PRUlink assurance account RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

RINGKASAN ILUSTRASI
Nama Tertanggung Utama EKA TJIPTA WIJAYA
Usia Tahun Berikutnya 55 Jenis Kelamin Pria/Perokok
A. Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki D. MANFAAT
Nasabah adalah 10 tahun* (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan
pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
Premi Tahunan Pada Awal Tahun 1 IDR 100,000,000 - PRUlink assurance account : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total & Tetap selama
masa asuransi, akan diberikan Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada.
2 IDR 100,000,000 IDR 143,000,000
(Apabila Tertanggung Utama masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, Penanggung akan
3 IDR 100,000,000 membayarkan Nilai Tunai, apabila ada.)
4 IDR 100,000,000
5 IDR 100,000,000
6 IDR 100,000,000 - Cacat Total & Tetap (Total & Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Uang Pertanggungan,
IDR 28,600,000
7 IDR 100,000,000 Permanent Disability) PRUlink (poin di atas), sebesar:
assurance account (PAA) Pembayaran Kedua (satu tahun sesudah Pembayaran Pertama),
IDR 114,400,000
sebesar: 80% dari Uang Pertanggungan (poin di atas), sebesar:
10 IDR 100,000,000 - PRUprime healthcare Kelas Perlindungan : IDR 1,000,000
(Maksimum s.d usia 75 tahun) PRUprime saver
TOTAL PREMI IDR 1,000,000,000 (Manfaat pengurang premi PRUprime healthcare/Deductible) Tidak Dipilih
Total Top-Up Tunggal IDR 800,000,000 - PRUlink term : Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia sampai dengan Tertanggung Utama
Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting. berusia 85 tahun, diberikan tambahan Uang Pertanggungan, sebesar: IDR 2,000,000,000

B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang **

Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000)

Usia ke 70 IDR 276,724 1,587,094 4,457,753
Usia ke 75 IDR *** 1,742,642 8,030,564
Usia ke 80 IDR *** 1,987,529 15,212,834

Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang
dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada
perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir)

C. Rangkuman Manfaat Meninggal

Jika Tertanggung meninggal sebelum berusia 85, Manfaat yang IDR 2,143,000,000
diterima adalah sejumlah:
Jika Tertanggung meninggal setelah melampaui usia 85, dan IDR 143,000,000
sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah:

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi
maka Anda melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif.
Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59 **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI.
Kode Agen/FSC 00275943 ***Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, dan oleh
karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut , maka Anda dapat melakukan pembayaran Premi Top-up
Tunggal.

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency]

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Tertanggung Utama (sesuai Kartu ID) EKA TJIPTA WIJAYA Jenis Kelamin Pria/Perokok ALOKASI DANA INVESTASI
Usia Tahun Berikutnya (tanggal lahir) 55 (18-Jul-1962) Kelas Pekerjaan 2 100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
Pekerjaan Pedagang

Frekuensi Pembayaran Tahunan Mata Uang IDR

Rencana Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki Nasabah* 10 tahun
Masa Pembebanan Biaya Asuransi & Administrasi (tidak lebih dari) 45 tahun Nomor SPAJ/Polis
Jumlah yang harus dibayar dalam 1 tahun (Premi Berkala & Premi Top-up Berkala) 100,000,000
MANFAAT ASURANSI Sampai dengan usia Uang Premi Pertanggungan Biaya Asuransi Premi Berkala & Premi Top-up Berkala (PRUsaver)
tertanggung Pertanggungan Tahunan Bulanan** Premi Tahunan
Dasar U1ZR PRUlink assurance account 99 143,000,000 4,766,667 160,518 Premi Berkala 100,000,000
Tambahan T1JR PRUlink term 85 2,000,000,000 69,580,000 1,510,833 Premi Top-up Berkala (PRUsaver) 0
H1X1 PRUprime healthcare 75 1,000,000 (harian) 25,635,000 1,090,833 Total Premi (Tahunan) 100,000,000
(Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang
berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar Premi, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana Investasi)

RINGKASAN MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat)
- PRUlink assurance account (PAA) Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia atau Cacat Total dan Tetap dibayarkan sebesar Uang Pertanggungan PAA dan Nilai Tunai, apabila ada.
Apabila Tertanggung Utama menderita Cacat Total dan Tetap akan dibayarkan Uang Pertanggungan PAA, maksimum sebesar Rp 2 miliar per jiwa. Apabila Manfaat Asuransi Cacat Total dan
Tetap telah dibayarkan maka akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA. Pembayaran Uang Pertanggungan Cacat Total dan Tetap akan dibagi 2 tahap sebagai berikut:
Pembayaran Pertama, 180 hari dari tanggal diagnosa Cacat Total dan Tetap sebesar 20% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Pembayaran Kedua (satu tahun setelah Pembayaran Pertama) sebesar 80% dari Uang Pertanggungan PAA yang akan mengurangi Uang Pertanggungan PAA
Apabila Tertanggung Utama hidup sampai dengan Tanggal Akhir Pertanggungan maka akan dibayarkan Nilai Tunai, apabila ada.

- PRUlink term Apabila Tertanggung Utama meninggal dunia pada saat usia Tertanggung Utama tidak melebihi 85 tahun, dibayarkan Uang Pertanggungan PRUlink term
- PRUprime healthcare Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU. Pembedahan untuk Tertanggung Utama sampai dengan Tertanggung Utama 75 tahun, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit.
Total jumlah tagihan yang dibayarkan adalah sesuai dengan jumlah tagihan kesehatan dikurangi dengan manfaat PRUprime saver, sesuai dengan ketentuan dan batasan PRUprime healthcare.

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak
mencukupi maka Anda melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal agar polis tetap aktif.
Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59 **Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada
Kode Agen/FSC 00275943 saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok
saat masuk.

