Program PMKP

PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NABIRE
Alamat : Jl. R.E. Marthadinata, Siriwini Telp. 0984-21846, Fax : 098423272,
e-mail :rsudnabire@yahoo.co.id Kode Pos : 98117 Nabire
PPROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
BLUD RSUD NABIRE

Jl. R.E. MARTHADINATA, SIRIWINI
KABUPATEN NABIRE - PAPUA
TAHUN 2018
1
email : bludrsudnabire@gmail.com Kode Pos : 98817 Nabire Papua
KEPUTUSAN DIREKTUR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD NABIRE
PROVINSI PAPUA
NOMOR. 445.22/05.H /SK.Dir/XI/2018
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD NABIRE PROVINSI PAPUA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan Rumah Sakit

terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
lebih bermutu, perlu disusun program peningkatan mutu
pelayanan medis di RS Nabire
b. bahwa RS Nabire senantiasa berupaya meningkatkan mutu
pelayanan dengan mengutamakan keselamatan dan keamanan
pasien, keluarga pasien, pegawai serta pengunjung Rumah
Sakit secara berkesinambungan, dengan mengacu kepada
standar Joint Commission International Accreditation (JCI)
c. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu
ditetapkan Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis
dengan keputusan Direktur RS.Nabire
Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran.
2. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009.
3. Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun
2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
8. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety) edisi ke 2 yang diterbitkan Departemen
Kesehatan RI/ KKP-PERSI tahun 2008.
9. Surat Keputusan Bupati Nomor 10 Tahun 2015 Tentang
Penetapan Badan Pelayanan BLUD Rumah Sakit Umum
Daerah Nabire Propinsi Papua sebagai Badan Layanan Umum
10. Daerah.
Surat Keputusan Bupati Nomor 82-2-16 Tahun 2010 Tentang
Penunjukan Direktur BLUD RSUD Nabire.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien

BLUD RSUD Nabire dimaksud dalam Diktum Kesatu tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien
BLUD RSUD Nabire diputuskan oleh Direktur BLUD RSUD
Nabire.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Nabire
Tanggal : 15 November 2018
Direktur
Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit umum Daerah Nabire
dr.Johni Ribo Tandisau, Sp.B-KBD

Pembina Utama Muda
NIP. 19610716 198812 1
DAFTAR ISI
HalamanJudul........................................................................................................ i
DaftarIsi................................................................................................................. ii
BAB I.Pendahuluan............................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang......................................................................................... 1
1.2. Tujuan……………........................................................................................ 2
1.3. Dimensi Mutu ………………......................................................................... 3
BAB II. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan ……….......................................... 6
2.1. Indikator Kemenkes………………….............................................................. 6
2.2. Indikator Area Klinis................................................................................ 30
2.3. Indikator Area Manajerial........................................................................ 54
2.4. Keselamatan Pasien …………………………………………………………………………. 79
2.5. Pemantauan Clinichal Pathway…………………………………………………………. 129
2.6. Manajemen Resiko………………………………………………………………………….. 130
2.7. Pendidikan Dan Pelatihan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan 134
Pasien……………………………………………………………………………………………….
2.8. Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama……………… 135
2.9. Dan Evaluasi Penilaian Kinerja………………………………………………………… 136
2.10 Monitoring Dan Evaluasi Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi……. 142
BAB III. Focus PDCA……..................................................................................... 150
3.1. Tahapan FOCUS PDCA........................................................................... 150
3.2. Pelaporan FOCUS PDCA....................................................................... 152
BAB IV. Cara Melaksanakan Kegiatan…………………………………………………………. 153
4.1. Jenis Kegiatan…………………………………………………………………………………… 153
4.2. Cara Melaksanakan Kegiatan …………………………………………………………… 161
BAB V. Sasaran……………………............................................................................. 162
5.1. Sasaran Audiens………………………………………… .......................................... 162
5.2 Sasaran Pencapaian Indikator…………………………………………………………… 162
i
BAB VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ……......................................................... 163
BAB VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporannya…………………………. 164
7.1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan ............................................................... 164
7.2. Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan.…………….............................................. 165
BAB VIII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan ……………………………… 166
......................................................................
81. Pencatatan………………………….………………….................................................. 166
8.2. Pelaporan…………………………….................................................................... 166
8.3. Evaluasi………………………………………........................................................... 166
BAB IX. Penutup…………………………………………………………………………………………… 169
Lampiran………………………………………………………………………………………………………. iv
ii
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesehatan

tanpa memerlukan tambahan supply, logistik, keuangan dan sumber daya manusia.
Bahkan sebenarnya tujuan penjaminan mutu adalah memaksimalkan keefektifan dan
efisiensi system yang sudah ada. Jadi penjaminan mutu dapat mengusahakan para
donator, pemerintah, penyedia pelayanan kesehatan, serta masyarakat suatu
kesempatan untuk menyadari lebih jauh manfaat berinvestasi di bidang pelayanan
kesehatan. Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja
sama dalam melakukan penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih
pendekatan kesehatan yang hemat biaya.
Penjaminan mutu dalam hal ini dapat mendorong keyakinan, meningkatkan
komunikasi dan mempercepat proses pemahaman terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat. Jika pemberi layanan tidak memberikan pelayanan yang berkualitas,
maka mereka akan gagal dalam memperoleh kepercayaan masyarakat. Program
pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery, karena itu kualitas
pelayanan harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke Rumah Sakit.
Program penjaminan mutu juga menawarkan para pekerja kesehatan suatu
kesempatan untuk menjadi lebih unggul sehingga dapat meningkatkan kepuasan
kerja dan status mereka di masyarakat. Sumber daya yang terbatas membatasi
kemampuan Rumah Sakit dalam menawarkan kenaikan gaji dan pengembangan
profesi sebagai imbalan terhadap kinerja yang baik; tapi bagaimanapun juga hal ini
tidak selalu dibutuhkan dalam meningkatkan kualitas.
Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk menyatakan

betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan team. Dalam hal ini penjaminan
mutu menawarkan suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat
memfasilitasi perbaikan yang berkelanjutan. Dengan adanya ketertarikan and
keterlibatan yang aktif dari pimpinan organisasi, para staf kesehatan dapat
memenuhi dan bahkan melampaui standar kinerja, dapat menyelesaikan masalah,
dan melayani kebutuhan klien dengan baik. Seiring dengan peningkatan kepuasan
1
kerja dan motivasi staf akan menjadi titik awal suatu siklus yang berkelanjutan
terhadap peningkatan kualitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan efektifitas.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang

berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang
komprehensif dan beraneka segi. Para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu
yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks dimana
penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi
teknis, akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas,
keamanan, dan fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang
sangat berguna yang dapat membantu para tim kesehatan untuk menjelaskan dan
menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka
dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk
pelayanan klinis dan manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan.
2. TUJUAN
2.1. Tujuan Umum
Melaksanakan upaya yang terus-menerus dalam merencanakan, merancang,
mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun manajerial
sehingga dicapai hasil maksimal.
2.2. Tujuan Khusus
a. Direncanakannya dan dirancangnya indikator mutu di area klinis, area
manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Dipilihnya indikator JCI Library of Measures
c. Dipilih dan ditetapkannya 5 area prioritas
d. Dilakukannya validasi data
e. Dilakukannya benchmarking
f. Dilakukannya publikasi data (internal dan eksternal)
g. Dimonitornya kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
h. Diselenggarakannyamanajemen risiko, serta pendidikan dan pelatihan
PMKP
i. Dimonitornya indikator dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
2
j. Dianalisisnya secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial,
keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI
Library of Measures periode tahun 2016 di tiap-tiap unit perawatan dan
bagian, dengan membandingkan hasil pencapaian dengan standar atau
target yang telah ditetapkan.
k. Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur dan Dewan Pengawas.
l. Diterimanya rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur dan
Dewan Pengawas.
m. Dimonitornya dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama
n. Dimonitornya dan dievaluasinya penilaian kinerja
3. PENENTUAN PRIORITAS
Penentuan prioritas masalah dilakukan dengan tujuan untuk menentukan
masalah apa yang akan diprioritaskan untuk segera ditangani. Masalah yang telah
dipilih kemudian dibuatkan indikator untuk memudahkan memantau dan mengukur
perubahan sesuai dengan yang diharapkan / ditargetkan. Penetapan ini dilakukan
sesuai dengan standar Akreditasi Snars Edisi 1 yaitu PMKP dgn standarisasi dan
pengukuran mutu melalui stuktur /input ,proses,output,sesui dengan sasaran
keselamatan pasien,standar pelayanan berfokus pasien ,standar manajemen RS
,program Nasional ,interrasi pendidikan kesehatan dalam pelayanan di RS. Output
yang di dapat dengan evaluasi mengukur kepatuhan implementasi standar dipantau
dengan mengunakan indikator mutu dan standarisasi menggunakan pendekatan
manajemen resiko .
Penentuan prioritas masalah di BLUD RSUD Nabire dilakukan dalam beberapa
cara, yaitu:
1. Kegiatan dilakukan di tingkat unit/bagian dimana setiap unit/bagian
menetapkan 1 (satu) atau lebih masalah dengan mempertimbangkan elemen:
high risk, high volume, problem prone, important to mission, customer
satisfaction, staff satisfaction, physician satisfaction, clinical outcome, safety,
dan memenuhi regulatory requirement.Hasil penentuan prioritas di tingkat
unit/bagian dikumpulkan di UPM untuk selanjutnya dibuatkan prioritas tingkat
3
korporasi. Penentuan prioritas masalah tingkat korporasi dilakukan oleh UPM
bersama Direksi dan unit/bagian terkait.
2. Kegiatan dilakukan dengan memperhitungkan informasi relevan tentang
manajemen resiko seperti disebutkan dalam elemen-elemen desain dalam
maksud dan tujuan pada standar PMKP 12. Hasil penentuan prioritas masalah
di tingkat unit/bagian akan dikaji berdasarkan matriks asesmen risiko yang
terdiri dari 3 dimensi pengukuran yaitu: severity, occurrence, dan
detection.Proses pemberian skor asesmen risiko dilakukan dengan bekerjasama
/ berkoordinasi antara Unit Penjaminan Mutu dan Tim Manajemen Risiko.
3. Kegiatan penentuan prioritas masalah juga dilakukan dengan mengintegrasikan
dan menghubung-hubungkan pelbagai proses dan sistem dan dibuat
berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di Rumah Sakit.
Proses mengintegrasikan dan menghubungkan pelbagai proses ini dilakukan
dengan bekerjasama antara Unit Penjaminan Mutu, Tim Manajemen Risiko,
dan Tim Keselamatan Pasien. Sehingga dengan demikian diharapkan proses
penentuan prioritas masalah ini sekaligus dapat memanfaatkan informasi dari
kegiatan-kegiatan perbaikan yang telah dilakukan oleh kedua tim tersebut.
4. DIMENSI MUTU
Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur 1
atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan
fasilitas. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien BLUD RSUD Nabire
untuk tahun 2018 mengukur 6 dimensi mutu yaitu:(1) Safety, (2) Access, (3)
Appropriateness, (4) Accetability, (5) Effectiveness dan (6) Efficiency. Rincian
masing-masing dimensi mutu sebagai berikut ini:
1. Safety
Aman yaitu meminimalkan risiko terhadap cidera, infeksi atau bahaya lain yang
berkaitan dengan pelayanan. Keamanan pelayanan melibatkan petugas dan
pasien.
2. Access
Akses adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis, sosial,
ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan bahasa.
4
3. Appropriateness
Kelayakan adalah pelayanan yg diberikan relevan dengan kebutuhan klinis
pasien & didasarkan pada perkembangan ilmu pengetahuan.
4. Accetability
Pelayanan yg diberikan dapat diterima oleh masyarakat pengguna / yang
membutuhkan
5. Effectiveness
Keefektifan yaitu kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektivitas yang
menyangkut norma pelayanan kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standart yang
ada.
6. Efficiency
Efisien yaitu rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang
dikeluarkan untuk memberikan atau menyediakan pelayanan.Dimensi yang
penting dari kualitas karena efisiensi akan mempengaruhi hasil pelayanan
kesehatan, apalagi sumberdaya pelayanan kesehatan pada umumnya terbatas.
Pelayanan yang efisien pada umumnya akan memberikan perhatian yang optimal
kepada pasien dan masyarakat. Petugas akan memberikan pelayanan yang
terbaik dengan sumber daya yang dimiliki.
Keenam dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview berikut:
Gambar 1.Overview Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

