PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon.Telp. 0232-8895252-Hotline SMS : 087713313312
Webset: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id.E-mail: pkm.beber@cirebonkab.go.id
BEBER - 45172

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Nomor : 440/061/PKM.BBR/I/2018

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Menimbang : a. bahwa pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang

bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan
maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada
mekanisme umpan balik dari fasilitas kesehatan
tersebut;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu
dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas DTP Beber.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun

2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
6. Peraturan menteri kesehatan RI Nomor 97 Tahun 2015
Tentang Peta Jalan Sistem Informasi Kesehatan Tahun
2015-2019;
7. Peraturan menteri kesehatan no. 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.
10. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 tahun 2009 tentang
Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon ( Berita Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2009 Nomor 36, Seri D.17 )
 11. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 58 tahun 2017 tentang
Perubahan Kedua Peraturan Bupati Cirebon Nomor 35
tahun 2012 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis pada Dinas dan Badan di Lingkup Pemerintah
Kabupaten Cirebon;
12. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440/Kep.1126.
Dinkes/2017 tentang Pemberian Izin Operasional Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Nomor 441/4070-SK/Sekretariat/IX/2017 tentang
Struktur Organisasi dan Kategori Pusat Kesehatan
Masyarakat ( PUSKESMAS ) di Kabupaten Cirebon.
14. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 101 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah
Daerah Dan Pemerintah Desa Kabupaten Cirebon;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN

PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN DI
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
KESATU : Tersedia Prosedur yang digunakan untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut pasien;
KEDUA : Mengangkat Nama-nama yang tercantum dalam kolom 2
untuk menduduki jabatan dalam kolom 3 lampiran pertama
Surat Keputusan ini sebagai petugas penanggung jawab
dalam pemulangan pasien di Lingkungan Wilayah Kerja
UPT Puskesmas DTP Beber;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dan atau kesalahan didalamnya, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER,

HAERIA
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER
NOMOR : 440/061/PKM.BBR/I/2018
TANGGAL : 02 JANUARI 2018
TENTANG : TENAGA PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
DALAM PEMULANGAN PASIEN

DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN

MELAKUKAN PEMULANGAN PASIEN
NO NAMA PETUGAS JABATAN KETERANGAN

1 2 3 4
BIDAN PONED
1. Elis Lisfayanti, S.Tr.Keb Koord. poned
2. Maulida Nurrachmawati, A.Md.Keb Bidan Poned
3. Listiana Wisudawati, A.Md.Keb Bidan Poned
4. Kristie Kusuma.Putri, A.Md.Keb Bidan Poned
Rawa Inap
1. dr. Ahamad Yani Dokter Umum
2. dr. Citra Setanggi Dokter Umum
3. Tedy Triyandi,S.Kep.,Ners Koor. Perawat