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] 83oOvp9r Hal 1/ 13

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

MANFAAT PRUprime healthcare 1

Manfaat Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah Dalam ribuan Rupiah
No Penjelasan
Wilayah Pertanggungan Indonesia dan Malaysia
1 Biaya Kamar dan Akomodasinya Per hari, maksimal 150 hari/tahun 1,000
Biaya Unit Perawatan Intensif/Intensive Care Unit (ICU) (Termasuk
2 NICU/PICU/HDU/Intermediary ward/Ruang Isolasi atau unit perawatan Per hari, maksimal 150 hari/tahun
intensif lainnya yang diakui)
3 Biaya Kunjungan Dokter Umum Maksimal 1 kali kunjungan per hari
4 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis Maksimal 1 kali kunjungan per hari per tipe spesialis
5 Biaya Tindakan Bedah (Ahli Bedah, Kamar Operasi, Ahli Anastesi)
6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Sesuai Tagihan*
Maksimal 120 hari per tahun dan tidak melebihi 180 hari selama berlakunya
7 Biaya Perawatan Oleh Juru Rawat Setelah Rawat Inap
masa pertanggungan PRUprime healthcare
8 Biaya Ambulans Lokal
9 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap Setiap Rawat Inap, Maksimal 30 hari sebelum rawat inap
10 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap Setiap Rawat Inap, Maksimal 90 hari setelah rawat inap
Per hari; 30 hari sebelum rawat inap, selama rawat inap dan 90 hari setelah
11 Biaya Fisioterapi 600
rawat inap; Maksimal 90 hari per tahun Polis.
Biaya Pendamping (Untuk Tertanggung Berusia Kurang Dari 15 tahun Per hari; Maksimal 150 hari per tahun. Untuk 1 (satu) orang pendamping yang
12 300
atau Lebih Dari 55 tahun) tinggal satu kamar dengan Tertanggung.
Biaya Bedah Rekonstruksi Payudara (setelah Tindakan Mastektomi Biaya bedah rekonstruksi payudara harus dilakukan oleh Dokter Medis dalam
13 Sesuai Tagihan*
akibat Kanker atau Kecelakaan) waktu 6 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan payudara (Mastektomi)
Penggantian Biaya Untuk Donor Pihak Ketiga (Transplantasi Sumsum
14 Maksimal per tahun 150,000
Tulang Belakang, Hati dan Ginjal)
Biaya Rawat Inap Darurat Karena Kecelakaan atau Keadaan Darurat Maksimal per tahun; Maksimal 30 hari per tahun; Rawat Inap diberikan dalam jangka waktu
15
48 jam dari saat mengalami Kecelakaan atau Keadaan Darurat Lainnya.
30,000
Lainnya (Di Luar Wilayah Pertanggungan)
Manfaat Rawat Jalan
1 Biaya Rawat Jalan Darurat Hanya Untuk Kecelakaan Maksimal per tahun (Termasuk Biaya Rawat Gigi) Sesuai Tagihan
2 Biaya Perawatan Kanker Maksimal per tahun 300,000
3 Biaya Perawatan Cuci Darah (Dialisis) Maksimal per tahun 150,000
Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan atau Keadaan Darurat Maksimal per tahun; Rawat Jalan diberikan dalam jangka waktu 48 jam dari
4 10,000
Lainnya (Di Luar Wilayah Pertanggungan) saat mengalami Kecelakaan atau Keadaan Darurat Lainnya.
Manfaat Lainnya
Santunan yang dibayarkan sekaligus untuk meninggal akibat sakit atau
1 Manfaat Santunan Pemakaman 15,000
kecelakaan; sesuai dengan Ketentuan Polis Asuransi Dasar
Santunan yang dibayarkan sekaligus per jiwa untuk HIV/AIDS akibat transfusi
2 Manfaat Santunan HIV/AIDS 15,000
darah atau pekerjaan
PRUprime saver 2 Per rawat inap Tidak Dipilih
Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal 1,500,000
PRUprime limit booster ** 1,500,000
Batas Manfaat Asuransi Tahunan meningkat sebesar 10% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal setiap akhir Tahun Polis, Jika:
- Tidak ada klaim pada selama 1 tahun Polis
No Claim Bonus (NCB)
- Total akumulasi klaim selama Polis berjalan <= 10% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal
Maksimal total akumulasi NCB adalah 50% dari Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal untuk seumur hidup Tertanggung.
* Apabila Tertanggung selama menjalani Rawat Inap menempati kamar dengan Biaya Kamar dan Akomodasi yang melebihi Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare, maka klaim yang memenuhi syarat akan
dibayarkan berdasarkan perhitungan pro rata atas Biaya Kamar dan Akomodasi.
** Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap dan menempati kamar dengan Biaya Kamar dan Akomodasi yang lebih rendah dari Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare, maka Penanggung akan memberikan
tambahan PRUprime limit booster sebesar selisih positif berupa Biaya Kamar dan Akomodasi sebagaimana ditetapkan dalam Tabel Manfaat PRUprime healthcare setelah dikurangi Biaya Kamar dan Akomodasi yang sebenarnya.
1 Ketentuan-ketentuan lengkap terkait dengan PRUprime healthcare dapat dibaca lebih lanjut mengacu pada polis.
2 PRUprime saver untuk pembayaran perawatan Rawat Inap (tidak termasuk manfaat Rawat Jalan serta perawatan sebelum dan setelah Rawat Inap, sesuai dengan ketentuan Polis).
- Tertanggung PRUprime healthcare tidak boleh memiliki Asuransi Kesehatan sejenis lainnya di Prudential.
X
Faktor Prorata PRUprime healthcare =
Y
Keterangan:
X = Total Biaya Kamar dan Akomodasi sesuai plan yang dipilih oleh Pemegang Polis
Y = Penjumlahan dari Biaya Kamar dan Akomodasi setiap hari selama Rawat Inap dengan perhitungan biaya setiap harinya tersebut dilihat dari mana yang lebih besar antara Biaya Kamar dan Akomodasi yang sebenarnya atau Biaya Kamar dan Akomodasi sesuai
Plan yang dipilih oleh Pemegang Polis.