BLUD RSUD Nabire tahun 2018
5
BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Bab ini memaparkan kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang terkait dengan
pemantauan indikator area klinis,JCI International Library of Measures,area manajerial
,keselamatan pasien, penerapan clinical pathways (CPW)berdasarkan 5 area prioritas,
manajemen risiko, pendidikan dan pelatihan PMKP, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kontrak kerjasama, monitoring dan evaluasi penilaian kinerja, dan
monitoring dan evaluasi PPI. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun
2018 sebagai berikut:
2.1. KEGIATAN POKOK :

a. Peningkatan Mutu
1. Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring dan Pelaporan ke Dewas
2. Susun Pedoman Peningkatan Mutu
3. Pemilihan dan Prioritas Clinical Pathway
4. Audit Medik Clinical Pathway
5. Pemilihan dan Prioritas Indikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU)/ KPI
6. Pengumpulan dan Pelaporan Data Indikator
7. Validasi Data Indikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU)/KPI
8. Analisis data Indikator Mutu dan Kinerja Unit (IKU)/KPI
9. Perbaikan Mutu dengan metode FOCUS PDCA /PDSA
10. Pembuatan Dashboard (KMKP & IT) dan Storybord (di tingkat unit)
11. Komunikasi hasil PMKP
12. Evaluasi kontrak klinis dan manajemen
13. Feedback hasil PMKP ke unit terkait untuk penilaian kinerja keperawatan
dan profesi /penunjang
14. Feedback hasil PMKP ke bagian Diklat untuk Perencanaan Diklat.
b. Keselamatan Pasien
1. Penyusunan Pedoman Keselamatan Pasien
2. Monitoring evaluasi kepatuhan 6 sasaran KPRS
3. Pelatihan KPRS
4. Peningkatan Pelaporan Insiden KPRS
6
5. Analisa Insiden dengan Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis
(RCA).
2.2 RINCIAN KEGIATAN.

Indikator Kemenkes
1. Kepatuhan Identifikasi Paien
2. Emergency Respon Time
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8. Kepatuhan cuci tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10. Kepatuhan terhadap Clinikal pathway
11. Kepuasan Pasien dan keluarga
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain.
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien sebelum pemberian
pengobatan
Dasar pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentangKeselamatanPasien
Dimensi Mutu 1. Keselamatan
2. Fokuskepadapasien
3. Kesinambungan
Tujuan Terlaksananya proses identifikasipasien agar
menjaminkeselamatanpasien
Definisi Operasional  Identifikasipasiensecarabenaradalah proses
pengecekanidentitaspasienmenggunakan minimal 2
identitasdari 3 identitas yang tercantumpadagelang,
label
ataubentukidentitaslainnyasebelummemberikanpelayan
ansesuaidenganregulasi yang berlaku di rumahsakit.
 Identifikasipasiensecarabenarsebelumpemberianpengo
batanadalah proses identifikasipasienolehpetugas yang
dilakukansecaraaktifdenganmenanyakan minimal 2
Identitaspasien
 Peluangpemberianpengobatanadalahpemberianobat,p
emberiancairanintravena,darah, tranfusidarah,
radioterapi, nutrisi
7
Tipe Indikator Proses
Ukuran Indikator Presentase
Numerator (pembilang) Jumlah proses
identifikasipasiensecarabenarsebelumpemberianpengobata
n
Denominator (penyebut) Jumlahtotalpeluangpemberianpengobatan yang di
observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria:
- Inklusi Semuapasienrawatinap
- Eksklusi
Formula Jumlah proses
identifikasipasiensecarabenarsebelumpemberianpengobata
nx 100%
Jumlah total peluangpemberianpengobatan yang di
observasi
Sumber data Hasi Data observasi
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode waktu Pelaporan Bulanan
data
Periode analisa data Triwulan
Metode Pengumpulan Concurrent
data
Sampel Populasi
Sampel : Metode : Ketersediaan / Convinience
Besar sampel . >= 640 = 128 sampel
320 – 639 = 20% dari total populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Data Run chartControlChart
Instrumen Pengambilan Form Observasi KIP 1
Data
Penanggung Jawab Kepala Unit / Instalasi
Lampiran Alat Audit : FORMAT KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PROSEDUR
GELANG MOMEN PROSEDUR IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI PPA
IDENTITAS SEBELUM….. DILAKSANAKAN
DENGAN
BENAR
NO.RM
TGL
No.
menerima cairan
darah/spesimen
pemberian obat
darah/produk
pengambilan
diit khusus
diagnostik
Intravena
prosedur
radiologi
PROFESi
tranfusi
NAMA
darah
tidak
tidak
KET
lain
ya
ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17
8
2. Emergency Respon Time
Judul Indikator Rerata Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit

Dasar pemikiran Pasal 29 Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit
3. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranyapelayanankegawatdaruratan yang cepat dan
tepatsehinggamampumengoptimalkanupayamenyelamatkanpasiengaw
atdarurat.
Definisi Operasional  Emergency Response Time (waktutanggap) adalahwaktu yang
dibutuhkansejakpasientiba di IGD,
ditriage,sampaimendapatpelayanandokter IGD.
 Triageadalah proses
pemilahanpasienberdasarkantingkatkegawatdaruratannya
 Standarwaktutanggap IGD adalah ≤ 5 menit.
Ukuran Indikator Menit
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD, di
(pembilang) triagesampai mendapat pelayanan dokter IGD.
Denominator Jumlah pasien IGD yang di survey
(penyebut)
Target waktu ≤ 5 menit
Kriteria: Pasien IGD
- Inklusi situasibencana (disaster), tidakgawatdantidakdarurat(False
- Eksklusi emergency)
Formula
Jumlah kumulatif waktu yang dibutuhkan sejak pasien tiba di IGD,
di triage sampai mendapat pelayanan dokter IGD menit
Jumlah pasien IGD yang di survey
Sumber data Rekam medik IGD : FormTriage dan FormAsesmen medis IGD
Frekuensi harian
pengumpulan data
Periode Pelaporan bulanan
data
Periode analisis Triwulan
Cara Pengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Run chartControlChart
Data
Instrumen Form RWTP IGD
Pengambilan Data
Penanggung Jawab KepalaInstalasiGawatDarurat
9
Lampiran Alat Audit : Emergency Respon Tim
Jam Waktu
Nama Jam tiba dilayani tanggap Jumlah Pasien
No RM
Pasien di IGD dokter (menit) (Denum)
IGD (Num)
10
3. Waktu tunggu rawat jalan
Area Pengukuran KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,

MANAJERIAL PPI,
,
JCI LIBRARY OF MEASURES
Aspek Spesifik Klinik / Asesmen Pasien
Dimensi Mutu Safety, Access, Appropriateness,
Acceptability, Effectiveness, Efficiency
Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
Definisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter
spesialis
Tujuan Peningkatan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada
Mutu hari kerja di setiap Rumah Sakit yang mudah dan
cepat diakses oleh pasien
Numerator (N) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang disurvei
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
(sesuai jumlah sampel)
Kriteria Inklusi Pasien yang datang ke rawat jalan untuk
mendapatkan pelayanan
Kriteria Eksklusi -
Alasan Pemilihan Mutu pelayanan yang baik saat ini menjadi penting
Indikator untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan kepuasan
pasien. Banyak faktor penyebab ketidak puasan
pasien dalam pelayanan kesehatan, salah satunya
adalah faktor waktu tunggu atau antrian. Waktu
tunggu merupakan salah satu tolak ukur mutu
pelayanan kesehatan. Lamanya waktu tunggu
dianggap sebagai salah satu penyebab pasien enggan
datang lagi ke Pelayanan kesehatan.
Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output,
Outcome
Formula 𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
𝐱 𝟏𝟎𝟎 % = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi Penilaian Harian, Mingguan, Bulanan,
Data
Metodologi Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan Data
Target Sampel & 1. Form waktu tunggu rawat jalan
Sample Size 2. Sampel minimal 70 kasus per bulan (untuk
jumlah populasi > 500 kasus)
3. Total sampling jika populasi < 30 kasus
11
Area Monitoring Instalasi Rawat Jalan
Nilai Ambang / ≤60 menit
Standar (Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan
Pengumpulan Data data waktu tunggu rawat jalan dan melakukan
Dan Analisanya rekapitulasi jumlah numerator, denominator,
pencapaian sesuai formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah
numerator, denominator dan pencapaian indikator
sesuai formula dan dibandingkan dengan target
serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan
langsung dan ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu
membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi
hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik
kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap
dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke
bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik,
standar nasional dan Rumah Sakit lain bila ada
serta laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai.
Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Bagaiman Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu
Data Akan Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh
Diseminasi Ke Staff staf di wilayah kerjanya.
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh
Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian
terkait.
Lampiran Alat Audit : Waktu tunggu rawat jalan.
PPA
DOKTER SPESIALIS (Pk.
POL. YANG DITUJU(Pk.
MENDAFTAR DI LOKET
DILAYANI
KOLOM 6 & 9 (menit)

TIBA DI
JAM PASIEN TIBA DI
POL. YANG DITUJU

DIAGNOSA MEDIK
__.__ WIT)WAKTU
WITA)
NAMA PESERTA
(Pk. __.__ WIT)
WIT)
FILE RM
JAM PASIEN
PASIEN
NAMA DPJP
NAMA / TL
RENTANG
(Pk. __.__
(Pk. __.__
TANGGAL
NO. RM
SMF/PS
DIDIK
…,..)
JAM
JAM
KET
NO
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14
0
12
Form Waktu Tunggu Rawat Jalan
Tanggal :
Kode Responden
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. RM :
Diagnosa Medik :
JAM PASIEN
JAM PASIEN TIBA DI JAM FILE RM TIBA DI JAM PASIEN DILAYANI
MENDAFTAR DI
POL. YANG DITUJU POL. YANG DITUJU DOKTER SPESIALIS
LOKET
(Pk. __.__ WIT) (Pk. __.__ WIT) (Pk. __.__ WIT)
(Pk. __.__ WIT)
4. Penundaan Operasi Elektif
JudulIndikator PenundaanOperasiElektif
Dasarpemikiran Pasal 29 Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit
DimensiMutu 1. Keselamatan
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnyakecepatanpelayananbedah dan ketepatan
penjadwalanoperasi
DefinisiOperasional Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang
sudah direncanakan sebelumnya.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang terencana /
dijadwalkan.
Ukuran Indikator Prosentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
Denominator Jumlah pasien operasi elektif
(penyebut)
Target Pencapaian <5%
Kriteria:
- Inklusi Pasienoperasielektif
- Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis.
Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubahx 100%
Jumlah pasien operasi elektif
Sumber data Data pasien yang dijadwalkanoperasidan data pelaksanaanoperasi.
Frekuensipengumpulan Harian
data
PeriodePelaporan data Bulanan
Periodeanalisa Triwulan
Cara Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
RencanaAnalisis Data  Run chart
Controlchart
InstrumenPengambilan Form POE
13
Data
PenanggungJawab KepalaInstalasiBedah/Bedah Sentral
Lampiran Alat Audit : Penundaan Operasi Elektif
Jumlah
Jadwal Mulai
Operasi Jumlah
No Nama Pasien No RM Operasi Operasi pasien
tertunda
(waktu) (waktu) (Denum)
(Num)
5. Profil Indikator: Jam Visite Dokter Spesialis

Area KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,
Pengukuran
MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Aspek Klinik / Asesmen Pasien
Spesifik
Dimensi Safety, Access, Appropriateness,
Mutu
Judul Jam Visite Dokter Spesialis
Indikator
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis

Operasional (DPJP) setiap hari sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang
dilakukan sebelum pk.11.00
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan

Peningkatan waktu pemberian pelayanan
Mutu
Numerator Jumlah visite dokter spesialis sampai dengan jam 11.00

(N) yang disurvei
14
Denominato Jumlah semua visite dokter spesialis
r (D)
Kriteria Seluruh pasien rawat inap yang berada di ruangan sampai

Inklusi dengan jam 11.00 WITA
Kriteria 1. Pasien rawat inap yang meninggal sampai dengan jam

Eksklusi 11.00 WITA
2. Pasien rawat inap yang dilaksanakan prosedur
pembedahan/diagnostik sebelum jam 11.00 WITA (tidak
berada di ruang perawatan)
Alasan Pemantau indikator dilanjutkan kembali karena ada
Pemilihan perubahan definisi operasionalnya yaitu sebelumnya dokter
Indikator spesialis visite pada hari kerja saja namum pada tahun
2016 visite dokter setiap hari termasuk hari libur. Selain itu
pencapain pada tahun 2015 rata-rata =86,74% Target =
100%, hasil pemantauan indikator belum mencapai target
maka dilakukan pemantauan kembali
Tipe Struktur/Input, Proses, Output, Outcome

Indikator

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
Jangka
Waktu Setiap bulan
Laporan
Frekuensi Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian
Data
Pengumpulan
Data
Target Daftar absensi dokter spesialis di ruangan.

