FORMULIR PEMOHON KREDENSIAL/REKREDENSIAL

A. Data Pemohon
1. Data Pribadi
Nama Lengkap : Monica Anggi Prasetyaningrum, Amd.Ft
Tempat/Tgl Lahir : Klaten / 11 Agustus 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Institusi : RSUD M. Th. Djaman
Alamat institusi : Jl. Jendral Sudirman, Sanggau

Nomor Telepon : (0564) 21070

Institusi
Alamat Rumah : JL. Aster, komplek perumahan guru no.8, ilir kota,
sanggau kapuas

Nomor HP : 082327773374
Email : monicaanggy95@gmail.com
Jenjang karir saat ini :
(bila ada)

*) coret yang tidak perlu

2. Data Pendidikan

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi

Pendidikan

D-III Fisioterapi 2014 Akademi Fisioterapi

Widya Husada

3. Data Pekerjaan
Nama Rumah Pindah/ Rotasi/ Mutasi Posisi
Sakit/ Unit
Mulai Sampai
(bulan/tahun) (bulan/tahun)
RSUD M. Th. September/2016 Fisioterapis
Djaman / Poli Terampil
Fisioterapi
B. Bukti Pendukung
Kelengkapan Bukti
Bukti Pendukung Ada Tidak
STR
SIP
SIK
Ijazah Pendidikan:
- D3 Fisioterapi
- D4 Fisioterapi
- S1 Fisioterapi
- Profesi
Sertifikat Pelatihan Profesional yang
dimiliki:
-
-
-
Training Record
Log Book
Kewenangan Pelayanan Fisioterapi
SPKKK Sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi
Peserta Kredensial / Re-kredensial
- Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap Nama Monica Anggi P, Amd.Ft
pelaksanaan assesmen
- Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan Tanda Tangan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen Tanggal
Catatan: Ka. Unit / Instalasi
Riza Fauziastuti,
Nama S.Kep.Ns

Tanda Tangan

Tanggal
 PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS FISIOTERAPIS
Nama Fisioterapis Yang Mengajukan : Monica Anggi Prasetyaningrum, Amd.Ft
Lulusan/ Tahun Lulus : Akademi Fisioterapi Widya Husada / 2014
Lingkari nomor dan berikan tanda (√) untuk kemampuan klinis yang diminta.
Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
Klinis Klinis
No Rincian Kewenangan Klinis
(diisi oleh (diisi oleh
Assesi) Assesor)
1 2 3 1 2 3
Kemampuan analisa ilmu murni, ilmu sosial dan ilmu perilaku
1 sebagai dasar pegetahuan fisioteraphy dan
mengintegrasikannya dalam praktek.
a. Analisa pola perkembangan manusia baik yang normal
ataun abnormal
b. Analisa struktur tubuh manusia baik yang normal ataupun
abnormal sepanjang daur hidup
c. Analisa fisiologi tubuh manusia baik normal maupun
abnormal
d. Analisa gerak dan fungsi normal
e. Analisa gerak dan fungsi patologis

f. Analisa gaya hidup sehat individu dan masyarakat

g. Memahami secara umum pelayanan medis dan
pembedahan
h. Memahami sistem kesehatan nasional
i. Memahami dimensi psikososial dalam pelayanan kesehatan
dan kerja pelayanan kesehatan
Kemampuan melakukan pendekatan terhadap pasien dalam
2 upaya melakukan asuhan fisioterapi dimulai dari pendekatan
kepada pasien secara holictik sampai pada respon pasien
a. Mampu melakukan pendekatan secara empati
b. Mampu menunjukkan pendekatan holistic
c. Merencanakan asessment terhadap pasien
d. Mengumpulkan dan mengkaji ulang informasi yang relevan
e. Melakukan pemeriksaan riwayat penyakit dengan
menggunakan alasan klinis
f. melakukan pemeriksaan fisik dengan menggunakan metode
dan teknik yang relevan
g. menganalisis dan menginterprestasikan hasil asessment