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 2/ 13

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Pengecualian
Asuransi Tambahan PRUprime healthcare tidak berlaku untuk setiap hal-hal yang sebagaimana tercantum di bawah ini : 23. Pengobatan Tertanggung yang berhubungan dengan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis, atau suatu
pengobatan yang dilakukan di rumah sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang
1. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya;
psikiater/psikolog;
2. Rawat Inap atau Tindakan Bedah apa pun untuk Penyakit yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal Mulai 24. Pertanggungan ini mengecualikan setiap tindakan, perawatan dan/atau pengobatan yang dilakukan di fasilitas perawatan sebagai
Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare atau tanggal Pemulihan Polis dan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare yang berikut:
turut dipulihkan, atau tanggal disetujuinya peningkatan manfaat asuransi atas Asuransi Tambahan PRUprime healthcare oleh Penanggung a. Klinik pribadi atau perorangan yang setiap tindakan dan/atau perawatannya dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter;
(jika ada) sebagaimana tercantum dalam Endosemen, tergantung tanggal mana yang paling akhir, baik Tertanggung telah mengetahui b. Rumah bersalin yang setiap tindakan dan/atau perawatannya dilaksanakan oleh profesi lain selain dokter;
atau tidak mengetahui, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, baik secara langsung maupun tidak langsung, yaitu: Semua c. Rumah peristirahatan termasuk sanatorium atau rumah sakit jiwa;
jenis hernia; Semua jenis tumor jinak/benjolan/kista; Tuberkulosis; Wasir; Penyakit pada tonsil atau adenoid; Kondisi abnormal rongga d. Rumah untuk rehabilitasi setelah mengalami sakit;
hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa e. Rumah jompo;
salpingo - ooforektomi); Penyakit tekanan darah tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada f. Fasilitas perawatan dan/atau pengobatan ketergantungan, penyalahgunaan, kecanduan alkohol, atau kecanduan obat terlarang;
sistem saluran empedu; Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas g. Balai pengobatan; dan/atau
jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi; Diskus Intervertebrata yang menonjol; dan/atau Penyakit Kencing Manis; h. Klinik pengobatan alternatif, naturopati, homeopati, chiropractor, akupunktur, atau pengobatan tradisional lain.
25. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun,
gas atau bahan sejenis lainnya, atau obat selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter;
3. Semua perawatan yang diperoleh di luar wilayah pertanggungan kecuali yang berhubungan dengan Kecelakaan atau Keadaan Gawat
Darurat Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Polis; 26. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing,
tindak kekerasan, perang baik yang diumumkan atau tidak diumumkan, perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung
4. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan;
dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan tentara atau militer, perampasan kekuasaan, atau tugas aktif
5. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Yang Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera, dalam angkatan bersenjata atau kepolisian;
atau Ketidakmampuan dengan standar yang serupa dengan tempat dimana biaya tersebut terjadi ketika adanya penyediaan jasa medis 27. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi, dan kontaminasinya;
atau perawatan yang serupa dan sebanding, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Diperlukan Secara Medis;
28. Cedera atau Penyakit akibat penyimpangan seksual, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun
6. Rawat jalan atas Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan yang tidak berhubungan dengan Cedera, Penyakit, atau Ketidakmampuan
tidak langsung;
yang memerlukan Rawat Inap, kecuali rawat jalan yang disebabkan karena Kecelakaan atau Keadaan Gawat Darurat Lainnya
sebagaimana dimaksud dalam Polis, atau rawat jalan yang merupakan bagian dari suatu Tindakan Bedah Rawat Jalan atau Perawatan 29. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau adu
Kanker atau Perawatan Cuci Darah; kecepatan (selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, gunung, mendaki membutuhkan penggunaan tali atau panduan,
menyelam ke kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan bawah air yang melibatkan penggunaan peralatan bawah air pernapasan, sky
7. Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap dan Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap karena Tindakan Bedah Rawat Jalan;
diving, cliff diving, bungee jumping, BASE jumping (Building Antena Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung;
8. Penyakit, Cedera, Ketidakmampuan atau setiap keadaan yang disebabkan oleh tindakan percobaan bunuh diri atau pencederaan diri, 30. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya, kecuali sebagai penumpang yang terdaftar dalam
baik dilakukan dalam keadaan sadar ataupun tidak sadar termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung manifes dengan membayar tarif pada maskapai penerbangan sipil komersial, atau perusahaan sewa yang mempunyai ijin dan
maupun tidak langsung; beroperasi dalam penerbangan rutin;
9. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, seperti operasi bariatrik, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, 31. Cedera yang disebabkan oleh tindak pidana kejahatan/pelanggaran atau percobaan tindak pidana kejahatan yang dilakukan oleh
anoreksia nervosa termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung; Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan putusan pengadilan;
10. Pemeriksaan mata dan Tindakan Bedah yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata, pembelian atau penyewaan kacamata atau 32. Cedera yang disebabkan oleh pelanggaran peraturan perundang-undangan oleh Tertanggung, kecuali dibuktikan sebaliknya dengan
lensa atau alat bantu pendengaran; putusan pengadilan;
11. Perawatan dan/atau pembedahan perubahan jenis kelamin termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung 33. Cedera yang disebabkan oleh perlawanan oleh Tertanggung dalam hal terjadi penangkapan atau penahanan Tertanggung atau orang
maupun tidak langsung; lain oleh pihak yang berwenang;
12. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan, atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi 34. Konsultasi ahli gizi dan podiatrik, terapi wicara dan terapi pekerjaan yang bukan merupakan bagian dari program rehabilitasi karena
secara langsung, dan pengobatan yang berhubungan dengan gigi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara trauma, kecuali merupakan tindak lanjut dari ketidakmampuan Rawat Inap;
langsung maupun tidak langsung, kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan yang menimbulkan Keadaan Darurat Lainnya; 35. Perawatan dan/atau pengobatan tradisional dan/atau alternatif, termasuk dan tidak terbatas pada sinshe, pengobatan herbal, ahli patah
13. Pemasangan gigi palsu, makhkota gigi dan implan gigi karena sebab apapun; tulang, paranormal, chiropractor, naturopati, holistik, akupuntur, akupresur, refleksologi, pijat, terapi oksigen hiperbarik, terapi aroma dan
14. Kanker yang tanda-tanda dan gejalanya diketahui oleh Tertanggung atau yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam kurun sejenisnya;
36. Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, termasuk perawatan dan/atau pengobatan dengan metode/teknologi/prosedur medis
waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime healthcare, atau tanggal
yang tidak lazim yang belum terbukti efektif berdasarkan praktik tindakan medis yang telah mapan, dan/atau belum mendapatkan
Pemulihan Polis terakhir dan termasuk Asuransi Tambahan PRUprime healthcare yang turut dipulihkan tergantung tanggal mana yang persetujuan dari badan yang diakui di dalam negara tempat Tertanggung menjalani tindakan perawatan dan/atau pengobatan;
paling akhir terjadinya;
37. Perawatan dan/atau pengobatan yang tidak ditujukan untuk penyembuhan, konservasi atas kondisi Tertanggung ataupun pemulihan
15. Biaya pengobatan atau tes yang dilakukan pada Tertanggung yang berkaitan dengan Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), terhadap kondisi kesehatan sebelumnya;
Infeksi karena Human Immunodeficiency Virus (HIV) atau Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) atau penyakit lainnya yang
38. Perawatan dan/atau pengobatan yang tidak membutuhkan biaya atau telah mendapatkan penggantian atas semua biaya perawatan atas
disebabkan dari komplikasi keduanya, kecuali termasuk Manfaat Santunan HIV/AIDS sebagaimana dimaksud dalam Polis. Kondisi-
Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan dari perusahaan/lembaga mana pun, dan ketidakmampuan yang muncul karena kegiatan di
kondisi di bawah ini harus terjadi dalam 12 (dua belas) bulan sejak Tanggal Mulai Pertanggungan Asuransi Tambahan PRUprime luar pekerjaan yang telah ditanggung oleh pemberi kerja.
healthcare, atau tanggal Pemulihan Polis terakhir dan termasuk Asuransi Tambahan PRUprime healthcare yang turut dipulihkan tergantung
tanggal mana yang paling akhir terjadinya:
a. Kondisi disebabkan oleh transfusi darah pada Tertanggung di Rumah Sakit atau Klinik; atau
b. Kondisi disebabkan karena Kecelakaan dalam bekerja dengan serokonversi menjadi antibodi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
positif terjadi dalam waktu 6 (enam) bulan dari Kecelakaan. Kecelakaan yang dapat menimbulkan potensi klaim harus dilaporkan kepada
Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari kecelakaan dan didukung oleh tes.
16. Perawatan kehamilan atau upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi,
sterilisasi (vasektomi/MOP dan tubektomi/MOW), dan kontrasepsi, metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi,
termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung;
17. Sunat termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya baik secara langsung maupun tidak langsung selain sunat yang dilaksanakan
sehubungan dengan indikasi medis;
18. Perawatan dan/atau pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat lahir, kelainan
perkembangan atau penyakit keturunan baik yang diketahui ataupun tidak diketahui Tertanggung sebelum pengajuan klaim;
19. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata keinginan Tertanggung tanpa ada Cedera atau Penyakit, pembedahan untuk tujuan
kosmetik, atau pembedahan plastik, kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya
baik secara langsung maupun tidak langsung;
20. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis
atau alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif atau pencegahan Penyakit, termasuk imunisasi dan
vaksinasi, food supplement, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya
dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis;
21. Rawat Inap di Rumah Sakit atau Klinik yang bertujuan hanya untuk tindakan dan/atau pemeriksaan diagnostik;
22. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, seperti perawatan di spa atau sauna atau salon atau klinik estetika, termasuk
perawatan untuk kondisi medis yang disebabkan oleh komplikasi penggunaan obat-obatan dan/atau tindakan yang bertujuan untuk
kosmetik;

