
abnormal yang kuat pada otot ini mungkin pasien tidak bisa membuka mulutnya.
Selain itu juga terdapat Gradenigo syndrome dengan gejala klinis berupa
nyeri pada daerah yang dipersyarafi oleh nervus opthalmicus yang disertai dengan
ipsilateral abducens palsy. Sindrom gradenigo sering terjadi pada petrositis yang
merupakan salah satu komplikasi yang jarang pada otitis media supuratif kronis.1
2. 4. 1. Neuralgia Trigeminal 7,8
Neuralgia trigeminal merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi
yang berulang. Disebut trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada
satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf trigeminal. Saraf yang cukup besar ini
terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh
terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah
satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab.
Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai
semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena
setrum listrik.
1.

Epidemiologi
Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada

wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah
dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2), dan merupakan penyakit pada kelompok
usia dewasa (dekade enam sampai tujuh). Hanya 10 % kasus yang terjadi sebelum
usia empat puluh tahun.
Sumber lain menyebutkan, penyakit ini lebih umum dijumpai pada mereka
yang berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan
anak-anak.
Neuralgia trigeminal merupakan penyakit yang relatif jarang, tetapi sangat
mengganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk
mengatasi trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade
sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang
yang tidak mengetahui dan menyalahartikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri yang
ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah
tuntas
2.

Klasifikasi
Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi:

1. NT Tipikal
2. NT Atipikal
3. NT karena Sklerosis Multipel
4. NT Sekunder
5. NT Paska Trauma
6. Failed Neuralgia Trigeminal
Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta
kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.

3.

Etiologi

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

Mekanisme patofisiologis yang mendasari NT belum begitu pasti, walau sudah

sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang
mekanisme harus konsisten dengan:
1.

Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.

2.

Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar

(bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.
3.

Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian atau

akar saraf sering menghilangkan nyeri.

4.

Terjadinya NT pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral.

Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral

dibanding saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik
adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan
fenitoin).
Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu
cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan
input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima.

4.

Patogenesis
Neuralgia trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan

sistem persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang

menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang
mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat
keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan
oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma, tumor
epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus karena sklerosis multipel.
Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. Menurut Fromm, neuralgia
trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral.
Sebagai contoh dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini,
apapun penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada
nukleus/ inti saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada saraf
trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak terbendung akhirnya
akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh
pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana
pada daerah pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri.

5.

Gambaran Klinis
Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai

semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk.
Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena
setrum listrik. Penderita neuralgia trigeminal yang berat menggambarkan rasa
sakitnya seperti ditembak, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya.
Serangan ini hilang timbul dan bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun,
bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang minggu kemudian, tidak sakit
lagi selama beberapa waktu. Neuralgia trigeminal biasanya hanya terasa di satu sisi
wajah, tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa di
kedua sisi wajah dlm waktu bersamaan.

6.

Diagnosis
Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan tes neurologis

(misalnya CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi
nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri
mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang
keduanya. Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek
(kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal,
misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah
tertentu dirangsang (trigger zone)
Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang
unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan
pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya
dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Pemeriksaan neurologis pada

neuralgia trigeminal hampir selalu normal.
Suatu varian neuralgia trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai
dengan kontraksi sesisi dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini
perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang
dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering
dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita.

7.

Tatalaksana
Sebagian besar obat yang digunakan pada penyakit ini mempunyai cukup

banyak efek samping. Penyakit ini juga terutama menyerang mereka yang sudah
lanjut usia. Karena itu, pemilihan dan pemakaian obat harus memperhatikan secara
cermat kemungkinan timbulnya efek samping. Dasar penggunaan obat pada terapi
neuralgia trigeminal dan neuralgia saraf lain adalah kemampuan obat untuk
menghentikan hantaran impuls aferen yang menimbulkan serangan nyeri.
Carbamazepine
Obat yang hingga kini dianggap merupakan pilihan pertama adalah carbamazepine.
Bila efektif maka obat ini sudah mulai tampak hasilnya setelah 4 hingga 24 jam
pemberian, kadang-kadang bahkan secara cukup dramatis. Dosis awal adalah 3 x 100
hingga 200 mg. Bila toleransi pasien terhadap obat ini baik, terapi dilanjutkan hingga
beberapa minggu atau bulan. Dosis hendaknya disesuaikan dengan respons
pengurangan nyeri yang dapat dirasakan oleh pasien. Dosis maksimal adalah 1200
mg/hari. Karena diketahui bahwa pasien bisa mengalami remisi maka dosis dan lama
pengobatan bisa disesuaikan dengan kemungkinan ini. Bila terapi berhasil dan
pemantauan dari efek sampingnya negatif, maka obat ini sebaiknya diteruskan hingga
sedikitnya 6 bulan sebelum dicoba untuk dikurangi. Bila nyeri menetap maka
sebaiknya diperiksa kadar obat dalam darah. Bila ternyata kadar sudah mencukupi
sedangkan nyeri masih ada, maka bisa dipertimbangkan untuk menambahkan obat
lain, misalnya baclofen. Dosis awal baclofen 10 mg/hari yang bertahap bisa dinaikkan
hingga 60 hingga 80 mg/hari.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

Gabapentin
Gabapentin adalah suatu antikonvulsan baru yang terbukti dari beberapa uji coba
sebagai obat yang dapat dipertimbangkan untuk nyeri neuropatik. Obat ini mulai
dipakai di Amerika pada 1994, sebagai obat anti epilepsi. Waldeman menganjurkan
pemberian obat ini bila carbamazepin dan phenitoin gagal mengendalikan nyerinya.
Dosis awal 300 mg, malam hari, selama 2 hari. Bila tidak terjadi efek samping yang
mengganggu seperti pusing, ngantuk, gatal, dan bingung, obat dinaikkan dosisnya
setiap 2 hari dengan 300 mg hingga nyeri hilang atau hingga tercapai dosis 1800
mg/hari. Cara kerja gabapentin dalam menghilangkan nyeri masih belum jelas benar.
Yang pasti dapat dikemukakan adalah bahwa obat ini meningkatkan sintesis GABA
dan menghambat degradasi GABA. Karena itu, pemberian gabapentin akan
meningkatkan kadar GABA di dalam otak.