3. Kemampuan merumuskan diagnosa fisioterapi baik yang aktual

maupun potensial
a. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan
kondisi Musckuloskeletal
b. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan
kondisi Neuromuscular
c. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan
kondisi Kardiovasculopulmonal
d. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang berkaitan dengan
kondisi Integumen
4. Kemampuan Merencanakan tindakan fisioterapi
a. Mengkomunikasikan perncanaan tindakan fisioteraphi
kepada pasien dan pihak berkepentingan
b. Mengidentifikasikan dan menyusun rencana tindakan
fisioterapi
5. Kemampuan mengimplementasikan dan memodifikasi tindakan
fisioterapi yang efektif dan efisien
 a. Mengimplementasikan dan memodifikasi rencana tindakan
fisioterapi
b. Memastikan keamanan personal pasien
c. Mengorganisasikan dan mengefesiensikan pelayanan
fisioterapi
d. Memahami alasan rasional pemilihan tindakan fisioterapi

e. mampu menerapkan proses intervensi fisioterapi terpilih

6. Kemampuan melakukan evaluasi dan re – evaluasi

a. Mengetahui hasil intervensi fisioterapi

b. Mere-evaluasi dan memodifikasi respon yang sesuai dengan
alasan klinik
Kemampuan berkomunikasi verbal dan non verbal serta
7. berkoordinasi dengan keluarga / pasien dan tenaga kesehatan
lainnya dan juga mengakses perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi yang berkaitan dengan fisioterapi
a. menggunakan teknik komunikasi dan koordinasi terminologi
yang benar dan tepat
b. Memfasilitasi kelompok dinamis

c. Menggunakan metode komunikasi yang tepat

d. Menggunakan kemampuan wawancara dengan pasien /
keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
e. Menginterprestasikan hasil komunikasi dengan pasien /
keluarga dengan pihak yang berkepentingan
f. Mengenali hambatan dalam kemunikasi dan modifikasi yang
sesuai dengan yang diperlukan dalam praktik

g. Melakukan evaluasi komunikasi efektif

h. Memberikan informasi kepada pasien / keluarga dengan
pihak yang berkepentingan
Mengidentifikasikan kebutuhan pasien, menyusun tujuan
8. pembelajaran dan melaksanakan pembelajaran dengan
menggunakan fasilitas yang tepat serta mengevaluasi dan
memodifikasi hasil pembelajaran
a. Melakukan Identifikasi pasien dan kebutuhannya untuk
menyusun proses pembelajaran
b. Memilih susunan tujuan pembelajaran yang sesuai

c. Merencanakan dan mengimplementasikan pendidikan

d. Menggunakan fasilitas mengajar dan alat serta
perlenghkapan pembelajaran
e. Mengevaluasi hasil pembelajaran dan memodifikasi rencana
pengajaran yang dibutuhkan
Kemampuan memberdayakan sumberdaya wwaktu, bersikap
9. profesional dan berpartispasi aktif dalam program pelayanan
kesehatan
a. Memerlukan Keterampilan manajemen pelayanan fisioterapi
b. Menunjukkan sikap profesional sebagai fisioterapi
c. Berperan serta dalam merumuskan dan menetapkan
kebijakan perencanaan program dan melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan sebagai tim terpadu sesuai dengan
sistem pelayanan kesehatan
d. Memeliharan keakuratan, kelengkapan dan kebenaran
laporan
e. Mencatat hasil temuan
Kemampuan melaksanakan penelitian pada bidang yang
10. diminati, mulai dari identifikasi masalah sampai pembuatan
laporan hasil penelitian
 a. Identifikasi kebutuhan penelitian

b. Mengevaluasi informasi ilmiah

c. merumuskan (memformulasikan) suatu proposal penelitian

d. Partisipasi dalam penelitian

e. Menyajikan analisa data dan menggambarkan kesimpulan

f. Laporan Temuan dengan format ilmiah

Kepatuhan terhadap hukum, berperan pada kesehatan
11. masyarakat, memahami konsep peningkatan mutu,
menjalankan praktik dengan landasan etika profesi sesuai
dengan kewenangan yang dimiliki
a. Patuh terhadap aturan hukum