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 3/ 13

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

PROYEKSI PREMI PRUprime healthcare

Premi dan Biaya asuransi PRUprime healthcare dapat berubah seiring waktu untuk menutupi biaya manfaat kesehatan yang disebabkan dengan meningkatnya Biaya Medis dan Biaya Pengalaman Klaim. Illustrasi di bawah menjelaskan beberapa
proyeksi perubahan premi. Terdapat empat asumsi dimana biaya medis mengalami kenaikan sebesar 0%,5%,10%,15%. Proyeksi di bawah hanya untuk kebutuhan ilustrasi dan bukan merupakan tolok ukur perubahan Biaya Medis dan Biaya Klaim
yang mempengaruhi Premi.

Proyeksi Premi
Usia Tahun (000)
Tertanggung Polis
Tanpa Kenaikan Rendah Sedang Tinggi
0% 5% 10% 15%
56 2 25,635 28,263 31,018 33,902
57 3 25,635 29,676 34,120 38,988
58 4 25,635 31,160 37,532 44,836
59 5 25,635 32,717 41,285 51,561
60 6 25,635 34,353 45,414 59,295

1. Apabila terdapat perubahan Premi dan Biaya Asuransi PRUprime healthcare, Pemegang polis akan diberikan pemberitahuan tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum perubahan tersebut mulai berlaku. Apabila Pemegang Polis tidak
menaikkan premi sebagaimana yang diminta oleh Penanggung, maka ketentuan berikut ini tidak akan berlaku;
Polis PRUprime healthcare akan tetap berlaku dalam 10 (sepuluh) tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis Asuransi Dasar walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi tidak cukup untuk
melunasi Biaya Asuransi, selama:
a. Premi Berkala dan Premi Top-up Berkala (jika diadakan) selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran;
b. Fasilitas Cuti Premi atau Premium Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;
c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal).
2. Jika Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi tidak cukup untuk melunasi Biaya Asuransi, maka Asuransi Tambahan PRUprime healthcare akan berakhir karena lewat waktu atau lapsed tanpa
mengubah besaran premi.
3. Berakhirnya Asuransi Tambahan PRUprime healthcare sebagaimana dimaksud pada no 2 di atas, berlaku setelah Ulang Tahun Polis Asuransi Dasar ke-10 (sepuluh).

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 4/ 13

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
Sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
RINGKASAN TRANSAKSI
RINGKASAN TRANSAKSI
ILUSTRASI MANFAAT SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT
SESUAI MASA PEMBAYARAN
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
Usia Usia DENGAN MANFAAT PRUprime saver
Awal TANPA MANFAAT PRUprime saver Nilai Tunai (000) Awal Nilai Tunai (000)
(Tahun) (Tahun) 9,000,000 ****
Tahun merupakan nilai pada akhir tahun polis. Tahun merupakan nilai pada akhir tahun polis.
# Premi Dasar PRUsaver dan Penarikan # Premi Dasar PRUsaver dan Penarikan
pada awal Premi Top-up Rendah Sedang Tinggi pada awal Premi Top-up Rendah Sedang Tinggi
tahun Tunggal tahun Tunggal
(000) (000) (000) (000) (000) (000)
1 55 100,000 800,000 798,000 836,000 874,000 1 55 90,814 809,186 807,163 845,599 884,036
2 56 100,000 837,900 919,600 1,005,100 2 56 90,814 9,186 856,684 939,759 1,026,677
3 57 100,000 100,000 797,344 929,945 1,075,086 3 57 90,814 9,186 100,000 829,877 965,539 1,113,928
4 58 100,000 100,000 782,777 970,675 1,186,254 4 58 90,814 9,186 100,000 823,695 1,016,908 1,238,324
5 59 100,000 100,000 763,835 1,011,657 1,310,103 5 59 90,814 9,186 100,000 813,988 1,070,046 1,377,859
6 60 100,000 100,000 755,822 1,069,180 1,465,537 6 60 90,814 9,186 100,000 814,659 1,139,878 1,550,221
7 61 100,000 100,000 743,196 1,128,042 1,639,673 7 61 90,814 9,186 100,000 811,583 1,212,733 1,744,297
8 62 100,000 100,000 725,274 1,187,904 1,834,820 8 62 90,814 9,186 100,000 804,123 1,288,441 1,962,850
9 63 100,000 100,000 701,431 1,248,487 2,053,736 9 63 90,814 9,186 100,000 791,699 1,366,911 2,209,159
10 64 100,000 100,000 670,797 1,309,263 2,299,356 10 64 90,814 9,186 100,000 773,568 1,447,899 2,486,844
11 65 627,843 1,360,053 2,560,481 11 65 744,741 1,521,969 2,785,936
12 66 576,674 1,409,566 2,854,129 12 66 708,922 1,597,631 3,123,812
13 67 516,483 1,457,258 3,184,745 13 67 665,365 1,674,629 3,505,857
14 68 447,021 1,503,161 3,558,096 14 68 613,888 1,753,312 3,938,920
15 69 367,759 1,547,025 3,980,520 15 69 553,890 1,833,631 4,430,428
16 70 276,724 1,587,094 4,457,753 16 70 483,462 1,914,200 4,987,525
17 71 173,302 1,622,961 4,997,990 17 71 402,062 1,995,020 5,620,026
18 72 59,289 1,656,738 5,613,328 18 72 311,564 2,078,653 6,341,895
19 73 *** 1,688,199 6,315,014 19 73 211,502 2,165,372 7,166,526
20 74 *** 1,716,928 7,115,807 20 74 101,287 2,255,367 8,109,211
21 75 *** 1,742,642 8,030,564 21 75 *** 2,348,959 9,187,650
22 76 *** 1,800,397 9,113,344 22 76 *** 2,467,345 10,443,993
23 77 *** 1,854,066 10,348,231 23 77 *** 2,587,709 11,878,477
24 78 *** 1,904,243 11,759,088 24 78 *** 2,711,250 13,518,871
25 79 *** 1,949,949 13,371,655 25 79 *** 2,837,656 15,395,405
26 80 *** 1,987,529 15,212,834 26 80 *** 2,964,008 17,540,147
27 81 *** 2,013,745 17,314,379 27 81 *** 3,087,872 19,990,789
28 82 *** 2,026,204 19,714,033 28 82 *** 3,207,743 22,791,904
29 83 *** 2,022,935 22,455,890 29 83 *** 3,322,628 25,995,442
30 84 *** 2,002,774 25,591,707 30 84 *** 3,432,436 29,662,192
35 89 *** 2,752,958 50,899,698 35 89 *** 5,055,444 59,086,896
40 94 *** 4,253,760 102,169,755 40 94 *** 7,961,936 118,637,137
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5% 10 % 15 % dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.