Sampel &
Sample Size Total sampling
Area Instalasi Rawat inap

Monitoring
Nilai Ambang 100 %

/ Standar
(Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data

Pengumpulan visite dokter spesialis dan melakukan rekapitulasi
Data Dan jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai
Analisanya formula.
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator,
15
denominator dan pencapaian indikator sesuai formula
dan dibandingkan dengan target serta dianalisis
sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.
membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil
capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang
dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan
dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan
Rumah Sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan
program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target
tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan
Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu

Bagaiman Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Data Akan wilayah kerjanya.
Diseminasi
Ke Staff Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh
Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
Lampiran Alat Audit : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
YANG MASUK KRITERIA INKLUSI
PPA
VISITE
SEHARUSNYA DILAKSANAKAN
JUMLAH PASIEN RAWAT INAP
SPESIALIS SEBELUM PK.11.00

VISITEper-pasien)
PK.11.00/BELUM DIVISITE
DOKTER SPESIALIS YANG
DOKTER
DOKTER
NAMA PASIEN
per-pasien)
(hitung per-pasien)
SPESIALIS SETELAH
JUMLAH PELAKSANAAN
No. RM
PESERTA DIDIK
(orang)
(hitungVISITE
NAMA DPJP
INI (hitung
TGL
KET
NO
SMF/PS
JUMLAH
JUMLAH
HARI
6 7 9 10 11 1
1 2 3 4 5 8
2
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboraorium.
Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit

Dasar pemikiran Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009
tentangRumahSakit
PeraturanMenteriKesehatanNomor 11 Tahun 2017
16
3. Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional  Hasilkritisadalahhasilpemeriksaan yang
termasukkategorikritissesuaikebijakanrumahsa
kitdanmemerlukanpenatalaksanaansegera
 Waktulaporhasilkritislaboratoriumadalahwaktu
yang
dibutuhkansejakhasilpemeriksaankeluardantela
hdibacaolehdokter / analis yang
diberikewenanganhinggapetugasmelaporkanhas
ilnyakepadadokter yang memintapemeriksaan
 StandarWaktulaporhasilkritislaboratoriumadala
hwaktupelaporan< 30 menit.
Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan<
(pembilang) 30 menit
Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
(penyebut)
Kriteria:
- Inklusi Semuahasilpemeriksaanlaboratorium yang
- Eksklusi tidakkritis
Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan
< 30 menit x 100%
Jumlah hasil kritis laboratorium yang survey
Sumber data  Catatan data
LaporanHasilTeskritisLaboratorium
 Rekammedik
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode pelaporan Bulanan
data
Periode analisa Triwulan
MetodePengumpulan Concurent
Data
Sampel Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
17
Rencana Analisis Data  Run chart
Controlchart
Instrumen Form PHKL
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
Lampiran Alat Audit : Format Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
PPA
DILAPORKAN >30 MENIT atau TIDAK SESUAI

DILAPORKAN < 30 MENIT DENGAN TEKNIK
PETUGAS LAB YANG MENGINFORMASIKAN

DENGAN TEKNIK SBAR & READBACK
JUMLAH SAMPEL HASIL LAB YANG
JUMLAH SAMPEL HASIL LAB YANG

JUMLAH HASIL KRITIS LAB. (PER
PERAWAT YANG MENERIMA

KET
NAMA PESERTA DIDIK

SBAR & READBACK
PEMERIKSAAN)
NAMA PASIEN
NAMA DPJP
SMF/PS
NO RM
TGL
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Dasar pemikiran KeputusanMenteriKesehatanNomor HK.02.02/
MENKES/137/2016
tentangPerubahanAtasKeputusanMenteriKesehatanNo
mor HK.02.02/MENKES/ 523/2015
tentangFormularium Nasional
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
Tujuan Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada
pasienberdasarkandaftar yang
ditetapkansecaranasional.
Definisi Operasional  Formularium Nasional adalah daftar obat yang
disusun berdasarkan bukti ilmiah muktahir oleh
18
komite nasional penyusunan Formularium
Nasional.
 KepatuhanPenggunaanFormularium Nasional
adalahPeresepanobatoleh DPJP
kepadapasiensesuaidaftarobatdi Formularium
Nasional.
Numerator (pembilang) JumlahR/ yang sesuai dengan formulariumnasional.
Denominator (penyebut) Jumlah R/ yang disurvey
Target Pencapaian ≥80%
Kriteria:
- Inklusi Resepyang dilayani di RS
- Eksklusi - Obatyang diresepkandiluar FORNAS
tetapidibutuhkanpasiendantelahmendapatkanperset
ujuankomitemedikdandirektur.
- Bila dalamresepterdapatobatdiluar FORNAS
karenastokobatnasionalberdasarkan e-
kataloghabis/kosong.
Formula JumlahR/ yang sesuai dengan formulariumnasional x
100%
Jumlah R/ yang disurvey
Sumber data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode pelaporan data Bulanan
Periode analisis Triwulan
Metode Pengumpulan Data Concurent
Sampel Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Controlchart
Instrumen Pengambilan Form KPFN
Data
Penanggung Jawab KepalaInstalasiFarmasi
19
Lampiran Alat Audit : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
KESESUAIAN
RESEP OBAT
DENGAN PPA
JIKA TIDAK SESUAI SEBUTKAN

FORMULARIU
JUMLAH RESEP PER HARI

M
NAMA PESERTA
NAMA PASIEN
TIDAK SESUAI
NAMA OBAT
ALASANNYA
NAMA DPJP
RUANGAN
TANGGAL
SMF/PS
SESUAI
DIDIK
KET
RM
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
8. Kepatuhan Cuci Tangan

JudulIndikator KepatuhanKebersihanTangan
Dasarpemikiran PeraturanMenteriKesehatanNomor 11 Tahun 2017
DimensiMutu 1. Keselamatan
Tujuan Terwujudnyalayanankesehatan yang
berorientasipadastandarkeselamatanpasienuntukmenguran
girisikoinfeksi yang terkaitpelayanankesehatan.
DefinisiOperasional Kebersihantangan (hand hygiene) adalahsegalausaha yang
dilakukanuntukmembersihkankotoran yang
secarakasatmataterlihatdanpengangkatanmikroorganisme
yang tinggalsementara di
tangandenganmenggunakansabundan air mengalir (hand
wash) ataudengancairanberbasisalkohol (handrub) dalam
6 langkah (WHO,2009).
Audit
kebersihantanganadalahprosedurpenilaiankepatuhanpetug
asmelakukankebersihantangansesuai 5 indikasidari WHO
yaitusebelumkontakdenganpasien,
setelahkontakdenganpasien,
sebelummelakukantindakaninvasifdanaseptik,
setelahkontakdengancairantubuh,
dansetelahkontakdenganlingkungandenganmenjalankan 6
tahapteknikmelakukankebersihantangan.
Indikasikebersihantangan:
1. Sebelumkontakdenganpasien,
yaitusebelummasukruanganperawatanpasien.
2. SesudahKontakdenganpasienmeliputimenyentuhtubu
hpasien, bajuataupakaian.
3. SebelummelakukanProseduraseptikcontoh:
tindakantransfusi, perawatanluka,
pemasangankateterurin, suctioning,
20
perawatandaerahtindakaninvasif.
4. Setelahbersentuhandengancairantubuhpasiensepertim
untah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dan
lain-lain.
5. Setelahmenyentuhlingkunganmeliputi:
menyentuhtempattidurpasien, linen yang terpasang
di tempattidur, alat-alat di sekitarpasienatauperalatan
lain yang digunakanpasien,
kertas/lembaruntukmenulis yang ada di
sekitarpasien.
Petugas yang dinilaiadalahsemuapetugas yang bertugas di
ruangan (dokter, perawat, pesertadidik, pekarya, cleaning
service).
Total kebersihantanganadalahjumlahkebersihantangan
yang dilakukan(Hand rub (HR)danHandwash(HW)
Peluang kebersihan tangan adalah Indikasi cuci tangan
sesuai lima kondisi (fivemoments)yang diwajibkan cuci
tangan
Sessi adalah Lama waktu untuk observasi yang dihitung
sejak mulai sampai selesai
TipeIndikator Proses
UkuranIndikator Prosentase
Numerator Total kebersihantangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Peluangkebersihantangan
(penyebut)
Target Pencapaian ≥ 85%
Kriteria:
- Inklusi Semuapeluangkebersihantangan
- Eksklusi
Formula Total kebersihantangan yang dilakukanx 100%
Peluangkebersihantangan
Sumber data Catatan data danobservasikebersihantangan
Frekuensipengumpul Bulanan
an data
Periodepelaporan Bulanan
data
Periodeanalisis Triwulan
MetodePengumpulan Concurrent
Data
Sampel Sampel : Metode : Ketersediaan /Convinience
Besar sampel : 200 peluang dalam 1 periode
yangdibagi dalam
beberapa lokasi
RencanaAnalisis  Run chart
Data Controlchart
21
InstrumenPengambil Form KKT
an Data
PenanggungJawab Komite PPI RS
9. Kepatuhan upaya pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh.
Judul Indikator KepatuhanUpayaPencegahanRisiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada

pasien Rawat Inap
Dasar pemikiran PeraturanMenteriKesehatanNomor 11 Tahun 2017
tentangKeselamatanPasien.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional Upayapencegahanrisikojatuhmeliputi :
1. AsesmenawalrisikojatuhRawatinap
2. AssesmentUlangrisikojatuh
3. Intervensipencegahanrisikojatuh
Kepatuhanupayapencegahanrisikopasienjatuhadalahpelaksanaanketigaupa
yapencegahanjatuhpadapasien yang berisikojatuhsesuaidenganstandar
yang ditetapkanrumahsakit.
Numerator (pembilang) Jumlahpasienberisikojatuh yang
mendapatkanketigaupayapencegahanrisikojatuh
Denominator (penyebut) Jumlahpasienrawatinapberisikojatuhyang disurvey
Kriteria:
- Inklusi PasienRawatinap
- Eksklusi Pasien yang
tidakdapatdilakukanasesmenulangmaupunedukasisepertipasienmeninggal,
pasiengangguanjiwa yang sudahmelewatifaseakut,
danpasienmenolakintervensi
Formula Jumlahpasienberisikojatuh yang mendapatkanketigaupayapencegahanrisikojatuh x
100%
Jumlahpasienrawatinap yang berisikojatuh yang di survey
Sumber data RekamMedis pasien
Frekuensi pengumpulan bulanan
data
Periode pelaporan data bulanan
Periode analisis triwulan
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis Data Run chart Control Chart
Instrumen Pengambilan Form KUPRC
Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan dan Ketua Sub Komite Keselamatan pasien
22
Lampiran Alat Audit : Kepatuhan upaya pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh.
PELAKSANAAN
JUMLAH PASIEN BERISKO

PROTOKOL RISIKO PPA
JATUH
NAMA PASIEN
NO RM
JATUH
TGL
NO
TIDAK
PROFESI
PATUH
NAMA
KET
PATUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway

Judul Indikator Kepatuhan Terhadap ClinicalPathway
Dasar pemikiran - PeraturanMenteriKesehatanNomor
1438/MENKES/PER/IX/2010
tentangStandarPelayananKedokteran
- StandarAkreditasiRumahSakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Keselamatan
4. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
Rumah Sakit sehingga dapat memberikan jaminan
kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.
Definisi Operasional ClinicalPathway adalah
suatukonsepperencanaanpelayananterpadu / terintegrasi
yang merangkumsetiaplangkah yang
diberikanpadapasien, yang
berdasarkanstandarpelayananmedis,
standarpelayanankeperawatan&standarpelayanan PPA
lainnya yang berbasisbuktidenganhasilterukur,
padajangkawaktutertentuselamapasien di rawart di RS.
Kepatuhan terhadap clinicalpathway adalah proses
pelayanansecara terintegrasi yang diberikan kepada
pasien oleh DPJP, Perawat, Farmasi, Gizi yang sesuai
dengan clinicalpathwayyang ditetapkan Rumah Sakit.
23
Varian adalah perbedaan pelayanan yang diberikan
dengan clinicalpathway yang ditetapkan Rumah Sakit
meliputi komponen : Pemberian Terapi,
Pemeriksaanpenunjang (LaboratoriumdanRadiologi)
danLama hari rawat (LOS),
Numerator Jumlah proses pelayanan yang
(pembilang) sesuaidenganclinicalpathway
Denominator Jumlah clinical pathway yang disurvey
(penyebut)
Kriteria: Pasien yang menderitapenyakitsesuai CP yang diukur
- Inklusi Pasien yang
- Eksklusi pulangataspermintaansendiriselamaperawatan.
Pasien yang meninggal
Formula Jumlah proses pelayananyang
sesuaidenganclinicalpathway x 100%
Jumlah clinical pathway yang disurvey
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Pelaporan data Bulanan
Periode analisa Triwulan
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sampel Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Controlchart
Instrumen FormClinicalPathway
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik & Sub Komite Peningkatan
Mutu Komite Medik
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga.

Judul Indikator KepuasanPasiendanKeluarga
Dasar pemikiran - Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit
- Undang-UndangNomor 25 Tahun 2014
tentangPelayananPublik
- KeputusanMenteriPendayagunaanAparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004
tentangPedomanUmumPenyusunanIndeksKepuasanMasyaraka
t Unit PelayananInstansiPemerintah
- KeputusanMenteriKesehatanNomor 129/Menkes/SK/II/2008
24
tentangStandarPelayanan Minimal RumahSakit
Dimensi Mutu 1. Fokuskepadapasien
2. Kesinambungan
Tujuan  Terwujudnyapemantauandanpengukurantingkatkepuasanpasien
dankeluargasebagaidasarupaya-
upayapeningkatanmutudankeselamatanpasien.
 Terselenggaranyapelayanan di semua unit yang
mampumemberikankepuasanpelanggan.
Definisi Operasional - Kepuasanadalahpernyataantentangpersepsipelangganterhadapj
asapelayanankesehatan yang
diberikanolehrumahsakit.Kepuasanpelanggandapatdicapaiapab
ilapelayanan yang
diberikansesuaiataumelampauiharapanpelanggan. Hal
inidapatdiketahuidenganmelakukansurveikepuasanpelangganu
ntukmengetahuitingkatkepuasanpelanggandenganmengacupad
akepuasanpelangganberdasarkanIndeksKepuasanMasyarakat
(IKM).
- Pemantauandanpengukurankepuasanpasiendankeluargaadalahk
egiatanuntukmengukurtingkatkesenjanganpelayananrumahsaki
t yang diberikandenganharapanpasiendankeluarga di
rawatjalan, rawatinapdangawatdarurat.
- Pelayanan yang
diukurberdasarkanpersepsidanpengalamanpasienterhadap:
1. Fasilitas : sarana, prasarana, alat
2. SDM : perawat, dokter, petugas lain
3. Farmasi : kecepatan, sikappetugas,
penjelasanpenggunaanobat
4. Servispendaftaran, ruangtunggudanpelayanan:
kecepatan, kemudahan, kenyamanan
Tipe Indikator Outcome
Numerator (pembilang) Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen)
Denominator (penyebut) Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah responden yang di survey
Target Pencapaian > 80%
Kriteria:
- Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
- Eksklusi
Formula Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvei (dalam prosen) x100%
Jumlah responden yang di survei
Sumber data Kuesionerkepuasan
Frekuensi pengumpulan Semester
data
Periode Pelaporan data Semester
Periode analisis Semester
MetodePengumpulan Survei
Data
Sampel Tabel Kreji Morgan (terlampir)
 Control chart
Instrumen Pengambilan - Kuesionerkepuasanpasien
Data
Penanggung Jawab KepalaHumas / Marketing / Unit terkait
25
Lampiran Alat Audit : Kuesioner Pengukuran Kepuasan Pasien Dan Keluarga
No. Responden :
Pelayanan Rawat Jalan/ Rawat Inap/ Gawat Darurat :
Ruangan :
Periode :
Tanggal :
FASILITAS
1 2 3 4 5
sangat Tidak Cuku Pua Sang
Uraian No Area Pemantauan Puas
Tdk p s at
Puas Puas puas
Sarana 1 Kebersihan/ Kerapian
2 Keamanan Gedung
3 Kawasan Bebas Rokok
Kepuasan Sarana (A)
Prasarana 4 Ketersediaan
5 Pemeliharaan
6 Aman
Kepuasan Prasarana (B)
Alat 7 Ketersediaan
8 Pemeliharaan
9 Aman
Kepuasan Terhadap Alat (C)
Kepuapan Sarana , Prasarana dan Alat = A + B + C X100 =…….%
(I) 45
SUMBER DAYA MANUSIA

1 2 3 4 5
sanga Tidak Cuku Puas Sanga
Uraian No Area Pemantauan t Tdk Puas p t puas
Puas Puas
Dokter 1 Sikap (sopan/ ramah)
2 Disiplin (tepat waktu)
3 Trampil
Kepuasan Terhadap Dokter (D) =
Perawat 4 Sikap (sopan/ ramah)
5 Disiplin (tepat waktu)
6 Trampil
Kepuasan Terhadap Perawat ( E )=
Petugas 7 Sikap (sopan/ ramah)
Lainnya 8 Disiplin (tepat waktu)
9 Trampil
Kepuasan Terhadap Petugas Lainnya (F )
Kepuasan Terhadap SDM = D + E + F X 100 =………..%
(II) 45
26
FARMASI
1 2 3 4 5
sang Tidak Cuku Pua Sang
Uraian No Area Pemantauan at Puas p s at
Tdk Puas puas
Puas
Pelayanan 1Kecepatan Pelayanan
Farmasi 2Sikap Petugas
3Penjelasan Informasi
Obat
Kepuasan Pelayanan Farmasi (III) = Total Poin x 100 = ………%
15
SERVICE
1 2 3 4 5
sang Tidak Cuku Pua Sang
Uraian No Area Pemantauan at Puas p s at
Tdk Puas puas
Puas
PENDAFTAR 1 Kecepatan
AN 2 Kemudahan
3 Kenyamanan
Kepuasan Pelayanan Pendaftaran ( G ) =
RUANG 4 Kecepatan
TUNGGU 5 Kemudahan
6 Kenyamanan
Kepuasan Pelayanan R. Tunggu ( H ) =
PELAYANAN 7 Kecepatan
8 Kemudahan
9 Kenyamanan
Kepuasan Pelayanan (I ) =
Kepuasan SERVICE (IV) = G + H + I x 100 = ……..%
45
FORMULIR REKAPITULASI PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN

KELUARGA
No Rata2 Rata2 Rata2 Rata2 Rata2
Responden Kepuasan Kepuasan Kepuasan Kepuasan Kepuasan
terhadap terhadap terhadap terhadap
Fasilitas SDM Pelayanan Pelayanan
(I) ( II) Farmasi ( ( IV)
III)
27
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Judul Indikator KecepatanwaktutanggapKomplain
Dasar pemikiran Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit
Dimensi Mutu 1. Fokuskepadapasien
2. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi  KecepatanwaktutanggapkomplainadalahrentangwaktuRumah
Operasional sakitdalammenanggapikomplaintertulis,
lisanataumelaluimedia masamelaluitahapanidentfikasi,
penetapan grading risiko, analisahinggatindaklanjutnya.
 Grading risiko Komplain dan standar waktu
tanggapKomplain :
o Grading Merah
(Ekstrim)ditanggapidanditindaklanjutimaksimal 1 x
24 jam.Kriteria :cenderungberhubungandenganpolisi,
pengadilan, kematian, mengancamsistem /
kelangsunganorganisasi, poptensikerugian material,
dan lain-lain.
o Grading Kuning
(Tinggi)ditanggapidanditindaklanjutimaksimal 3
hari.Kriteria
:cenderungberhubungandenganpemberitaan media,
potensikerugian in material, dan lain-lain.
o Grading
Hijau(rendah)ditanggapidanditindaklanjutimaksimal
7 hari.Kriteria :
tidakmenimbulkankerugianberartibaik material
maupun immaterial
Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
(pembilang) waktu yang ditetapkan
Denominator Jumlah komplain yang disurvey
(penyebut)
Target > 75%
Pencapaian
Kriteria:
- Inklusi Semua komplain (lisan, tertulis, media massa)
- Eksklusi
Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan x 100%
Jumlah komplain yang disurvey
Sumber data Data Komplain
Frekuensi bulanan
pengumpulan
data
Periode bulanan
28
Pelaporan data
Periode analisia Triwulan
Metode Retrospektif
Pengumpulan
Data
Sampel Populasi
64 – 319 = 64 Sampel
< 64 = 100 % populasi
Rencana Analisis  Run chart
Data Controlchart
Instrumen  Form Komplain
Pengambilan  Form analisadanlaporantindaklanjutkomplain
Data
PenanggungJawa Kepala Humas / Unit Pengaduan / Bagian yang menangani
b Komplain
Lampiran Alat Audit :

FORMAT KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
Waktu Kesesuai waktu

tangga tanggap dengan
Tgl/Jam
No Nama Pasien No RM p& grading
Komplain
tindakl
Tidak
anjut Sesuai
sesuai
29
2.2.Indikator Area Klinis
1) KelengkapanAsesmen Nyeri
2) Waktu Tunggu Pelayanan Resusitasi (Respon Time Code Blue)
3) Waktu Tunggu Pelayanan USG Rawat Inap
4) Kesesuaian Penandatanganan Persetujuan Operasi (Informed Consent)
5) Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
6) Pemantauan Status Fisiologis Pasien Pasca Anesthesi setiap 15 menit di Ruang
Pemulihan (RR)
7) Kelengkapan Discharge Summary
8) Angka Kejadian Phlebitis Akibat Pemasangan Infus Intravena (Kateter
Intravena)
9) Waktu tunggu pelayanan radiologi (rawat jalan)
10) Waktu tunggu pelayanan resep obat
11) Kepatuhan Pelaksanaan Protokol Risiko Jatuh
1. Profil Indikator: Kepatuhan Pengkajian Ulang Nyeri Oleh Perawat Pada

Pasien Nyeri
KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,

Area Pengukuran
,
Safety, Access, Appropriateness,
Dimensi Mutu
Judul Indikator Kelengkapan Asesmen Nyeri
Kelengkapan Asesmen Nyeri adalah kelengkapan setiap
item yang yang harus diisi pada form pengkajian nyeri
Definisi sesuai dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam
Operasional melakukan asesmen nyeri pada pasien baru, baik asesmen
nyeri rawat jalan maupun asesmen nyeri rawat inap pada
form pengkajian/asesmen awal keperawatan.
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam kelengkapan
Tujuan
informasi rekam medis terutama asesmen nyeri pada pasien
Peningkatan Mutu
baru.
Numerator (N) Jumlah asesmen nyeri yang lengkap
Denominator (D) Jumlah pasien baru
Semua pasien baru yang dilakukan pengkajian awal
Kriteria Inklusi
termasuk pada item asesmen nyeri.
30
Pasien baru yang dikaji di IRD, Rawat jalan, Rawat Inap.
Kriteria Eksklusi -
Pemantauan nyeri tidak optimal, sehingga pengkajian
ulang nyeri sering diabaikan oleh perawat, disamping itu
Alasan Pemilihan WHO mengkampanyekan “hari sedunia melawan nyeri”
Indikator hal ini didasari karena “bebas nyeri adalah hak asasi yang
paling hakiki dari tiap manusia” dan WHO menambahkan
Nyeri sebagai tanda vital kelima dalam menangani pasien.
Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output, Outcome
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Data
Pengumpulan Data
Asesmen awal pasien rawat jalan, IRD, Rawat inap.
Total sampling (jika <30 kasus per bulan)
Target Sampel &
Minimal 30 sampel per bulan (jika kasus antara 30-100)
Sample Size
Minimal 50 sampel per bulan (jika kasus antara 101-500)
Minimal 70 sampel per bulan (jika kasus > 500)
Area Monitoring Instalasi Rawat inap
Nilai Ambang / 100 %
Standar (Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data
asesmen nyeri dan melakukan rekapitulasi jumlah
numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.
Jelaskan ditembuskan ke UPM.
Pengumpulan Data 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu
Dan Analisanya membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil
dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi
dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan
praktek klinik terbaik, standar nasional dan Rumah Sakit
lain bila ada serta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak
tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan
31
ditembuskan ke UPM.
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu
Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Jelaskan Bagaiman
wilayah kerjanya.
Data Akan
Diseminasi Ke Staff
Nama Alat Audit:

Lampirkan Alat Audit:
KEPATUHAN PENGKAJIAN ULANG NYERI OLEH PERAWAT PADA
PASIEN NYERI
JUMLAH ASESMEN NYERI
ASESMEN NYERI TIDAK

PPA
JUMLAH PASIEN BARU
(ASESMEN AWAL)
YANG LENGKAP
NAMA PASIEN
LENGKAP
NO RM
KETERANGAN
NO
TGL
PROFESI
NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan
Buat rincian detail pasien yang “tidak lengkap asesmen nyerinya” pada kolom 5
sampai kolom 10.
Angka Numerator Jumlah”ASESMEN NYERI YANG LENGKAP pada

kolom 3
Angka Jumlah seluruh sampel (PASIEN BARU) pada kolom
Denominator 2
32
2. Profil Indikator: Waktu Tunggu Pelayanan Resusitasi
(Respon Time Code Blue)
Area Pengukuran MANAJERIAL PPI,
,
Safety, Access,
Dimensi Mutu Appropriateness, Acceptability,
Effectiveness, Efficiency
Waktu Tunggu Pelayanan Resusitasi (RESPON TIME
Judul Indikator
CODE BLUE)
Waktu Tunggu Pelayanan Resusitasi adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan pelayanan resusitasi
oleh Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue (TMRCCB)
sejak ada pemberitahuan “codeblue” dari pengeras
Definisi Operasional
suara ke seluruh area Rumah Sakit sampai tim blue
code tiba di lokasi. Tim code blue terdiri dari (1) dokter
anesthesi & therapi intensif sebagai koordinator dan
(2) dokter jantung sebagai anggota.
Tujuan Peningkatan Tersedianya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
Mutu dan efektif dalam memberikan pelayanan resusitasi
Jumlah waktu kumulatif tim code blue yang disurvei
Numerator (N)
tiba di lokasi
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien yang disurvei
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang harus diresusitasi (code blue)
1. Pasien DNAR
Kriteria Eksklusi 2. Ruang perawatan anak
3. Resus Call
Tim Medis Reaksi Cepat Code Blue (TMRCCB) bertugas
Alasan Pemilihan memberikan pertolongan segera pada pasien dengan
Indikator kegawatdaruratan sebelum dan saat henti nafas dan
henti jantung (pre arrest dan arrest)
Struktur/Input, Proses, Output,
Tipe Indikator
Outcome
Formula = … 𝐌𝐞𝐧𝐢𝐭
Jangka Waktu Laporan Setiap bulan
Frekuensi Penilaian Harian, Mingguan,
Data Bulanan,
Pengumpulan Data
Target Sampel & Buku Register code blue di ruangan
Area Monitoring Rawat inap
Nilai Ambang / Standar ≤ 5 menit
33
(Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan
data respon time code bluedan melakukan
rekapitulasi jumlah numerator, denominator,
denominator dan pencapaian indikator sesuai
formula dan dibandingkan dengan target serta
dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung
dan ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Pengumpulan 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu
Data Dan Analisanya membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi
hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol
yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan
interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan,
bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar
nasional dan Rumah Sakit lain bila ada serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-
PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya
dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke
UPM.
Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh
Jelaskan Bagaiman
staf di wilayah kerjanya.
Data Akan Diseminasi
Ke Staff
Format pencatatan
PELAYANAN
RESUSITASI (CODE PPA
BLUE)
NAMA PASIEN
WAKTU KUMULATIF
DIAGNOSA
JAM KEDATANGAN
JAM DIUMUMKAN
TIM CODE BLUE DI

PENGERAS SUARA
NO. RM
NAMA PESERTA
KE
LOKASI PASIEN
NO
CODE BLUE
NAMA DPJP
MELALUI
T
SMF/PS
DIDIK
(MENIT)
Nama Alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Audit:
1
Lampirkan
2
Alat Audit:
Dst
..
Catatan:
Waktu kumulatif dalam menit = jam kedatangan pada kolom 6
dikurangi jam diumumkan pada kolom 5.
Angka Jumlah waktu kumulatif dalam menit
Numerator pada kolom 7
Angka Jumlah sampel pada kolom 2
Denominator
34
3. Profil Indikator: Waktu Tunggu Pelayanan USG Rawat Inap

Pengukuran MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES
,
Klinik / Pelayanan Radiologi dan Diagnostic
Aspek Spesifik
Imaging
Dimensi Mutu
Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan USG Rawat Inap
Waktu tunggu pelayanan USG pasien rawat inap
merupakan rentang waktu yang diukur sejak petugas
ruangan melaksanakan order ke Instalasi radiologi
untuk jadwal USG, sampai pasien dikerjakan USG.
Definisi Secara umum setelah diorder, tindakan USG akan
Operasional dilaksanakan dengan waktu tunggu tidak lebih dari 1
(satu) hari (dari beberapa sumber mutu pelayanan USG
RS lain). Di RSUD Nabiretelah ditetapkan maksimal
waktu tunggu saat ini adalah 3 hari untuk pasien rawat
inap.
Mengetahui pelayanan kualitas pelayanan radiologi,
Tujuan
khususnya waktu tunggu USG pasien rawat inap, untuk
Peningkatan
mempercepat proses penegakan diagnosa dan tindak
Mutu
lanjut yang tepat
Jumlah pasien rawat inap yang dikerjakan USG dengan
Numerator (N)
waktu tunggu ≤3 hari
Denominator (D) Jumlah seluruh order USG untuk pasien rawat inap
Kriteria Inklusi Seluruh order USG untuk pasien rawat inap
Kriteria 1. Order USG yang ditunda
2. Order USG yang batal dikerjakan karena pasien
Eksklusi
KRS
Berdasarkan informasi dari rawat inap, sering terjadi
waktu tunggu pelayanan USG yang lebih dari 3 hari.
Alasan
Maka dari itu perlu dilaksanakan pemantauan untuk
Pemilihan
mengetahui apa yang menyebabkan waktu tunggu yang
Indikator
begitu lama. Waktu tunggu USG yang lama tentunya
akan mempengaruhi lama hari rawat pasien.
Jangka Waktu Setiap bulan
Laporan
35
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Target Sampel Seluruh order USG untuk pasien rawat inap
& Sample Size Total sampling
Area Monitoring Instalasi Radiologi
Nilai Ambang / ≥80%
Standar (Target)
data Waktu Tunggu Pelayanan USG Rawat Inap
dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula.
Jelaskan dan ditembuskan ke UPM.
Pengumpulan 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu
Data Dan membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi
Analisanya hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik
dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan,
nasional dan Rumah Sakit lain bila ada serta
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai.
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan
Mendesiminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh
Bagaiman Data
Akan Diseminasi
Ke Staff
36
Format Pencatatan
JUMLAH ORDER OPERASI HARI INI
JUMLAH ORDERAN USG ≤ 3 HARI
JUMLAH ORDERAN LEBIH DARI 3
DIAGNOSE
RUANGAN
JENIS USG
TANGGAL
Nama Alat
NO RM
NAMA
HARI
Audit:
KET
NO
Lampirkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Alat Audit:
1
Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai kolom 11 terhadapa orderan USG >
3 hari per pasien
Angka Numerator Jumlah Orderan USG ≤ 3 Hari per bulan
Angka Denominator Jumlah sampel orderan operasi per bulan
4. Profil Indikator: Kesesuaian Penandatanganan Persetujuan Operasi

(Informed Consent)
,
Aspek Spesifik Klinik / Prosedur Bedah
Dimensi Mutu
Judul Kesesuaian Penandatanganan Persetujuan Operasi
Indikator (Informed Consent)
Persetujuan Tindakan Operasi adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarga atas dasar informasi dan
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
Definisi
terhadap pasien tersebut
Operasional
Keputusan untuk mengobati / tidak adalah menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan (pasien) untuk menandatangani IC.
Tujuan Mengetahui kinerja dokter dan dokter gigi dalam melaksanakan

37
Peningkatan prosedur pengisian form persetujuan tindakan operasi
Mutu
Jumlah persetujuan operasi (IC) yang ditandatangani sesuai
Numerator (N)
dengan SPO
Denominator Jumlah seluruh persetujuan operasi yang sudah ditandatangani
(D)
Pihak yang berhak memberikan persetujuan / penolakan yaitu:
1. Pasien sendiri (usia 21 tahun / telah menikah)
2. Pasien < 21 tahun hak sesuai berikut: ayah/ibu kandung,
Kriteria Inklusi
saudara-saudara kandung
3. Pasien < 21 tahun tidak ada orang tua/berhalangan
ditandatangani oleh pengampunya.
Kriteria Persetujuan yangsudah ditandatangani tetapi form masih
Eksklusi kosong/tidak lengkap (belum dijelaskan oleh dokter)
Persetujuan operasitidak sesuai dengan ketentuan/SPO yang
Alasan
berlaku dengan anggapan operasi bisa segera dilakukan dan
Pemilihan
untuk menghindari adanya tuntutan dikemudian hari karena
Indikator
bertentangan dengan hak dan kewajiban pasien.
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Rekam Medis Pasien yang ada IC-nya
Target Sampel
Minimal 50 sampel per bulan (jika jumlah kasus 101-500 per
& Sample Size
bulan)
Area IBS
Monitoring
Standar
(Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data Rekam
medis yang ada informed consent dan melakukan
rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian
sesuai formula.
Jelaskan 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator,
Pengumpulan denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan
Data Dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana,
Analisanya dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat
laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian
bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan
dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari
38
bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik,
standar nasional dan Rumah Sakit lain bila ada serta laporan
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila
target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan
Jelaskan Tingkat Instalasi:Penanggung Jawab Program Mutu
Bagaiman Data Mendesiminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Akan wilayah kerjanya.
Diseminasi Ke Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur
Staff Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
Format Pencatatan:
JUMLAH
KESESUAIA
YANG ADA PERSETUJUAN
N
JUMLAH REKAM MEDIS
PENANANDA PPA
OPERASI (IC) PER HARI
-
TANGANAN
DIAGNOSA MEDIS
IC OPERASI
NAMA PASIEN
NAMA DPJP
TANGGAL
PESERTA
SESUAI
SESUAI
NO. RM
SMF/PS
TIDAK
NAMA
DIDIK
Nama Alat
KET
NO
Audit:
Lampirka
n Alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Audit: 1
2
3
ds
t
Catatan:
Buat rincian pada kolom 5-12 jika ada penandatanganan IC
operasi yang tidak sesuai ketentuan.
Angka Numerator Jumlah informed consent yang sesuaipada
kolom 3
Angka Denominator Jumlah seluruhRM yang ada IC per
bulan, pada kolom 2
39
5. Profil Indikator: Kesalahan Penulisan Resep