b. Berperan pada kesehatan masyarakat

c. Dipahami konsep peningkatan mutu

d. Implementasi kegiatan praktek yang beretika

e. Implementasi praktik yang otonom

Keterangan :
Kode Pengisian Kewenangan

Kode Penilaian Mandiri Kode Rekomendasi

(diisi oleh Asesi) (diisi oleh Asesor)
Nilai 1 : Belum Kompeten Nilai 1 : Belum Kompeten
Nilai 2 : Dibawah Supervisi Nilai 2 : Dibawah Supervisi
Nilai 3 : Kompeten/Ma ndiri Nilai 3 : Kompeten/Mandiri
 FORMULIR
PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Pemohon telah diberi informasi secara rinci
tentang proses asesmen

Nama Asesi/Pemohon Monica Anggi Prasetyaningrum, Amd.Ft

Nama Asesor

Bukti langsung :
Bukti yang akan dikumpulkan
Bukti tidak langsung :

Pelaksanaan asesmen dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal :
Tempat :
Asesi/Pemohon :
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya
digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Asesor:
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada
pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh
RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang.

Tanda tangan Pemohon/Asesi : ………………………… Tanggal :

Tanda tangan Asesor : ………………………… Tanggal :

 KEPUTUSAN DAN UMPAN BALIK ASESMEN

Nama Asesor :
Nama Asesi : Monica Anggi Prasetyaningrum, Amd.Ft
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Asesor diminta untuk :

1. Mengkaji ulang dan menilai bukti kompetensi peserta yang dikumpulkan,apakah bukti kompetensi
tersebut memenuhi aturan bukti Valid, Asli, Terkini dan Memadai (VATM).
2. Membuat keputusan Asesmen atas penilaian bukti kompetensi Peserta, bila Peserta dinyatakan
Kompeten tuliskan tanda  pada kolom (K), dan bila dinyatakan Belum Kompeten tuliskan tanda 
pada kolom (BK) untuk setiap unit kompetensi sesuai dengan skema sertifikasi.
3. Memberikan umpan balik kepada Peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan Peserta juga diminta
untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang dilaksanakan (kuesioner).
4. Asesor dan Peserta bersama-sama menandatangani keputusan asesmen.

Pencapaian Kompetensi:

Jenis Pencapaian Keputusan

No. Elemen Kompetensi Bukti - Bukti
Bukti Ya Tdk K BK
Kemampuan analisa ilmu
murni, ilmu sosial dan ilmu
1. perilaku sebagai dasar
pegetahuan fisioteraphy dan
mengintegrasikannya dalam
praktek.
a. Analisa pola perkembangan
manusia baik yang normal
ataun abnormal

b. Analisa struktur tubuh

manusia baik yang normal
ataupun abnormal sepanjang
daur hidup
c. Analisa fisiologi tubuh
manusia baik normal
maupun abnormal
d. Analisa gerak dan fungsi
normal

e. Analisa gerak dan fungsi

patologis

f. Analisa gaya hidup sehat

individu dan masyarakat

g. Memahami secara umum

pelayanan medis dan
pembedahan
h. Memahami sistem kesehatan
nasional

i. Memahami dimensi
psikososial dalam pelayanan
kesehatan dan kerja
pelayanan kesehatan
 Kemampuan melakukan
pendekatan terhadap pasien
dalam upaya melakukan
2
asuhan fisioterapi dimulai dari
pendekatan kepada pasien
secara holictik sampai pada
respon pasien
a. Mampu melakukan
pendekatan secara empati
b. Mampu menunjukkan
pendekatan holistic
c. Merencanakan asessment
terhadap pasien
d. Mengumpulkan dan mengkaji
ulang informasi yang relevan

e. Melakukan pemeriksaan
riwayat penyakit dengan
menggunakan alasan klinis
f. melakukan pemeriksaan fisik
dengan menggunakan
metode dan teknik yang
relevan
g. menganalisis dan
menginterprestasikan hasil
asessment

Kemampuan merumuskan
3. diagnosa fisioterapi baik yang
aktual maupun potensial

a. Merumuskan diagnosa
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi
Musckuloskeletal
b. Merumuskan diagnosa
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi
Neuromuscular
c. Merumuskan diagnosa
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi
Kardiovasculopulmonal
d. Merumuskan diagnosa
fisioterapi yang berkaitan
dengan kondisi Integumen