Biaya Pengelolaan Dana Investasi : 2.0% atau jumlah lain sampai dengan 2% sebagaimana diatur dalam polis asuransi **** Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa Premi yang tidak
Anda (jika pengajuan Anda disetujui). digunakan untuk membayar Premi asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa Premi yang tidak digunakan
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun. sesuai dengan pilihan Nasabah

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 5/ 13

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun)
RINGKASAN TRANSAKSI
RINGKASAN TRANSAKSI
ILUSTRASI MANFAAT SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT
SESUAI MASA PEMBAYARAN
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun)
Usia Usia DENGAN MANFAAT PRUprime saver
Awal TANPA MANFAAT PRUprime saver Nilai Tunai (000) Awal Nilai Tunai (000)
(Tahun) (Tahun) 9,000,000 ****
Tahun merupakan nilai pada akhir tahun polis. Tahun merupakan nilai pada akhir tahun polis.
# Premi Dasar PRUsaver dan Penarikan # Premi Dasar PRUsaver dan Penarikan
pada awal Premi Top-up Rendah Sedang Tinggi pada awal Premi Top-up Rendah Sedang Tinggi
tahun Tunggal tahun Tunggal
(000) (000) (000) (000) (000) (000)
1 55 100,000 800,000 798,000 836,000 874,000 1 55 90,814 809,186 807,163 845,599 884,036
2 56 100,000 837,900 919,600 1,005,100 2 56 90,814 9,186 856,684 939,759 1,026,677
3 57 100,000 100,000 797,344 929,945 1,075,086 3 57 90,814 9,186 100,000 829,877 965,539 1,113,928
4 58 100,000 100,000 782,777 970,675 1,186,254 4 58 90,814 9,186 100,000 823,695 1,016,908 1,238,324
5 59 100,000 100,000 763,835 1,011,657 1,310,103 5 59 90,814 9,186 100,000 813,988 1,070,046 1,377,859
6 60 100,000 100,000 755,822 1,069,180 1,465,537 6 60 90,814 9,186 100,000 814,659 1,139,878 1,550,221
7 61 100,000 100,000 743,196 1,128,042 1,639,673 7 61 90,814 9,186 100,000 811,583 1,212,733 1,744,297
8 62 100,000 100,000 725,274 1,187,904 1,834,820 8 62 90,814 9,186 100,000 804,123 1,288,441 1,962,850
9 63 100,000 100,000 701,431 1,248,487 2,053,736 9 63 90,814 9,186 100,000 791,699 1,366,911 2,209,159
10 64 100,000 100,000 670,797 1,309,263 2,299,356 10 64 90,814 9,186 100,000 773,568 1,447,899 2,486,844
11 65 627,843 1,360,053 2,560,481 11 65 744,741 1,521,969 2,785,936
12 66 576,674 1,409,566 2,854,129 12 66 708,922 1,597,631 3,123,812
13 67 516,483 1,457,258 3,184,745 13 67 665,365 1,674,629 3,505,857
14 68 447,021 1,503,161 3,558,096 14 68 613,888 1,753,312 3,938,920
15 69 367,759 1,547,025 3,980,520 15 69 553,890 1,833,631 4,430,428
16 70 276,724 1,587,094 4,457,753 16 70 483,462 1,914,200 4,987,525
17 71 173,302 1,622,961 4,997,990 17 71 402,062 1,995,020 5,620,026
18 72 59,289 1,656,738 5,613,328 18 72 311,564 2,078,653 6,341,895
19 73 *** 1,688,199 6,315,014 19 73 211,502 2,165,372 7,166,526
20 74 *** 1,716,928 7,115,807 20 74 101,287 2,255,367 8,109,211
21 75 *** 1,742,642 8,030,564 21 75 *** 2,348,959 9,187,650
22 76 *** 1,800,397 9,113,344 22 76 *** 2,467,345 10,443,993
23 77 *** 1,854,066 10,348,231 23 77 *** 2,587,709 11,878,477
24 78 *** 1,904,243 11,759,088 24 78 *** 2,711,250 13,518,871
25 79 *** 1,949,949 13,371,655 25 79 *** 2,837,656 15,395,405
26 80 *** 1,987,529 15,212,834 26 80 *** 2,964,008 17,540,147
27 81 *** 2,013,745 17,314,379 27 81 *** 3,087,872 19,990,789
28 82 *** 2,026,204 19,714,033 28 82 *** 3,207,743 22,791,904
29 83 *** 2,022,935 22,455,890 29 83 *** 3,322,628 25,995,442
30 84 *** 2,002,774 25,591,707 30 84 *** 3,432,436 29,662,192
35 89 *** 2,752,958 50,899,698 35 89 *** 5,055,444 59,086,896
40 94 *** 4,253,760 102,169,755 40 94 *** 7,961,936 118,637,137
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: # Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun.
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5% 10 % 15 % untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.
*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.
**** Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa Premi yang tidak
digunakan untuk membayar Premi asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa Premi yang tidak digunakan
sesuai dengan pilihan Nasabah