2. 4. 1. Gradenigo syndrome 1
Sindrom gradenigo pertama kali diperkenalkan tahun 1907 oleh Guisseppe
Gradenigo. Sindrom ini terdiri dari trias gejala yaitu otore, nyeri retroorbita dan
parese nervus abdusen ipsilateral. Sindrom ini terjadi akibat komplikasi otitis media
karena inflamasi pada apek petrosus tulang temporal.
Otitis media supuratif kronik (OMSK) didefinisikan sebagai suatu inflamasi
kronis yang melibatkan mukosa telinga tengah dan sel sel mastoid yang ditandai
dengan otore persisten atau intermitten dengan membran timpani yang perforasi
dalam waktu lebih dari dua bulan. OMSK dengan adanya kolesteatom digolongkan
kepada OMSK tipe bahaya atau maligna yang secara umum membutuhkan terapi
pembedahan.
OMSK tipe bahaya memberikan gejala otore persisten, sekret yang purulen
dan berbau serta cenderung menimbulkan komplikasi yang berbahaya. Komplikasi
OMSK dibagi menjadi komplikasi intra temporal dan komplikasi intrakranial.
Komplikasi intratemporal antara lain mastoiditis yang dapat berhubungan dengan
abses subperiosteal dan abses leher dalam inferior (Bezold), petrositis, labrinitis dan
kelumpuhan nervus fasialis. Komplikasi intrakranila antara lain abses ekstradural,

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

tromboflebitis sinus lateralis, abses otak, hidrosefalus otits, meningitis dan abses
subdural.
Sindrom gradenigo pada petrositis akibat komplikasi OMSK merupakan salah
satu komplikasi intratemporal yang cukup jarang terjadi
Walaupun kasus ini jarang ditemukan namun sindrom gradenigo harus
ditangani segera karena dapat berakibat fatal. Neuroanatomi nervus abdusen (N.VI)
dan nervus trigeminus cabang oftalmika (N.V1) pada regio temporal menjelaskan
patofisiologi sindrom gradenigo pada petrosis akibat komplikasi OMSK ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tomografi
komputer atau MRI. Pemeriksaan tomografi komputer mastoid dan atau MRI sangat
penting untuk membedakan inflamasi dengan penyakit non inflamasi pada aspek
petrosus tulang temporal. Penatalaksanaan sindrom gradenigo pada petrositis akibat
komplikasi OMSK meliputi terapi konservatif dan operatif

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

BAB
KESIMPULAN

Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher dan kepala
serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan. Nervus ini terdiri atas tiga
cabang, yaitu : n.othalmicus, n.maxillaris, dan n.mandibularis. nervus ini sangat erat
kaitannya dalam dunia kedokteran pada umumnya dan kedokteran gigi.
Nervus ini berasal dari batang otak khususnya dari plakoda ektoderm dan sel sel crista
neuralis. Plakoda ektoderm mencakup plakoda hidung, telinga dan empat plakoda epibrankial
yang diwakili oleh penebalan penebalan disebelah dorsal lengkung faring (brankial) plakoda
epibrankial ikut membentuk ganglia untuk saraf saraf dari lengkung faring (V, VII, IX, dan
X).
Dan dalam perkembangannya, nervus ini terbagi menjadi 3 cabang yaitu nervus
ophtalmicus, maxillaries dan mandibularis yang akan mempersyarafi daerah-daerah yang
berbeda.
Gangguan nervus trigeminus yang paling nyata adalah neuralgia trigeminal atau tic
douloureux yang menyebabkan nyeri singkat dan hebat sepanjang percabangan saraf
maksilaris dan mandibularis dari nervus trigeminus. Janeta (1981) menemukan bahwa
penyebab tersering dari neurolgia trigeminal dicetuskan oleh pembuluh darah. Paling sering
oleh arteri serebelaris superior yang melingkari radiks saraf paling proksimal yang masih tak
bermielin. Selain itu juga bisa gangguan nervus trigeminus berupa tumor pada bagian fosa
posterior, lesi ensefalitis akut di pons, dan Gradenigo syndrome.

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1

DAFTAR PUSTAKA

1.Duus, Peter, Topical Diagnosis In Neurology, Georg Thieme Verlag Stutt, Ed II,
Stuttgart- New York. 1989; 160-167
2.Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman Edisi 7. Jakarta. EGC. 2006
3.Mardjono, Mahar. Neurology Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2003.
4.William De Myer. Neuroanatomy, Harwal Publishing Philadelphia, p. 1988;
131-178
5. Atlas Anatomi Manusia. Bagian 1. Edisi 20. Jakarta. EGC. 1994; 78-02
6. Snell RS. Neuroanatomi klinik. Edisi ke-5. Jakarta: EGC. 2006
7. Guyton, A.C. and Hall, J.E. Textbook of Medical Physiology. 11 th ed. Philadelphia,
PA, USA. 2006
8. Bryce DD, 2004, Trigeminal Neuralgia. http:// Facial-neuralgia.org/ conditions
9.

Neuralgia

Trigeminal.

http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/8156

REFERAT NERVUS TRIGEMINUS

Page 1