DEWAN PENGURUS CABANG (DPC)

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT

INDONESIA
KABUPATEN CIREBON
Sekretariat : Puskesmas Beber Jalan Jenderal Sudirman KM. 14 Cirebon 45172
Email :ppgikab.cirebon@gmail.com Tlp. 085224459666

REKOMENDASI PEMBUATAN SIPTGM

Nomor : 77/DPC-KAB.CRB/02/VI/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Asep Ridwan Nulhakim
2. Jabatan : Ketua PTGMI Kabupaten Cirebon

Menerangkan bahwa :
1. Nama : Novie Soviatin
2. No. STR : 130452118-2388963
3. Jabatan : Anggota PTGMI Kab. Cirebon
4. Tempat Kerja : Puskesmas Mundu

Memang benar telah terdaftar sebagai anggota PTGMI Kabupaten Cirebon dan telah
memenuhi syarat untuk mengajukan SIPTGM ( Surat Ijin Pratik Terapis Gigi dan Mulut).
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk mendapatkan
SIPTGM ( Surat Ijin Pratik Terapis Gigi dan Mulut) dari Dinas Kesehatan Kab. cirebon.
Demikian rekomendasi ini diberikan, apabila di kemudian hari yang bersangkutan tidak
mematuhi pertimbangan sebagaimana tersebut di atas, maka rekomendasi ini batal dengan
sendirinya.

Cirebon, 2 Juli 2019

Ketua DPC PTGMI Kab. Cirebon

Asep Ridwan Nulhakim, AMKG

 DEWAN PENGURUS CABANG (DPC)
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT
INDONESIA
KABUPATEN CIREBON
Sekretariat : Puskesmas Beber Jalan Jenderal Sudirman KM. 14 Cirebon 45172
Email :ppgikab.cirebon@gmail.com Tlp. 085224459666