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 6/ 13

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Jika Premi dibayar sampai usia 94 tahun
RINGKASAN TRANSAKSI
RINGKASAN TRANSAKSI
ILUSTRASI MANFAAT JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT
JIKA PREMI DIBAYAR
SAMPAI USIA 94 TAHUN
SAMPAI USIA 94 TAHUN
Usia Usia DENGAN MANFAAT PRUprime saver
Awal TANPA MANFFAT PRUprime saver Nilai Tunai (000) Awal Nilai Tunai (000)
(Tahun) (Tahun) 9,000,000 ****
Tahun merupakan nilai pada akhir tahun polis. Tahun merupakan nilai pada akhir tahun polis.
# Premi Dasar PRUsaver dan Penarikan # Premi Dasar PRUsaver dan Penarikan
pada awal Premi Top-up Rendah Sedang Tinggi pada awal Premi Top-up Rendah Sedang Tinggi
tahun Tunggal tahun Tunggal
(000) (000) (000) (000) (000) (000)
1 55 100,000 800,000 798,000 836,000 874,000 1 55 90,814 809,186 807,163 845,599 884,036
2 56 100,000 837,900 919,600 1,005,100 2 56 90,814 9,186 856,684 939,759 1,026,677
3 57 100,000 100,000 797,344 929,945 1,075,086 3 57 90,814 9,186 100,000 829,877 965,539 1,113,928
4 58 100,000 100,000 782,777 970,675 1,186,254 4 58 90,814 9,186 100,000 823,695 1,016,908 1,238,324
5 59 100,000 100,000 763,835 1,011,657 1,310,103 5 59 90,814 9,186 100,000 813,988 1,070,046 1,377,859
6 60 100,000 100,000 755,822 1,069,180 1,465,537 6 60 90,814 9,186 100,000 814,659 1,139,878 1,550,221
7 61 100,000 100,000 743,196 1,128,042 1,639,673 7 61 90,814 9,186 100,000 811,583 1,212,733 1,744,297
8 62 100,000 100,000 725,274 1,187,904 1,834,820 8 62 90,814 9,186 100,000 804,123 1,288,441 1,962,850
9 63 100,000 100,000 701,431 1,248,487 2,053,736 9 63 90,814 9,186 100,000 791,699 1,366,911 2,209,159
10 64 100,000 100,000 670,797 1,309,263 2,299,356 10 64 90,814 9,186 100,000 773,568 1,447,899 2,486,844
11 65 100,000 732,843 1,470,053 2,675,481 11 65 90,814 9,186 849,258 1,631,464 2,900,408
12 66 100,000 791,924 1,640,566 3,101,379 12 66 90,814 9,186 923,183 1,827,570 3,369,927
13 67 100,000 847,495 1,821,358 3,584,082 13 67 90,814 9,186 994,857 2,037,057 3,903,361
14 68 100,000 899,584 2,013,671 4,132,334 14 68 90,814 9,186 1,064,373 2,261,477 4,510,521
15 69 100,000 947,950 2,218,586 4,755,893 15 69 90,814 9,186 1,131,416 2,502,108 5,202,240
16 70 100,000 990,925 2,435,811 5,464,433 16 70 90,814 9,186 1,194,383 2,759,019 5,989,581
17 71 100,000 1,028,213 2,666,550 6,270,672 17 71 90,814 9,186 1,253,047 3,033,815 6,886,863
18 72 100,000 1,061,946 2,914,685 7,191,912 18 72 90,814 9,186 1,309,615 3,330,823 7,913,229
19 73 100,000 1,091,931 3,181,942 8,245,386 19 73 90,814 9,186 1,363,974 3,652,254 9,088,032
20 74 100,000 1,117,804 3,470,045 9,450,735 20 74 90,814 9,186 1,415,900 4,000,431 10,433,414
21 75 100,000 1,139,352 3,781,071 10,830,731 21 75 90,814 9,186 1,465,265 4,378,025 11,974,956
22 76 100,000 1,190,106 4,152,669 12,448,536 22 76 90,814 9,186 1,531,833 4,808,813 13,763,866
23 77 100,000 1,233,985 4,551,565 14,298,701 23 77 90,814 9,186 1,592,316 5,272,818 15,810,803
24 78 100,000 1,271,600 4,981,491 16,417,129 24 78 90,814 9,186 1,647,366 5,774,364 18,155,518
25 79 100,000 1,302,040 5,444,922 18,843,402 25 79 90,814 9,186 1,696,111 6,316,577 20,842,021
26 80 100,000 1,321,883 5,942,000 21,620,343 26 80 90,814 9,186 1,735,176 6,900,315 23,918,226
27 81 100,000 1,328,283 6,473,662 24,798,015 27 81 90,814 9,186 1,761,758 7,527,305 27,440,052
28 82 100,000 1,319,368 7,042,113 28,435,214 28 82 90,814 9,186 1,774,034 8,200,614 31,473,029
29 83 100,000 1,293,806 7,650,435 32,600,248 29 83 90,814 9,186 1,770,723 8,924,281 36,093,207
30 84 100,000 1,251,153 8,303,024 37,372,719 30 84 90,814 9,186 1,751,434 9,703,749 41,389,094
35 89 100,000 1,790,558 13,571,135 75,370,895 35 89 90,814 9,186 2,426,393 15,823,932 83,445,697
40 94 100,000 2,710,019 22,348,103 152,165,447 40 94 90,814 9,186 3,518,858 25,973,171 168,403,198
Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: # Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun.
Dana Investasi Rendah** Sedang** Tinggi** ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund 5% 10 % 15 % untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.5 pada "Hal-hal
penting" di halaman terakhir.
*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan
Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda
dapat melakukan pembayaran Premi Top-up Tunggal.
**** Nilai Tunai yang diilustrasikan di tabel ini mengasumsikan Nasabah akan mengalokasikan sisa Premi yang tidak
digunakan untuk membayar Premi asuransi di PRUsaver. Nasabah mengalokasikan sisa Premi yang tidak digunakan
sesuai dengan pilihan Nasabah