4. Kemampuan Merencanakan
tindakan fisioterapi

a. Mengkomunikasikan
perncanaan tindakan
fisioteraphi kepada pasien
dan pihak berkepentingan
b. Mengidentifikasikan dan
menyusun rencana tindakan
fisioterapi
Kemampuan
mengimplementasikan dan
5.
memodifikasi tindakan
fisioterapi yang efektif dan
efisien
a. Mengimplementasikan dan
memodifikasi rencana
tindakan fisioterapi
 b. Memastikan keamanan
personal pasien

c. Mengorganisasikan dan
mengefesiensikan pelayanan
fisioterapi

d. Memahami alasan rasional

pemilihan tindakan fisioterapi

e. mampu menerapkan proses

intervensi fisioterapi terpilih

6. Kemampuan melakukan
evaluasi dan re – evaluasi

a. Mengetahui hasil intervensi

fisioterapi

b. Mere-evaluasi dan
memodifikasi respon yang
sesuai dengan alasan klinik
Kemampuan berkomunikasi
verbal dan non verbal serta
berkoordinasi dengan
keluarga / pasien dan tenaga
7.
kesehatan lainnya dan juga
mengakses perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi
yang berkaitan dengan
fisioterapi
a. menggunakan teknik
komunikasi dan koordinasi
terminologi yang benar dan
tepat
b. Memfasilitasi kelompok
dinamis

c. Menggunakan metode
komunikasi yang tepat

d. Menggunakan kemampuan
wawancara dengan pasien /
keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya.
e. Menginterprestasikan hasil
komunikasi dengan pasien /
keluarga dengan pihak yang
berkepentingan
f. Mengenali hambatan dalam
kemunikasi dan modifikasi
yang sesuai dengan yang
diperlukan dalam praktik

g. Melakukan evaluasi
komunikasi efektif

h. Memberikan informasi
kepada pasien / keluarga
dengan pihak yang
berkepentingan
 Mengidentifikasikan kebutuhan
pasien, menyusun tujuan
pembelajaran dan
8 melaksanakan pembelajaran
dengan menggunakan fasilitas
yang tepat serta mengevaluasi
dan memodifikasi hasil
pembelajaran
a. Melakukan Identifikasi pasien
dan kebutuhannya untuk
menyusun proses
pembelajaran

b. Memilih susunan tujuan

pembelajaran yang sesuai

c. Merencanakan dan
mengimplementasikan
pendidikan

d. Menggunakan fasilitas
mengajar dan alat serta
perlenghkapan pembelajaran
e. Mengevaluasi hasil
pembelajaran dan memodifikasi
rencana pengajaran yang
dibutuhkan
Kemampuan memberdayakan
sumberdaya wwaktu, bersikap
9
profesional dan berpartispasi
aktif dalam program pelayanan
kesehatan
a. Memerlukan Keterampilan
manajemen pelayanan
fisioterapi

b. Menunjukkan sikap
profesional sebagai fisioterapi

c. Berperan serta dalam

merumuskan dan
menetapkan kebijakan
perencanaan program dan
melaksanakan upaya
pelayanan kesehatan
sebagai tim terpadu sesuai
dengan sistem pelayanan
kesehatan
d. Memeliharan keakuratan,
kelengkapan dan kebenaran
laporan

e. Mencatat hasil temuan

Kemampuan melaksanakan
penelitian pada bidang yang
10.
diminati, mulai dari identifikasi
masalah sampai pembuatan
laporan hasil penelitian
a. Identifikasi kebutuhan
penelitian
b. Mengevaluasi informasi
ilmiah
 c. merumuskan
(memformulasikan) suatu
proposal penelitian

d. Partisipasi dalam penelitian

e. Menyajikan analisa data dan

menggambarkan kesimpulan
f. Laporan Temuan dengan
format ilmiah
Kepatuhan terhadap hukum,
berperan pada kesehatan
masyarakat, memahami konsep
11.
peningkatan mutu, menjalankan
praktik dengan landasan etika
profesi sesuai dengan
kewenangan yang dimiliki
a. Patuh terhadap aturan
hukum

b. Berperan pada kesehatan

amsyarakat

c. Dipahami konsep
peningkatan mutu
d. Implementasi kegiatan
praktek yang beretika

