QUOTATION SLIP

LP-220722067043

From PT. Anugrah Atma Adiguna

Dari

Date 22 July 2022

Tanggal

For Iwan Kesuma

Untuk

Email ikesuma2312@yahoo.com
Surel

Phone Number 08118400219

No. HP

Subject Quotation Slip Untuk Mobil

Interest Insured Merek & Tipe Kendaraan MITSUBISHI OUTLANDER SPORT GLS A/T
Objek Pertanggungan
Wilayah W2
Tahun 2013

Total Insured Coverage Untuk Kendaraan IDR 125,100,000

Total Uang Pertanggungan
Untuk Aksesoris 0

Total IDR 125,100,000

Coverages Jenis Cakupan Premi

Cakupan
Tugu Insurance Tugu Basic Comprehensive - IDR 3,707,964
(TSI Rp 125,100,000)
Kecelakaan Penumpang (UP Rp 10,000,000 * 4 IDR 40,000
orang)
Kecelakaan Diri (UP Rp 10,000,000) IDR 50,000
Huru-hara (TSI Rp 125,100,000) IDR 62,550
TJHPK (UP Rp 10,000,000) IDR 100,000
Terorisme (TSI Rp 125,100,000) IDR 62,550
Banjir termasuk angin topan (TSI Rp 125,100,000)IDR 125,100
Fasilitas Bengkel Authorized/ATPM (TSI Rp IDR 125,100
125,100,000)
Gempa Bumi, Tsunami (TSI Rp 125,100,000) IDR 125,100
Biaya Materai IDR 10,000
Biaya Admin Polis IDR 40,000
AGEN30 DISCOUNT VOUCHER -IDR 1,319,510

Premi Tahunan IDR 3,128,854

Jenis Cakupan Termasuk Nilai

Gempa Bumi, Tsunami (TSI Rp

✓ ya 125100.00
125,100,000)

Fasilitas Bengkel Authorized/ATPM

✓ ya 125100.00
(TSI Rp 125,100,000)

Banjir termasuk angin topan (TSI Rp

✓ ya 125100.00
125,100,000)

Terorisme (TSI Rp 125,100,000) ✓ ya 62550.00

TJHPK (UP Rp 10,000,000) ✓ ya 100000.00

Huru-hara (TSI Rp 125,100,000) ✓ ya 62550.00

Kecelakaan Diri (UP Rp 10,000,000) ✓ ya 50000.00

Kecelakaan Penumpang (UP Rp

✓ ya 40000.00
10,000,000 * 4 orang)

Tugu Insurance Tugu Basic

✓ ya 3707964.00
Comprehensive - (TSI Rp 125,100,000)

Subjectivity Deductible di atas merupakan deductible (risiko sendiri) standar. Beberapa asuransi mungkin
Syarat dan Ketentuan menerapkan deductible yang berbeda. Deductible yang berlaku adalah yang tertera pada polis

Kerusakan / cacat pada kendaraan sebelum penutupan asuransi tidak menjadi tanggungjawab
perusahaan asuransi.
Pengajuan via online / tanpa survey.
Layanan call center 24 jam

Mobil derek (limit maksimal 0.5% dari harga kendaraan)

Kendaraan akan terkena loading rate OJK jika usia kendaraan di atas 5 tahun
(untukcomprehensive)
Sistem reimbursement jika tidak melakukan perbaikan di bengkel rekanan (harus lapor dulu ke
Lifepal)

DISCLAIMER / PENYANGKALAN

Calon Tertanggung wajib membaca Quotation Slip ini secara keseluruhan dan wajib memberikan persetujuan secara tertulis untuk memproses
penerbitan polis. Apabila kami menerima instruksi untuk memproses penerbitan polis asuransi, maka calon Tertanggung dianggap telah
memahami dan menyetujui penawaran yang tercantum dalam Quotation Slip ini.

Quotation Slip ini tunduk kepada polis asuransi yang akan diterbitkan oleh Perusahaan Asuransi. Apabila terdapat perbedaan ketentuan dalam polis
asuransi dan ketentuan dalam Quotation Slip ini, maka ketentuan dalam Polis Asuransi yang akan berlaku.

Tertanda Tertanda

Hari Suryadi, CIIB Eko Waluyo, CIIB

Pialang Asuransi Tenaga Ahli

Insurance Proposal and Quotation Powered by

Lifepal - Teman Andalanmu / PT Anugrah Atma Adiguna

KEP-018/KMK.17/1992 APPARINDO 60-2001/APPARINDO/2019

Multika Building, Lantai 6, Jl. Mampang Prapatan Raya No. 71-73, Jakarta Selatan 12720

www.lifepal.co.id