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 7/ 13

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL

RINGKASAN TRANSAKSI RINGKASAN TRANSAKSI
SESUAI MASA PEMBAYARAN ILUSTRASI MANFAAT* JIKA PREMI DIBAYAR ILUSTRASI MANFAAT*
Usia PREMI YANG DIKEHENDAKI (10 tahun) Usia SAMPAI USIA 94 TAHUN
Awal Awal
(Tahun) Premi Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal (000) (Tahun) Premi Top Up Penarikan Total Manfaat Meninggal (000)
Tahun Tahun
# pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, sesuai Masa # pada awal Premi merupakan nilai pada akhir tahun polis, jika Premi dibayar
tahun Tunggal Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) tahun Tunggal sampai usia 94 tahun
(000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi (000) (000) (000) Rendah Sedang Tinggi
1 55 100,000 800,000 2,941,000 2,979,000 3,017,000 1 55 100,000 800,000 2,941,000 2,979,000 3,017,000
2 56 100,000 2,980,900 3,062,600 3,148,100 2 56 100,000 2,980,900 3,062,600 3,148,100
3 57 100,000 100,000 2,940,344 3,072,945 3,218,086 3 57 100,000 100,000 2,940,344 3,072,945 3,218,086
4 58 100,000 100,000 2,925,777 3,113,675 3,329,254 4 58 100,000 100,000 2,925,777 3,113,675 3,329,254
5 59 100,000 100,000 2,906,835 3,154,657 3,453,103 5 59 100,000 100,000 2,906,835 3,154,657 3,453,103
6 60 100,000 100,000 2,898,822 3,212,180 3,608,537 6 60 100,000 100,000 2,898,822 3,212,180 3,608,537
7 61 100,000 100,000 2,886,196 3,271,042 3,782,673 7 61 100,000 100,000 2,886,196 3,271,042 3,782,673
8 62 100,000 100,000 2,868,274 3,330,904 3,977,820 8 62 100,000 100,000 2,868,274 3,330,904 3,977,820
9 63 100,000 100,000 2,844,431 3,391,487 4,196,736 9 63 100,000 100,000 2,844,431 3,391,487 4,196,736
10 64 100,000 100,000 2,813,797 3,452,263 4,442,356 10 64 100,000 100,000 2,813,797 3,452,263 4,442,356
11 65 2,770,843 3,503,053 4,703,481 11 65 100,000 2,875,843 3,613,053 4,818,481
12 66 2,719,674 3,552,566 4,997,129 12 66 100,000 2,934,924 3,783,566 5,244,379
13 67 2,659,483 3,600,258 5,327,745 13 67 100,000 2,990,495 3,964,358 5,727,082
14 68 2,590,021 3,646,161 5,701,096 14 68 100,000 3,042,584 4,156,671 6,275,334
15 69 2,510,759 3,690,025 6,123,520 15 69 100,000 3,090,950 4,361,586 6,898,893
16 70 2,419,724 3,730,094 6,600,753 16 70 100,000 3,133,925 4,578,811 7,607,433
17 71 2,316,302 3,765,961 7,140,990 17 71 100,000 3,171,213 4,809,550 8,413,672
18 72 2,202,289 3,799,738 7,756,328 18 72 100,000 3,204,946 5,057,685 9,334,912
19 73 *** 3,831,199 8,458,014 19 73 100,000 3,234,931 5,324,942 10,388,386
20 74 *** 3,859,928 9,258,807 20 74 100,000 3,260,804 5,613,045 11,593,735
21 75 *** 3,885,642 10,173,564 21 75 100,000 3,282,352 5,924,071 12,973,731
22 76 *** 3,943,397 11,256,344 22 76 100,000 3,333,106 6,295,669 14,591,536
23 77 *** 3,997,066 12,491,231 23 77 100,000 3,376,985 6,694,565 16,441,701
24 78 *** 4,047,243 13,902,088 24 78 100,000 3,414,600 7,124,491 18,560,129
25 79 *** 4,092,949 15,514,655 25 79 100,000 3,445,040 7,587,922 20,986,402
26 80 *** 4,130,529 17,355,834 26 80 100,000 3,464,883 8,085,000 23,763,343
27 81 *** 4,156,745 19,457,379 27 81 100,000 3,471,283 8,616,662 26,941,015
28 82 *** 4,169,204 21,857,033 28 82 100,000 3,462,368 9,185,113 30,578,214
29 83 *** 4,165,935 24,598,890 29 83 100,000 3,436,806 9,793,435 34,743,248
30 84 *** 4,145,774 27,734,707 30 84 100,000 3,394,153 10,446,024 39,515,719
35 89 *** 2,895,958 51,042,698 35 89 100,000 1,933,558 13,714,135 75,513,895
40 94 *** 4,396,760 102,312,755 40 94 100,000 2,853,019 22,491,103 152,308,447
# Masa Asuransi sampai dengan Tertanggung Utama mencapai usia 99 tahun. Apabila Tertanggung Utama meninggal sebelum mencapai usia 5 tahun ulang tahun berikutnya, maka besarnya Uang
* Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term dan PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada). Pertanggungan dasar diberikan sesuai tabel berikut dan seluruh Nilai Tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada
tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus/sekurang-kurangnya 5 kali
Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover 34 atau Premi Berkala PAA Tahunan, mana yang lebih besar:
PRUcrisis cover benefit plus 61 (jika ada). Usia ulang tahun berikut 1 2 3 4 >=5
% dari Uang Pertanggungan 20% 40% 60% 80% 100%
*** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi,
dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk
melanjutkan pembayaran premi tahunan seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini.

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 8/ 13

PRUlink assurance account ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI

Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah)
sesuai Masa Pembayaran Premi yang dikehendaki (10 tahun) jika Premi dibayar sampai usia 94 tahun
TANPA MANFAAT PRUprime saver DENGAN MANFAAT PRUprime saver [9,000,000]
Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama Nilai Tunai (000) - 20 tahun pertama

Catatan:
Dana Investasi Hasil Investasi Bersih Rata-rata (%) per Tahun * Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah
Sejak
diluncurkan 2011 2012 2013 2014 2015 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang
PRUlink Rupiah Managed Fund 12.71 10.70 8.82 -8.22 14.51 -4.37
PRUlink Rupiah Equity Fund 17.58 1.14 10.39 -2.54 26.97 -19.4 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi
PRUlink Rupiah Fixed Income Fund 9.95 17.71 10.25 -13.51 10.43 0.98
PRUlink Rupiah Cash Fund 7.45 5.16 4.43 5.09 7.36 6.82
PRUlink Rupiah Managed Fund Plus 12.65 6.33 9.26 -4.28 19.42 -10.05
PRUlink US Dollar Fixed Income Fund 6.24 6.61 12.00 -10.74 12.74 -2.07
PRUlink Rupiah Indonesia Greater China Equity Fund 3.54 - - - 24.81 -12.05
PRUlink US Dollar Indonesia Greater China Equity Fund -8.56 - - - 22.29 -20.69
PRUlink Rupiah Equity Fund Plus 0.41 - - - - -13.3
PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund -5.94 - - - - -
PRUlink Rupiah Value Discovery Equity Fund - - - - - -

* Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada tahun-tahun sebelumnya. Hasil pada saat mendatang bisa berbeda.
Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan no.5, 6, 7 dan 15 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir.

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 9/ 13

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING
1. Alokasi premi yang dibentuk ke dalam unit:
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6 >
Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi Porsi Biaya Akuisisi
Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp Investasi /Biaya TopUp
Premi Berkala 0% 100% 40% 60% 85% 15% 85% 15% 85% 15% 100% 0%
Premi PRUsaver dan Premi Top-Up Tunggal 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5%

2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan:

a. Biaya administrasi sebesar Rp.27.500,-/USD 5 per bulan selama berlakunya asuransi.
b. Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi.
c. Biaya Pengelolaan Dana Investasi per tahun tergantung dari dana investasi yang dipilih.

3. Karena tidak adanya unit yang terbentuk dari Premi Berkala Tahun I dan unit yang terbentuk dari Premi Tahun II tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, maka biaya-biaya tersebut dinyatakan sebagai biaya
terhutang yang akan dipotong dari unit yang terbentuk dari Premi Berkala, PRUsaver (Premi Top-Up Berkala) dan Premi Top-Up Tunggal (apabila ada) mulai bulan ke-25.
4. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu.

5. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.

6. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana
investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan pilihan dana investasi Pemegang Polis.

7. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink. Hasil investasi Pemegang Polis tidak dijamin oleh PT Prudential Life
Assurance. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang dihasilkan dari investasi dalam program asuransi PRUlink assurance account ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

8. Jumlah minimum Premi Top-Up Tunggal Rp.1.000.000,- / USD 250.

9. Minimum Penarikan: Rp.500.000,-/USD 100. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.1.000.000,-/USD 250.

10. Biaya Pengalihan Unit (Switching) sebesar Rp. 100.000,-/USD 15 per transaksi. Prudential membebaskan biaya pengalihan Unit sebanyak 5 (lima) kali dalam setiap tahun Polis.

11. Jumlah minimum pengalihan Unit adalah sebesar Rp. 2.000.000,-/USD 500. Sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit tersebut sebesar minimum Rp.2.000.000,-/USD 500. Jika sisa Nilai Tunai setelah pengalihan Unit kurang dari
Rp.2.000.000,-/USD 500 maka Pemegang Polis harus mengalihkan seluruh Nilai Tunai pada jenis dana investasi tersebut.

