PENILAIAN KREDENSIAL FISIOTERAPI

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS FISIOTERAPI

Identitas

Nama : Ilham Amal Mulia

Unit Kerja : Rehabilitasi Medik RS Daerah Gunung Jati Kota Cirebon

Pendidikan Formal : DIII Fisioterapi,

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan fisioterapi dengan
prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini dengan bagian dari kewenangan klinis
(Clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini. Pendidikan dan pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Pengisian kewenangan klinik

Kode untuk Fisioterapi Kode untuk Mitra bestari

( Penilaian mandiri untuk fisioterapi ) ( Sebagai rekomendasi )
Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang penuh
Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi
Nilai 3 : Belum Kompeten Nilai 3 : Tidak disetujui karena belum
kompeten

Cirebon, .............................. 2022

(Ilham Amal Mulia)

Kompetensi Fisioterapi
Rincian kewenangan klinis fisioterapi

Diminta
Rekomendasi
(Penilaian Diri
NO KOMPETENSI Dari Mitra
fisioterapi
Bestari
secara mandiri)
1 MemenuhiKewenangan proses Fisioterapi
a. Mampu melakukan prosedur assesmen fisioterapi
b. Mampu melakukan prosedur diagnosa fisioterapi
c. Mampu melakukan prosedur pembuatan rencana
intervensi fisioterapi
d. Mampu melakukan prosedur intervensi
fisioterapi
e. Mampu melakukan prosedur pembuatan evaluasi
fisioterapi
f. Mampu memberikan edukasi terhadap pasien
ataupun keluarga pasien
g. Mampu memberikan home program terhadap
pasien ataupun keluarga pasien
h. Mampu melakukan pencatatan seluruh proses
fisioterapi pada lembar medica l record
i. Mampu melaporkan perkembangan hasil terapi
kepada dokter pengirim/konsulen

Ketepatan Fisioterapis dalam penguasaan

2 modalitas
a. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas micro wave diathermi (MWD)
b. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas short wave diathermi (SWD)
c. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas infra red rays (IRR)
d. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas ultra sound therapy (US)
e. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas transcutaneus electrical nerve
stimulation (TENS)
f. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas electrical stimulation (ES)
g. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas traksi mesin cervical maupun
lumbal
 h. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas exercise ataupun manual
therapy
i. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas nebulizer.
j. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
berupa chest fisioterapi dan postural drainage.
k. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
berupa walking exercise terhadap pasien dengan
alat bantu (kruk, tripod, walker)
l. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas laser.
m. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi
dengan modalitas suction

Ketepatan Fisioterapi terhadap penguasaan materi

3 kasus Fisioterapi
a. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’muskuloskeletal’’
b. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’neuromuscular’’
c. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’ Kardiopulmonal ‘’
d. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’ Pediatrik (tumbuh kembang) ‘’
e. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’ Geriatrik ‘’
f. Mampu memberikan pelayanan fisioterapi pada
kasus-kasus ‘’ Integumen ‘’

4 Metode tindakan fisioterapi

a. Manual terapy
b. Soft manipulation
c. Metode Bobath
d. Metode PNF
e. Kinesio Taping
f. Terapi Latihan : Core Stability,dll
g. Metode pada Kasus Arthroplasty (Post Total Hip
Replacement)
h. Metode pada Kasus Post Op. ACL
i. Metode penangan stroke
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

DISETUJUI DISETUJUI DENGAN TIDAK DISETUJUI

CATATAN

Tanggal :

Catatan :

DAFTAR MITRA BESTARI

NO NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN