PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon.Telp. 0232-8895252-Hotline SMS : 087713313312
Webset: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id.E-mail: pkm.beber@cirebonkab.go.id
BEBER - 45172

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Nomor : 440/065/PKM.BBR/I/2018

TENTANG
TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI
DILINGKUP UPT PUSKESMAS DTP BEBER

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

Menimbang : a. bahwa Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar
nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar
profesi sesuai dengan kebutuhan pasien;
b. bahwa Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan butir (a) dan (b)
tersebut, perlu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas DTP Beber tentang Tenaga Kesehatan
yang Mempunyai Kewenanangan Melakukan Sedasi DI
Lingkup UPT Puskesmas DTP Beber.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
6. Peraturan menteri kesehatan RI Nomor 97 Tahun 2015
Tentang Peta Jalan Sistem Informasi Kesehatan Tahun
2015-2019;
7. Peraturan menteri kesehatan no. 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.
10. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 tahun 2009 tentang
Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon ( Berita Daerah Kabupaten
Cirebon Tahun 2009 Nomor 36, Seri D.17 )
11. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 58 tahun 2017 tentang
Perubahan Kedua Peraturan Bupati Cirebon Nomor 35
tahun 2012 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis
pada Dinas dan Badan di Lingkup Pemerintah Kabupaten
Cirebon;
12. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440/Kep.1126.
Dinkes/2017 tentang Pemberian Izin Operasional Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
 Nomor 441/4070-SK/Sekretariat/IX/2017 tentang
Struktur Organisasi dan Kategori Pusat Kesehatan
Masyarakat ( PUSKESMAS ) di Kabupaten Cirebon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI LINGKUP UPT
PUSKESMAS DTP BEBER.
KESATU : Tenaga Kesehatan Yang Mempunyai Kewenangan Melakukan
anastesi yang dimaksud diktum kesatu yaitu :
1. Dokter / Dokter Gigi;
2. Perawat / Bidan / Perawat Gigi yang mendapatkan
delegasi wewenang dari Dokter / Dokter Gigi.
KEDUA : Mengangkat Nama-nama yang tercantum dalam kolom 2
untuk menduduki jabatan dalam kolom 3 lampiran pertama
Surat Keputusan ini sebagai tenaga kesehatan yang
mempunya kewenangan melakukan sedasi Di Lingkungan
Wilayah Kerja UPT Puskesmas DTP Beber sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Beber
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER,

HAERIA

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER

NOMOR : 440/065/PKM.BBR/I/2018
TANGGAL : 02 JANUARI 2018
TENTANG : TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI LINGKUP
UPT PUSKESMAS DTP BEBER

DAFTAR NAMA
TENAGA KESEHATAN
YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN
MELAKUKAN SEDASI

NO NAMA PETUGAS JABATAN KETERANGAN

1 2 3 4
DOKTER
1. .................. Dokter Umum
2. .................. Dokter Umum
POLI GIGI
1. .................. Dokter Gigi
2. .................. Perawat Gigi

KIA-KB
1. .................. Penanggung
Jawab Bidan
KIA/KB

BIDAN DESA
1. .................. Bidan Desa
2. .................. Bidan Desa
3. .................. Bidan Desa
4. .................. Bidan Desa
5. .................. Bidan Desa
6. .................. Bidan Desa
7. .................. Bidan Desa
8. .................. Bidan Desa
9. .................. Bidan Desa
10 .................. Bidan Desa
11. .................. Bidan Desa
12. .................. Bidan Desa
BIDAN PONED
1. .................. PJ. Poned
2. .................. Bidan Poned
3. .................. Bidan Poned
4. .................. Bidan Poned
5. .................. Bidan Poned
6. .................. Bidan Poned
7. .................. Bidan Poned
8. .................. Bidan Poned

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 02 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP BEBER,

NURHIDAYAT