Asesor
Asesi telah diberikan umpan
balik/masukan dan informasikan Nama
hasil penilaian/asesmen
kompetensi serta keputusan yang
Tanda Tangan
dibuat.
Hari/ Tanggal/
Bulan/ Tahun

Saya telah mendapatkan umpan Asesi

baik/masukan terhadap bukti Monica Anggi Prasetyaningrum,
yang telah saya berikan serta Nama Amd.Ft
informasi mengenai hasil
penilaian dan penjelasan untuk
keputusan yang dibuat. Tanda Tangan

Hari/ Tanggal/ `
Bulan/ Tahun
. Referensi
Nama

Tanda Tangan

Hari/ Tanggal/
Bulan/ Tahun
 USULAN REKOMENDASI ASESOR KREDENSIAL

Hasil Rekomendasi
No. Jenis Kompetensi Keterangan
(Asesmen*) Tindak Lanjut
Kemampuan analisa ilmu murni, ilmu
sosial dan ilmu perilaku sebagai dasar
1.
pegetahuan fisioteraphy dan
mengintegrasikannya dalam praktek.
a. Analisa pola perkembangan manusia
baik yang normal ataun abnormal
b. Analisa struktur tubuh manusia baik
yang normal ataupun abnormal
sepanjang daur hidup
c. Analisa fisiologi tubuh manusia baik
normal maupun abnormal
d. Analisa gerak dan fungsi normal

e. Analisa gerak dan fungsi patologis

f. Analisa gaya hidup sehat individu dan

masyarakat

g. Memahami secara umum pelayanan

medis dan pembedahan

h. Memahami sistem kesehatan nasional

i. Memahami dimensi psikososial dalam

pelayanan kesehatan dan kerja
pelayanan kesehatan
Kemampuan melakukan pendekatan
terhadap pasien dalam upaya
2 melakukan asuhan fisioterapi dimulai
dari pendekatan kepada pasien secara
holictik sampai pada respon pasien
a. Mampu melakukan pendekatan
secara empati
b. Mampu menunjukkan pendekatan
holistic
c. Merencanakan asessment terhadap
pasien
d. Mengumpulkan dan mengkaji ulang
informasi yang relevan
e. Melakukan pemeriksaan riwayat
penyakit dengan menggunakan
alasan klinis
f. melakukan pemeriksaan fisik dengan
menggunakan metode dan teknik
yang relevan
g. menganalisis dan
menginterprestasikan hasil
asessment
Kemampuan merumuskan diagnosa
3. fisioterapi baik yang aktual maupun
potensial
a. Merumuskan diagnosa fisioterapi
yang berkaitan dengan kondisi
Musckuloskeletal
 b. Merumuskan diagnosa fisioterapi
yang berkaitan dengan kondisi
Neuromuscular
c. Merumuskan diagnosa fisioterapi yang
berkaitan dengan kondisi
Kardiovasculopulmonal
d. Merumuskan diagnosa fisioterapi
yang berkaitan dengan kondisi
Integumen
Kemampuan Merencanakan tindakan
4. fisioterapi
a. Mengkomunikasikan perncanaan
tindakan fisioteraphi kepada pasien
dan pihak berkepentingan
b. Mengidentifikasikan dan menyusun
rencana tindakan fisioterapi