12. Pajak yang dikenakan atas penarikan atau penebusan polis adalah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku, dan/atau setiap perubahannya sebagaimana dapat ditentukan oleh Pemerintah Republik
Indonesia dari waktu ke waktu.

13. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih.

14. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana.

15. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di
atas.

16. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak.

17. Harga Unit yang digunakan pada Premi Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Tanggal Perhitungan Harga Unit adalah Tanggal
Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran Premi pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir.

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 10/ 13

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

HAL-HAL PENTING

18. Kami menjamin Polis Anda akan tetap berlaku dalam 10 tahun sejak Tanggal Mulai Berlakunya Polis walaupun Nilai Tunai pada Tanggal Perhitungan terdekat sebelum tanggal pembebanan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi tidak
cukup untuk melunasi Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi, selama:
a. Premi Berkala dan Premi Top-Up Berkala selalu dibayar lunas paling lambat dalam masa leluasa pembayaran Premi;

b. Fasilitas Cuti Premi atau Premium Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh Pemegang Polis;
c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal);
d. Polis tidak pernah berakhir karena lewat waktu atau lapsed; dan
e. Pemegang Polis tidak melakukan Perubahan Mayor.
f. Pemegang Polis menyetujui untuk menaikan Premi Berkala dan Premi Top-up Berkala (jika diadakan) sebagaimana diminta oleh Penanggung dalam hal terjadi kenaikan terhadap Biaya Asuransi. Detail ketentuan mengacu pada Polis.
19. Selisih negatif Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi dikurangi dengan Nilai Tunai yang terbentuk pada Tanggal Perhitungan yang bersangkutan merupakan kewajiban yang tertunggak terhadap Penanggung dan Manfaat Asuransi akan
dibayarkan setelah dikurangi dengan kewajiban yang tertunggak dari Pemegang Polis kepada Penanggung, kecuali apabila ditentukan lain berdasarkan Polis.
20. Dalam hal terdapat kewajiban yang tertunggak, dan Pemegang Polis melakukan hal-hal yang menyebabkan tidak terpenuhinya salah satu ketentuan yang tertera dalam no 18 di atas, maka Polis akan berakhir karena lewat waktu atau
lapsed.
21. Penanggung dapat menurunkan atau menaikkan Biaya Asuransi setiap saat dengan memberitahukan kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum penurunan atau kenaikan Biaya Asuransi diberlakukan.

22. Pemegang Polis diberikan waktu untuk mempelajari Polis selama 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Polis diterima oleh Pemegang Polis atau selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima hari) kalendar sejak Tanggal Mulai
berlakunya Polis mana yang lebih cepat. Apabila Pemegang Polis tidak setuju dengan ketentuan Polis, maka Pemegang Polis dapat segera memberitahukan hal tersebut kepada Penanggung dengan mengembalikan dokumen Polis atau
dalam hal Polis dibuat dalam bentuk Polis elektronik, maka Pemegang Polis wajib menyerahkan Ringkasan Polis asli (apabila diterbitkan secara cetak oleh Penanggung), dan Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah
dibayarkan oleh Pemegang Polis setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan Polis termasuk biaya pemeriksaan kesehatan yang ditetapkan oleh Penanggung, jika ada (ketentuan ini ini tidak berlaku dalam hal
Pemegang Polis telah mengajukan/melakukan Transaksi Keuangan, Perubahan Mayor, Perubahan Minor; dan/atau mengajukan klaim Manfaat Asuransi).
23. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk
melakukan pembayaran Premi selama Masa Asuransi.

24. PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59

17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 11/ 13

PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

Nama Calon Pemegang Polis EKA TJIPTA WIJAYA Nomor SPAJ / Polis
(sesuai Kartu ID)
Pekerjaan** MCAS Pedagang

Instansi/Departemen PEMILIK TOKO

Bidang Usaha TK Toko/ pengecer lainnya

Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya PEMILIK TOKO

Nama Calon Pembayar Premi (sesuai Kartu ID) EKA TJIPTA WIJAYA
Pekerjaan** MCAS Pedagang

Instansi/Departemen PEMILIK TOKO

Bidang Usaha TK Toko/ pengecer lainnya

Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya PEMILIK TOKO

Total Penghasilan Rutin Calon Pembayar Premi per Bulan ** F Rp. 25 Juta s/d < Rp. 50 Juta
Nama Calon Tertanggung Utama EKA TJIPTA WIJAYA
(sesuai Kartu ID/Akta lahir)
Usia Tahun Berikutnya 55 (18-Jul-1962)
Jenis Kelamin Pria / Perokok
Hubungan dengan Calon Pemegang Polis (OW) Diri Sendiri
Pekerjaan** MCAS Pedagang

Kelas Pekerjaan** 2
Instansi/Departemen PEMILIK TOKO
Bidang Usaha TK Toko/ pengecer lainnya

Jabatan/Pangkat/Golongan OTH Lainnya PEMILIK TOKO

Total Penghasilan Rutin Calon Tertanggung Utama per Bulan ** F Rp. 25 Juta s/d < Rp. 50 Juta
ALOKASI DANA INVESTASI
PRIE 100% dari PRUlink Rupiah Infrastructure & Consumer Equity Fund
Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Life 1 (Rp)
Meninggal 2,143,000,000
Additional CC 0
Besarnya UP 2,143,000,000
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan* MED 9
PRUprime healthcare 1,000,000
Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan untuk PRUprime MED 9
healthcare
Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak:
Meninggal 2,143,000,000
Additional CC 0
Crisis Income 0
ACC-CC 0
Total CC 0
TPD 143,000,000
ADD/AD 0
Fakultatif untuk manfaat* Tidak Fakultatif

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 12/ 13
PRUlink assurance account HALAMAN ILUSTRASI INI MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSI

* Ketentuan jenis pemeriksaan dan Fakultatif di atas hanya berdasarkan pada informasi yang ada dalam ilustrasi ini saja. Dalam hal terdapat informasi lain yang ditemukan ketika dilakukan proses underwriting, maka underwriter berhak mengubah
ketentuan tersebut.
**Merupakan bagian dari dasar penilaian underwriter dalam menerbitkan kontrak asuransi. Perbedaan informasi pada penghasilan di ilustrasi dengan SPAJ atau risk profile jika ada, akan menggunakan data yang tertinggi.

DESKRIPSI PEKERJAAN
Pedagang Orang yang melakukan perdagangan untuk memperoleh suatu keuntungan.

Disajikan FAISAL HARI SUTOPO Kode Agen/FSC 00275943

Tanggal 17-Mar-2017 23:57:59
Tanda Tangan Agen/FSC Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Saya telah menjelaskan isi ilustrasi ini kepada Calon Pemegang Polis Saya telah memahami isi ilustrasi ini
17030805 SQS v1.6.6.1 [27-Jan-2017 Agency] Hal 13/ 13