Area Pengukuran MANAJERIAL PPI,
,
Aspek Spesifik Klinik / Kesalahan Medikasi dan KNC
Safety, Access,
Dimensi Mutu Appropriateness, Acceptability,
Effectiveness, Efficiency
Judul Indikator Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter
kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat
kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan
jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
Definisi Operasional interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors
adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang
meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan
aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.
1. Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam
mencegah kesalahan penulisan resep, untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
Tujuan Peningkatan
cedera dalam pengobatan.
Mutu
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh
Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan
obat bagi pasien
Jumlah kesalahan penulisan resep (prescription
Numerator (N)
errors) dalam satu bulan
Jumlah seluruh prescriptionorder dalam bulan yang
Denominator (D)
sama
Kriteria Inklusi Seluruh prescription order dari rawat inap
Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda
Membangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang
Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
Alasan Pemilihan yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan
Indikator (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian
Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan
oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarga jika terjadi insiden.
Struktur/Input, Proses, Output,
Tipe Indikator
Outcome
Jangka Waktu Laporan Setiap bulan
40
Harian, Mingguan,
Frekuensi Penilaian Data
Bulanan,
Pengumpulan Data
Prescription order yang ditulis di KIO pasien rawat
Target Sampel & Sample
inap
Size
Kuota sampel, jumlah sampel 200 sampel / minggu
Area Monitoring Instalasi Farmasi
Nilai Ambang / Standar 0%
(Target)
data Kesalahan penulisan resep dan melakukan
2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah
numerator, denominator dan pencapaian
indikator sesuai formula dan dibandingkan
dengan target serta dianalisis sederhana,
dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan
ke UPM.
Jelaskan Pengumpulan
Data Dan Analisanya
kontrol yang dibandingkan dengan target,
lengkap dengan interpretasi dan analisis dari
bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek
klinik terbaik, standar nasional dan Rumah Sakit
peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target
tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan
Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program
Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu
Jelaskan Bagaiman Data keseluruh staf di wilayah kerjanya.
Akan Diseminasi Ke Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh
Staff Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian
terkait.
41
Format pencatatan
JENIS PRESCRIPTION
JUMLAH RESEP YANG DISURVEY PER

ERRORS
JUMLAH PENULISAN RESEP YANG

JUMLAH PENULISAN RESEP YANG
(KESALAHAN PENULISAN PPA
RESEP)
Centang Jika Ada
KET
BENTUK SEDIAAN
BENAR PER HARI
SALAH PER HARI
NAMA PESERTA
PARAF DOKTER
ATURAN PAKAI
NAMA OBAT
NAMA DPJP
TANGGAL
SMF/PS
DOSIS
DIDIK
HARI
NO
Nama Alat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Audit:
1
Lampirkan 2
Alat Audit: 3
dst
Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai 14 terhadap penulisan resep yang
salah, jenis kesalahan dan Profesi Pemberi Asuhan (PPA)
Angka Numerator Jumlah penulisan resep yang salah per bulan
kolom 4
Angka Jumlah resep yang disampling per bulan pada
Denominator kolom 2
42
6. Profil Indikator: Pemantauan Status Fisiologis Pasien Pasca Anestesi
setiap 15 menit di Ruang Pemulihan (RR)
Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik Klinik / Penggunaan Anestesi dan Sedasi
Dimensi Mutu
Pemantauan Status Fisiologis Pasien Pasca Anestesi
Judul Indikator
setiap 15 menit di Ruang Pemulihan (RR)
Pemantauan status fisiologis pasien pasca anestesi adalah
pemantauan yang dilakukan secara ketat yaitu setiap 15
menit dengan menilai status fisiologis pasien sampai
Definisi pasien dipindahkan ke ruangan. Pemantauan berkisar 1-2
Operasional jam tergantung anestesi yang digunakan dan kondisi
pasien. Skor pemulihan pasca anestesi dengan
menggunakan Aldrete score (dewasa), Steward score
(anak-anak) dan Bromage score (spinal anestesi).
Tujuan Untuk mendeteksi sedini mungkin jika terjadi perburukan
Peningkatan Mutu pada pasien pasca anethesi.
Jumlah pasien pasca anesthesi yang dipantau status
Numerator (N) fisiologisnya setiap 15 menit sampai pasien boleh
dipindahkan ke ruangan
Jumlah seluruh pasien pasca anesthesi yang harus
Denominator (D) dipantau setiap 15 menit berdasarkan kuota sampel per
bulan
Kriteria Inklusi Pasien pasca anesthesi
Kriteria Eksklusi -
Untuk memberikan pelayanan yang aman terhadap pasien
pasca anesthesi di ruang pemulihan
Alasan Pemilihan
Dengan pemantauan status fisiologis pasien setiap 15
Indikator
menit diharapkan jikalau terjadi penurunan kondisi pasien
dapat diketahui sedini mungkin
Laporan
Data
Pengumpulan Data
Target Sampel & Rekam medis pasien
Sample Size Kuota Sampling (minimal 70 sampel per bulan)
Area Monitoring Ruang pemulihan di IBS
Standar (Target)
43
pemantauan status fisiologis pasien pasca anestesi dan
melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan
Pengumpulan Data
Dan Analisanya
UPM.
Jelaskan Bagaiman Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf
Data Akan di wilayah kerjanya.
Diseminasi Ke Staff Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh
44
Format pencatatan: Pemantauan status Fisiologis Pasien
HARUS DIPANTAU SETIAP 15

PEMANTAUA
DIPINDAHKA
N SETIAP 15
JUMLAH SELURUH PASIEN
PASCA ANESTHESI YANG
SAMPAI
PPA
PASIEN
DIAGNOSE / TIDAKAN
MENIT
NAMA PASIEN
TANGGAL
OPERASI
PROFESI
MENIT
TIDAK
NAMA
Nama Alat
KET
RM
YA
NO
Audit:
Lampirkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Alat Audit: 1
2
3
Pasca anestesi setiap 15 menit di Ruang Pemulihan.
Catatan:
Buat rincian pasien dan PPA pada kolom 5 sampai 11 jika
pemantauan tidak sesuai dengan ketentuan (setiap 15 menit)
Angka Numerator Jumlah “ya” pada kolom 3
Angka Jumlah sampel per bulan sesuai kuota
Denominator sampel pada kolom 2
7. Profil Indikator: Kelengkapan Discharge Summary

Area Pengukuran
,
Klinik / Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam
Aspek Spesifik
Medis Pasien
Dimensi Mutu
Judul Indikator Kelengkapan Discharge Summary
Discharge Summary / ringkasan keluar yang lengkap
Definisi
adalah terisinya semua item yang ada pada form
Operasional
ringkasan keluar.
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam
Peningkatan Mutu kelengkapan informasi rekam medis
Jumlah discharge summary yang lengkap diisi oleh staf
Numerator (N) medis pada saat pasien pulang rawat inap dalam satu
bulan
Jumlah discharge summary pasien yang dinyatakan telah
Denominator (D) selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
(sesuai kuota sampel)
Kriteria Inklusi Rekam Medis:
45
1. Pasien yang diijinkan pulang
2. Pasien pulang paksa
3. Pasien minggat
4. Pasien meninggal
5. Pasien dirujuk ke RS lain
Kriteria Eksklusi -
Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008,
UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam
Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis
adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan
berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
Alasan Pemilihan
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis
Indikator
adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di Rumah Sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat
waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi
kesehatan publik. Rata-rata ada 2 kasus per-minggu yang
tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik
karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang
setelah rawat inap.
Laporan
Data
Pengumpulan Data
Target Sampel & Rekam Medis
Sample Size Kuota Sampel (minimal 70 sampel per bulan)
Area Monitoring Instalasi Rekam Medis
Standar (Target)
kelengkapan Discharge Summary dan melakukan
Pengumpulan Data denominator dan pencapaian indikator sesuai formula
Dan Analisanya dan dibandingkan dengan target serta dianalisis
ditembuskan ke UPM.
46
UPM.
Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf
Jelaskan Bagaiman
di wilayah kerjanya.
Data Akan
Diseminasi Ke Staff
Format pencatatan
Kelengkapa
PULANG PER HARI (HARI
n Discharge PPA
Summary
JUMLAH PASIEN
TIDAK LENGKAP
NAMA PESERTA
NAMA PASIEN
NAMA DPJP
DIAGNOSE
TANGGAL
LENGKAP
NO RM
SMFPS
DIDIK
KET
Nama Alat Audit:
INI)
NO
Lampirkan Alat
Audit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai 12 terhadap
discharge summary yang tidak lengkap
Angka Numerator Jumlah jawaban “lengkap” pada kolom 3
Angka Denominator Jumlah sampel pada kolom 2
47
8. Profil Indikator: Angka Kejadian Phlebitis Akibat Pemasangan Infus
Intravena

Area Pengukuran
,
Klinik / Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
Aspek Spesifik
Surveilans dan Pelaporan
Dimensi Mutu
Angka Kejadian Phlebitis Akibat Pemasangan Infus
Judul Indikator
Intravena (Kateter Intravena)
Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
Definisi
dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
Operasional
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena
Tujuan Untuk memantau tingkat kejadian phlebitis akibat
Peningkatan pemasangan infus
Mutu
Numerator (N) Jumlah kasus Phlebitis
Denominator (D) Seluruh pasien yang terpasang infus (kateter intravena)
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang infus (kateter intravena)
Kriteria Eksklusi Pasien rujukan yang terpasang infus
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
Alasan Pemilihan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam
Indikator
pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit
Struktur/Input, Proses, Output, Outcome
Tipe Indikator
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎‰ = … ‰
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Semua pasien yang terpasang infus intravena
Area Monitoring
Nilai Ambang / ≤5%
Standar (Target)
kejadian Phlebitis akibat pemasangan infus intravena,
Jelaskan
Pengumpulan
Data Dan
Analisanya
denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan
dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana,
48
dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Bagaiman Data wilayah kerjanya.
Akan Diseminasi Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur
Ke Staff Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
Format pencatatan
Pasien Rawat inap yang terpasang kateter intravena
PHLEBITIS TERJADI
YANG TERPASANG
INFUS INTRAVENA
KASUS PHLEBITIS
INTRAVENA) PER
PPA
JUMLAH PASIEN
PADA HARI KE-

NAMA PASIEN
(KATETER
TANGGAL
PER HARI
PROFESI
NAMA
NO RM
KET
Nama Alat
HARI
NO
Audit:
Lampirkan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alat Audit: 1
Catatan
Buat rincian pada kolom 4 sampai kolom 10 jika terjadi kasus
phlebitis
Angka Numerator Jumlah kasus phlebitis pada kolom 3
Angka Jumlah seluruh pasien yang terpasang
Denominator infus intravena (kateter perifer) pada
kolom 2
49
9. Profil Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi
Judul Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu
Operasional yang dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi
dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai
dengan keluarnya hasil yang sudah di ekspertise dan
divalidasi dokter spesialis radiologi
Inklusi Pemeriksaan radiologi konvensional
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di
loket radiologi sampai dengan keluar hasil yang sudah
diekspertise
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan
radiologi konvensional
Sumber Data Inst. Radiologi
Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 3 jam
Penanggung Jawab Ka. Instalsi Radiologi
Pengumpul Data
FORMAT WAKTU TUNGGU PELAYANAN RADIOLOGI (RAWAT JALAN)
WAKTU
JAM TIBA
NAMA NO JAM TUNGGU JUMLAH
TGL NO DI PASIEN
PASIEN RM DILAYANI HASIL (DENUM)
RADILOGI
(NUM)
50
10. Profil Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (Wtoj
Judul Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Definisi Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata
Operasional waktu yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat
di loket apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat
jadi dari petugas farmasi di apotik rawat jalan.
Kriteria
Inklusi Semua resep obat jadi di apotek rawat jalan
Eksklusi Obat kemoterapi, resep pasien rawat inap
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan
resep di loket apotek sampai dengan menerima obat
Denominator Jumlah seluruh resep obat jadi
Sumber Data Inst. Farmasi
Standar ≤ 30 menit
Penanggung Jawab Ka. Inst. Farmasi
Pengumpul Data
FORMAT WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP OBAT