Kemampuan mengimplementasikan dan

5. memodifikasi tindakan fisioterapi yang
efektif dan efisien

a. Mengimplementasikan dan
memodifikasi rencana tindakan
fisioterapi

b. Memastikan keamanan personal

pasien

c. Mengorganisasikan dan
mengefesiensikan pelayanan
fisioterapi

d. Memahami alasan rasional pemilihan

tindakan fisioterapi

e. mampu menerapkan proses intervensi

fisioterapi terpilih

Kemampuan melakukan evaluasi dan re

6.
– evaluasi

a. Mengetahui hasil intervensi fisioterapi

b. Mere-evaluasi dan memodifikasi

respon yang sesuai dengan alasan
klinik
Kemampuan berkomunikasi verbal dan
non verbal serta berkoordinasi dengan
keluarga / pasien dan tenaga kesehatan
7. lainnya dan juga mengakses
perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi yang berkaitan dengan
fisioterapi
a. menggunakan teknik komunikasi dan
koordinasi terminologi yang benar
dan tepat

b. Memfasilitasi kelompok dinamis

c. Menggunakan metode komunikasi

yang tepat
 d. Menggunakan kemampuan
wawancara dengan pasien / keluarga
dan tenaga kesehatan lainnya.
e. Menginterprestasikan hasil
komunikasi dengan pasien / keluarga
dengan pihak yang berkepentingan
f. Mengenali hambatan dalam
kemunikasi dan modifikasi yang
sesuai dengan yang diperlukan dalam
praktik

g. Melakukan evaluasi komunikasi efektif

h. Memberikan informasi kepada

pasien / keluarga dengan pihak yang
berkepentingan
Mengidentifikasikan kebutuhan pasien,
menyusun tujuan pembelajaran dan
melaksanakan pembelajaran dengan
8.
menggunakan fasilitas yang tepat serta
mengevaluasi dan memodifikasi hasil
pembelajaran
a. Melakukan Identifikasi pasien dan
kebutuhannya untuk menyusun
proses pembelajaran

b. Memilih susunan tujuan pembelajaran

yang sesuai

c. Merencanakan dan
mengimplementasikan pendidikan

d. Menggunakan fasilitas mengajar dan

alat serta perlenghkapan
pembelajaran
e. Mengevaluasi hasil pembelajaran dan
memodifikasi rencana pengajaran yang
dibutuhkan
Kemampuan memberdayakan
sumberdaya wwaktu, bersikap
9.
profesional dan berpartispasi aktif dalam
program pelayanan kesehatan

a. Memerlukan Keterampilan
manajemen pelayanan fisioterapi

b. Menunjukkan sikap profesional

sebagai fisioterapi

c. Berperan serta dalam merumuskan

dan menetapkan kebijakan
perencanaan program dan
melaksanakan upaya pelayanan
kesehatan sebagai tim terpadu sesuai
dengan sistem pelayanan kesehatan

d. Memeliharan keakuratan,
kelengkapan dan kebenaran laporan

e. Mencatat hasil temuan

Kemampuan melaksanakan penelitian

pada bidang yang diminati, mulai dari
10.
identifikasi masalah sampai pembuatan
laporan hasil penelitian
 a. Identifikasi kebutuhan penelitian

b. Mengevaluasi informasi ilmiah

c. merumuskan (memformulasikan)
suatu proposal penelitian
d. Partisipasi dalam penelitian
e. Menyajikan analisa data dan
menggambarkan kesimpulan
f. Laporan Temuan dengan format ilmiah
Kepatuhan terhadap hukum, berperan
pada kesehatan masyarakat, memahami
11. konsep peningkatan mutu, menjalankan
praktik dengan landasan etika profesi
sesuai dengan kewenangan yang dimiliki
a. Patuh terhadap aturan hukum

b. Berperan pada kesehatan amsyarakat

c. Dipahami konsep peningkatan mutu
d. Implementasi kegiatan praktek yang
beretika

Keterangan :
*) Diisi dengan MP (Mandiri Penuh), MS (Mandiri dengan supervisi), BK (Belum Kompeten)
atau TD (Tidak Dilakukan).

Khusus bagi pemohon rekredensial:

Usulan rekomendasi bagi yang bersangkutan (pilih salah satu):
1) kewenangan pelayanan fisioterapi yang bersangkutan dilanjutkan.
2) kewenangan pelayanan fisioterapi yang bersangkutan ditambah.
3) kewenangan pelayanan fisioterapi yang bersangkutan dikurangi.

………………, ……………..

Komite Tenaga Sub Komite Referensi Asesor

Kesehatan Kredensial

(_________________) (__________________) (________________) (________________)