PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

KABUPATEN CIREBON

Perihal : Permohonan menjadi

Anggota PDGI Kab. Cirebon

Kepada yth:
Ketua PDGI Kabupaten Cirebon
di-tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini;

Nama : Arif Rachman Darmawan

Tempat tanggal lahir : Cirebon, 14 Juli 1991
Pendidikan : Dokter Gigi
Jenis kelamin : Laki-laki
Alumni : Universitas Jenderal Soedirman
Alamat rumah : Jl Gunung Pangrango 3 DXI Rt 5 Rw 1 Kec. Harjamukti Kel.
Larangan Kota Cirebon
No telp/HP :081325968157
Email : Arifrachmandarmawan@gmail.com
Satus pengajuan : Baru

Melalui surat ini saya bermaksud untuk mendaftarkan diri menjadi anggota PDGI
Kabupaten Cirebon. Guna memenuhi persyaratan keanggotaan, bersama ini saya sertakan
kelengkapan berkas sebagai berikut
1. Pas foto 4x6.
2. Pas foto 3x4.
3. Fotocopy ijazah.
4. Fotocopy surat tanda registrasi.
5. Surat pengantar keanggotaan dari Kolegium Kedokteran Gigi Indonesia.
6. Formulir pengajuan KTA
Demikian surat permohonan keanggotaan ini saya buat dengan sebenar- benarnya. Atas
perhatian serta kebijaksanaannya saya mengucapkan terima kasih.

Cirebon ,17 Mei 2021

Hormat saya,

Arif Rachman Darmawan