WAKTU
JAM TUNGGU JUMLAH
NAMA JAM
TGL NO RUANGAN TIBA DI HASIL PASIEN
PASIEN DILAYANI (DENUM)
APOTIK (MENIT)
(NUM)
51
11. Profil Indikator: Kepatuhan Pelaksanaan Protokol Risiko Jatuh
Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik Klinik / Kesalahan Medikasi dan KNC
Dimensi Mutu
Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Protokol Risiko Jatuh
Kepatuhan adalah tingkat ketepatan perilaku seorang
individu.
Pelaksanaan protokol risiko jatuh adalah pelaksanaan
prosedur-prosedur untuk mencegah pasien jatuh. Protokol
risiko jatuh merupakan aturan atau standar yang
Definisi mengatur/mengijinkan bagaimana pencegahan risiko jatuh
Operasional dijalankan sesuai dengan ketentuan. Risiko jatuh
dikatagorikan menjadi yaitu: risiko ringan, sedang dan
berat atau berdasarkan skor risiko sesuai dengan SPO.
Kepatuhan pelaksanaan protokol risiko jatuh adalah
ketepatan perilaku seorang individu dalam melaksanakan
protokol untuk mencegah pasien jatuh.
Tujuan Menggambarkan tingkat kepatuhan perawat dalam
Peningkatan melaksanakan Standar Prosedur Operasional dalam
Mutu melakukan pencegahan / meminimalkan risiko pasien jatuh.
Jumlah perawat yang patuh dalam melaksanakan protokol
Numerator (N)
risiko jatuh.
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien yang berisiko jatuh yang disurvey
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Jika pelaksanaan protokol risiko jatuh tidak dilakukan
Alasan Pemilihan
dengan sungguh-sungguh maka akan meningkatkan risiko
Indikator
sehingga insiden pasien jatuh bisa terjadi.
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Pasien yang berisiko jatuh
Area Monitoring Instalasi rawat inap
Standar (Target)
52
Pengumpulan pelaksanaan protokol risiko jatuh dan melakukan
Data Dan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian
Analisanya sesuai formula.
ditembuskan ke UPM.
ditembuskan ke UPM.
Akan Diseminasi Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh
Ke Staff Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
Format pencatatan
PELAKSANAAN
JUMLAH PASIEN BERISKO
PROTOKOL RISIKO PPA

JATUH
NAMA PASIEN
NO RM
JATUH
TGL
NO
PROFESI
TIDAK
NAMA
PATUH
KET
PATUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Alat 1
Audit: 2
Lampirkan 3
dst
Alat Audit:
Catatan:
Buat rincian pasien pada kolom 5 sampai 7 jika “tidak patuh”
terhadap pelaksanaan protokol risiko jatuh dan Pada kolom PPA: isi
profesi dan nama yang tidak patuh
Angka Numerator Jumlah patuh sesuai dengan protokol
risko jatuh pada kolom 4
Angka Denominator Jumlah seluruh pasien yang berisiko
jatuh pada kolom 3
53
2.3.Indikator Area Manajerial
1. Ketersediaan stok obat penting (kritikal) bagi pasien yang dibutuhkan di Rumah
Sakit
2. Ketersediaan Reagen di laboratorium
3. Insiden Rate Tertusuk Jarum
4. Kepuasan Pelanggan
5. Kepuasan Pegawai
6. Trend 10 Besar Diagnose Dan Data Demografi Yang Bersangkutan
7. Persentase realisasi penerimaan dibandingkan dengan target penerimaan
8. Kecepatan Respon terhadap Komplain (KRK)
9. Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB)
10. Terlaksananya Pemantauan Fungsi Peralatan Critical secara Rutin
11. Terkalibrasinya Seluruh Alat Critical.
1. Profil Indikator: Ketersediaan Stok Obat Penting (Kritikal) Yang Dibutuhkan
Pasien

Area Pengukuran
,
Manajerial / Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan
Aspek Spesifik dan Obat Penting untuk Memenuh Kebutuhan
Pasien

Dimensi Mutu
Ketersediaan Stok Obat Penting (Kritikal) Yang

Judul Indikator
Dibutuhkan Pasien
Obat penting adalah daftar obat ditetapkan oleh Rumah

Sakit dan harus selalu tersedia.
Tergambarnya komitmen Rumah Sakit dalam

Tujuan Peningkatan memberikan layanan penyediaan obat obatan penting
Mutu bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin sebagai
bagian integral pelayanan Rumah Sakit secara umum
Numerator (N) Jumlah stok obat penting bagi pasien yang dibutuhkan
54
yang tersediadi Rumah Sakit
Jumlah stok obat penting bagi pasien yang dibutuhkan

Denominator (D) di Rumah Sakit yang seharusnya tersedia dalam 1
bulan
Daftar obat yang ditetapkan oleh Rumah Sakit dan

Kriteria Inklusi
harus tersedia di RSUD NabireDenpasar
Kriteria Eksklusi  Obat emergency

 Obat yang tidak termasuk dalam penempatan
Indikator ini merupakan alat yang digunakan untuk
menggambarkan manejemen penggunaan obat yang
Alasan Pemilihan dilaksanakan di pelayanan Rumah Sakit. Apabila obat
Indikator penting telah dapat dipenuhi oleh Rumah Sakit maka
keterlambatan pelayanan akibat kekosongan obat tidak
akan terjadi.

Laporan

Data

Pengumpulan Data
Register obat penting dan stok obat penting yang

Target Sampel & tersedia
Sample Size
Total sampling

Standar (Target)

Jelaskan
data stok obat penting, dan melakukan rekapitulasi
Pengumpulan Data
jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai
Dan Analisanya
formula.
55

UPM.

Jelaskan Bagaiman staf di wilayah kerjanya.
Data Akan
Diseminasi Ke Staff
Format pencatatan
kosong seluruh stok obat
Jumlah stok obat penting
penting yang dibutuhkan
penting yang dibutuhkan

yang dinyatakan kosong
yang dibutuhkan pasien
pasien yang dinyatakan
pasienyang seharusnya
tersedia(konstanta/ d)
Nama jenis stok obat
(alasan kosong)
Nama Alat
Audit:
tanggal
Jumlah
Lampirkan
Jam/
Ket
No
Alat Audit:
1 2 3 4 5 6
Catatan
56
Angka Konstanta (Denominator) – Jumlah stok obat
Numerator penting yang dibutuhkan pasien yang
dinyatakan kosong pada kolom 3
Angka Apabila muncul jenis obat kosong yang sama

Denominator dalam beberapa momen / waktu maka obat
tersebut terhitung satu jumlah jenis sebagai
angka pengurang denominator
2. Profil Indikator: Ketersediaan Reagen Laboratorium

Area Pengukuran
,
Manajerial / Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan
Aspek Spesifik
dan Obat Penting untuk Memenuh Kebutuhan Pasien
Dimensi Mutu
Judul Indikator Ketersediaan Reagen Laboratorium
Reagen adalah bahan yang dipakai dalam reaksi kimia,
biasa dipakai untuk suatu pemeriksaan di laboratorium
Tujuan Peningkatan Tergambarnya kesiapsediaan reagen di laboratorium yang
Mutu dibutuhkan untuk melakukan suatu pemeriksaan.
Numerator (N) Jumlah reagen yang datang
Denominator (D) Jumlah reagen yang diorder
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Ketersediaan reagen untuk pemeriksaan laboratorium
sangatlah penting, jika sering kosong atau reagen tidak
Alasan Pemilihan
tersedia maka pemerikasaan tidak bisa dilakukan secara
Indikator
langsung akan menghambat proses pelayanan kepada
pasien.
Laporan
Data
57
Pengumpulan Data
Target Sampel & Register reagen di laboratorium
Area Monitoring Laboratorium
Nilai Ambang / ≥80 %
Standar (Target)
ketersediaan reagen di laboratorium, dan melakukan
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan
Pengumpulan Data
Dan Analisanya
UPM.
Jelaskan Bagaiman
Data Akan
Diseminasi Ke Staff
Format pencatatan
Jumlah reagen yang
Jumlah reagen yang
Jumlah reagen yang
(alasan kosong)
Nama Alat Audit:

Lampirkan Alat
tanggal
kosong
diorder
datang
Audit:
Jam/
Ket
No
1 2 3 4 5 6
1
58
2
3
Catatan
Angka Numerator Jumlah reagen yang datang pada kolom 3
Angka Jumlah reagen yang diorder pada kolom 4
Denominator
3. Profil Indikator: Insiden Rate Tertusuk Jarum

Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik Manajerial / Manajemen Risiko
Dimensi Mutu
Judul Indikator Insiden Rate Tertusuk Jarum
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang
tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf
yang bekerja di RSUD Nabiresetiap harinya, baik staf
medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan
Definisi Operasional di tempat kerja oleh Tim PPI-RS. Interpretasi data
insiden rate tertusuk jarum akan dilaksanakan dengan
membagi jumlah insiden dengan jumlah hari kerja,
sehingga akan didapatkan berat ringannya risiko
insiden tertusuk jarum dalam 100 hari kerja, untuk staf
medis, penunjang atau non medis.
Mengetahui peran manejemen Rumah Sakit dalam
Tujuan Peningkatan
mengidentifikasi insiden tertusuk jarum serta kualitas
Mutu
manajemen dalam perlindungan petugas
Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaporkan dalam
Numerator(N)
suatu periode pemantauan
Denominator(D) Jumlah hari kerja dalam periode pemantauan
Seluruh insiden tertusuk jarum yang terjadi baik pada
Kriteria Inklusi staf medis, penunjang atau non medis, yang dilaporkan
ke Tim KP-RS.
Kriteria Eksklusi Insiden tertusuk jarum diluar pelayanan Rumah Sakit.
Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah
Alasan Pemilihan
terjadinya insiden yang terus menerus. Pencegahan ini
Indikator
dapat terlaksana jika data insiden ini dapat
59
teridentifikasi secara rutin oleh Tim PPI-RS.
Jangka Waktu Laporan Setiap Bulan
Data
Pengumpulan Data
Insiden tertusuk jarum yang terjadi baik pada staf
Target Sampel & medis, penunjang atau non medis, yang dilaporkan ke
Sample Size Tim KP-RS
Total sampling
Area Monitoring Seluruh area Rumah Sakit
Nilai Ambang / Standar 0 %
(Target)
data insiden tertusuk jarum, dan melakukan
Jelaskan Pengumpulan 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu
Data Dan Analisanya membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi
nasional dan Rumah Sakit lain bila ada serta
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai.
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Bagaiman
Ke Staff
60
FORMAT PENCATATAN
penangana
Kronologi
Hari kerja
s kejadian
Dilaksana
(ya/tidak)
n dengan
bulan ini
kejadian
Tanggal
petugas
Tempat
Tempat
Profesi
Nama
tugas
tepat
kan
No
(k)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
Nama Alat Audit: 2
Lampirkan Alat Audit: 3
...
3
0
Catatan:
Angka Numerator Jumlah insiden tertusuk jarum pada kolo
Angka Denominator Jumlah hari kerja pada bulan tersebut, ko
4. Profil Indikator: Kepuasan Pelanggan

Area Pengukuran
,
Manajerial / Harapan dan Kepuasan Pasien dan
Aspek Spesifik
Keluarga
Dimensi Mutu
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas (tingkat
kepuasan baik, skor ≥90%) oleh pelanggan terhadap
pelayanan Rumah Sakit berdasarkan elemen – elemen
tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan RSUD
NabireDenpasar.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang
telah dirawat inap minimal tiga hari, tanpa diit khusus
dan pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis.
Tergambarnya persepsi pasien terhadap pelayanan
Tujuan Peningkatan Rumah Sakit berdasarkan elemen – elemen kepuasan
Mutu pelanggan yang ditetapkan, untuk mengetahui kualitas
pelayanan yang diberikan.
Jumlah pasien yang menyatakan puas (tingkat kepuasan
Numerator (N)
baik, skor ≥90%) terhadap pelayanan Rumah Sakit
61
dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang
Denominator (D)
sama
1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
Kriteria Inklusi
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
Kriteria Eksklusi
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas
pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari
kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi
pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra
Alasan Pemilihan kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang
Indikator atau persepsi pihak penyedia jasa,
melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu
jasa.
Laporan
Data
Pengumpulan Data
Pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga
Target Sampel & hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup setiap hari
Sample Size Senin dan Kamis
Kuota sampling
Area Monitoring Seluruh area rawat inap
Nilai Ambang / ≥ 90%
Standar (Target)
Jelaskan kepuasan pelanggan, dan melakukan rekapitulasi
Pengumpulan Data jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai
Dan Analisanya formula.
62
ditembuskan ke UPM.
UPM.
Jelaskan Bagaiman
Ke Staff
FORMAT PENCATATAN
Format kuesioner terlampir
Nilai Keteranga
No Tanggal Kode Responden Area Kepua (puas/tidak
san puas)
1 2 3 4 5 6
1
2
Nama Alat Audit:
3
Lampirkan Alat
Audit:
Catatan:
Angka Jumlah “puas” pada kolom 6
Numerator
Angka Jumlah responden pada kolom 3
Denominator
63
5. Profil Indikator: Kepuasan Pegawai

Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik Manajerial / Harapan dan Kepuasan Staff
Dimensi Mutu
Judul Indikator Kepuasan Pegawai
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas (tingkat
kepuasan baik, skor ≥90%) oleh pegawai terhadap elemen
Definisi kepuasan kerja yang ditetapkan Rumah Sakit
Operasional Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja
minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih
bekerja di RSUD NabireDenpasar.
Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen kepuasan
Tujuan
kerja dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RSUP
Peningkatan Mutu
Sanglah.
Jumlah pegawai yang menyatakan puas (tingkat kepuasan
baik, skor ≥90%) terhadap elemen – elemen tingkat
Numerator (N)
kepuasan pegawai yang ditetapkan Rumah Sakit dalam 1
tahun
Jumlah seluruh pegawai yang disurvei dalam periode yang
Denominator (D)
sama
1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
Kriteria Inklusi 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD
Nabire
1. Pegawai yang sedang cuti
Kriteria Eksklusi 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya
keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam
lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa
Alasan Pemilihan yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil,
Indikator pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck, 2001).
64
Jangka Waktu Setiap tahun
Laporan
Data Tahunan,
Pengumpulan Data
Pegawai yang disurvei, yang telah bekerja minimal 1 tahun
Target Sampel &
dan secara aktif masih bekerja di RSUD Nabire
Sample Size
Kuota sampling
Area Monitoring Seluruh area RSUD Nabire
Nilai Ambang / ≥ 90%
Standar (Target)
kepuasan pegawai, dan melakukan rekapitulasi jumlah
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan
Pengumpulan Data
Dan Analisanya
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Bagaiman Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Nama Alat Audit: FORMAT PENCATATAN
Lampirkan Alat Format kuesioner terlampir
Audit:
65
Nila
Keterang
i
Kode an
No Tanggal Area Kep
Responden (puas/tid
uasa
ak puas)
n
1 2 3 4 5 6
1
2
3
NB :
Angka Numerator Jumlah “puas” pada kolom 6
Angka Denominator Jumlah responden pada kolom 3
6. Profil Indikator:Trend 10 besar diagnosis dan data demografi yang

bersangkutan

Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik Manajerial / Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis
Dimensi Mutu
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang
Judul Indikator
bersangkutan
10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah
10 penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak
Definisi
yang dirawat di RSUD Nabireberdasarkan data demografi
Operasional
yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan,
Suku Bangsa, Daerah Asal dan Agama.
Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data
Tujuan
demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan
Peningkatan Mutu
pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut
Numerator (N) -
Denominator (D) -
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk
Alasan Pemilihan memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat
Indikator dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi
penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
66
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Rekam Medis
Area Monitoring Instalasi Rekam Medis
Nilai Ambang / -
Standar (Target)
dataTrend 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutandan melakukan rekapitulasi jumlah
Jelaskan dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
Data Dan membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil
Analisanya capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang
ditembuskan ke UPM.
Nama Alat Audit: Sesuai dengan teknis pencatatan Instalasi Rekam Medis
Lampirkan Alat
Audit:
67
7. Profil Indikator:Persentase Realisasi Penerimaan Dibandingkan Dengan
Target Penerimaan

Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik Manajerial / Manajemen Keuangan
Dimensi Mutu
Persentase Realisasi Penerimaan Dibandingkan Dengan
Judul Indikator
Target Penerimaan
Realisasi penerimaan adalah jumlah riil seluruh
penerimaan baik penerimaan jasa layanan maupun usaha
Definisi lainnya yang diterima dalam satu tahun anggaran. Target
Operasional penerimaan adalah estimasi penerimaan yang telah
ditetapkan dalam DIPA dan diharapkan tercapai dalam satu
tahun anggaran.
Tujuan Mengetahui tingkat penerimaan RSUD NabireDenpasar
Peningkatan
Mutu
Numerator (N) Realisasi penerimaan
Denominator (D) Target penerimaan
Kriteria Inklusi -
Kriteria Eksklusi -
Berdasarkan data tahun 2013 realisasi penerimaan
dibandingkan dengan target penerimaan hanya 68%, belum
mencapai target 100%. Sehingga perlu dilaksanakan
Alasan Pemilihan
pemantauan sebagai indikator mutu Rumah Sakit serta
Indikator
pelaksanaan program peningkatan mutu khusus manajemen
keuangan.
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
68
Target Sampel & Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana
Area Monitoring Keuangan
Standar (Target)
realisasi penerimaan dan melakukan rekapitulasi jumlah
ditembuskan ke UPM.
Akan Diseminasi Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh
Ke Staff Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
Nama Alat Audit: Format pencatatan

Lampirkan Alat Sesuai dengan format Bagian Perbendaharaan dan
Audit: Mobilisasi Dana
8. Profil Indikator:Kecepatan Respon terhadap Komplain (KRK)

,
Manajerial / Harapan dan Kepuasan Pasien dan
Aspek Spesifik
Keluarga
Dimensi Mutu
Judul Indikator Kecepatan Respon terhadap Komplain (KRK)
Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Definisi
Rumah Sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis,
Operasional
lidan atau melalui media massa yang sudah diidentifikasi
69
tinggkat dan dampak risiko dengan penetapan
grading/dampak risiko berupa dampak ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan
data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan katagorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadiloan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi,
potensi kerugiaan material dll.
Warna Kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,
potensial kerugian dalam material, dll.
Warna Hijau:
Tidak menimbulkan kerugian baik material maupun
nonmaterial.
Kriteria penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikatagorikan
merah, kunimg, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap katagori
yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
katagori:
a. Kompalain katagori Merah (KKM) ditanggapai
dan ditindaklanjuti maksimal 1X24 jam
b. Komplain katagori Kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain Katagori Hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Kriteria Penilaian: KRK
75 < KRK ≤100%  SKOR = 100
50 < KRK ≤75 %  SKOR = 75
25 < KRK ≤50 %  SKOR = 50
KRK <25 %  SKOR = 25
Tujuan Terselenggarannya pelayanan disemua unit yang mampu

Peningkatan memberikan kepuasan pelanggan
Mutu
Numerator (N) KKM + KKK + KKH (%)
Denominator (D) 3
Kriteria Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria -
70
Eksklusi
Penanganan komplain yang belum tertata dengan optimal,
Alasan
terutama dalam penanganan komplain dan penyelesaian
Pemilihan
komplain yang tertunda-tunda sehingga permasalahan terus
Indikator
menumpuk.
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Survey kepuasan pelanggan, laporan, register
Target Sampel
komplain/keluhan
& Sample Size
Total sampling
Area Monitoring
Nilai Ambang / ≥ 75 %
Standar (Target)
register komplain, dan melakukan rekapitulasi jumlah
ditembuskan ke UPM.
Bagaiman Data Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Akan Diseminasi wilayah kerjanya.
71
Ke Staff Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh
Format pencatatan
K
JENIS KOMPLAIN
E
KOMPLAIN KATAGORI
N TANG T
(TERTULIS,
O GAL K K K
LISAN /MEDIA
K K K
MASSA)
M K H
Nama Alat 1 2 3 4 5 6 7
Audit: 1
Lampirkan Alat 2
Audit: Catatan:
Jumlah Sampel Total sampling
Angka Jumlah KKM+KKK+KKH
Numerator
Angka 3
Denominator
9. Profil Indikator:Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB)

,
Aspek Spesifik Manajerial / Manajemen Keuangan
Dimensi Mutu
Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional
Judul Indikator
(PB)
Penerimaan Negara Bukan pajak, yang selanjutnya disingkat
PNBP, adalah seluruh penerimaan Pemerintah Pusat yang
tidak berasl dari penerimaan perpajakan.
Pendapatan PNBP merupakan pendapatan yang diperoleh
sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada
masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari hibah, hasil
Definisi
kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan,
Operasional
dll. Pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung
dengan pelayanan BLU, tidak termasuk pendapatan yang
berasal dari APBN.
Biaya operaional merupakan seluruh biaya langsung yang
terkait dengan pelayanan kepada masyarakat meliputi biaya
pegawai, biaya bahan, biaya jasa ayanan, biaya pemeliharaan,
72
biaya daya dan jasa, dan biaya langsung lainnya yang
berkaitan langsung dengan pelayanan yang diberikan oleh
BLU, baik yang sumber dananya berasal dari Rupiah Murni
APBN maupun pendapatan operasional BLU.
Secara umum untuk penilaian aspek keuangan dimana
penilaian kinerja BLU berdasarkan analisis data laporan
Tujuan
keuangan dan kepatuhan terhadap perundang-undangan
Peningkatan
mengenai pengelolaan keuangan BLU dan Tujuan khususnya
Mutu
untuk menilai efisiensi antara pendapatan PNBP terhadap
biaya operasional yang digunakan oleh Rumah Sakit
Numerator (N) Pendapatan PNBP
Denominator Biaya Operasional
(D)
Kriteria Inklusi -
Kriteria -
Eksklusi
Sesuai dengan Peraturan Kementerian Keuangan Republik
Alasan
Indonesia, Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor
Pemilihan
PER-32/PB/2014 Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Badan
Indikator
Layanan Umum Bidang Layanan Pendidikan.
Struktur/Input, Proses, Output, Outcome
Tipe Indikator
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Target Sampel Register Keuangan
& Sample Size Total sampling
Area
Direktorat Keuangan/akutansi
Monitoring
Nilai Ambang / ≥ 82 %
Standar
(Target)
register keuangan dan melakukan rekapitulasi jumlah
73
pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA
bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan
Jelaskan
Bagaiman Data
wilayah kerjanya.
Akan
Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur
Diseminasi Ke
Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
Staff
Nama Alat Format pencatatan
Audit: Sesuai dengan pencatatan di akutansi/bagian keuangan
Lampirkan Alat
Audit:
10. Profil Indikator:Terlaksananya Pemantauan Fungsi Peralatan Critical secara

Rutin

Area Pengukuran
,
Manajerial / Pencegahan Dan Pengendaliandari Kejadian
Aspek Spesifik yang dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga dan Staff
Dimensi Mutu
Terlaksananya Pemantauan Fungsi Peralatan Critical secara
Judul Indikator
Rutin
Pemantauan fungsi adalah kegiatan pemantauan kinerja alat
Definisi secara umum dan aksesoris pendukungnya.
Operasional Alat kritikal yaitu alat-alat yang digunakan untuk kelangsungan
hidup pasien (life saving)
Tujuan Untuk memastikan suatu alat medis dapat berfungsi dengan baik
Peningkatan Mutu dalam interval waktu tertentu.
Jumlah alat kritikal yang dilakukan pemantauan fungsi tepat
Numerator (N)
waktu dalam satu bulan
Jumlah seluruh alat kritikal yang seharusnya dilakukan
Denominator (D)
pemantauan fungsi dalam satu bulan
Alat medis yang masuk katagori kritikal:
1. Ventilator
Kriteria Inklusi
2. Defibrilator
3. Inkubator bayi
74
Kriteria Eksklusi Alat medis yang sedang diperbaiki/rusak
Untuk mendukung terwujudnya pelayanan unggulan, maka
Alasan Pemilihan diperlukan sumber daya, baik sumber daya manusia maupun
Indikator fasilitas yang memadai serta regulasi yang mendukung agar
pelayanan tersebut bisa menjadi unggul.
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan Data
Target Sampel & Register pemeliharaan dan pemantauanfungsi alat
Standar (Target)
pemeliharaan dan pemanatauan fungsi alat dan melakukan
rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai
formula.
Pengumpulan Data 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat
Dan Analisanya laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan
disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan
target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke
bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar
Jelaskan Bagaiman Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Staff Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
75
Format pencatatan
Keterangan
Jadwal
Item Dilaksanakan (Tepat
Tanggal
No Jenis Alat pemantauan waktu/
Pemantauan
kritikal fungsi tidak tepat
fungsi
waktu)
1 2 3 4 5 6
Nama Alat Audit: 1
Lampirkan Alat 2
Audit: 3 dst
Catatan
Angka Numerator Jumlah total alat yang “tepat waktu”
dilakukan pemeliharaan pada kolom 6
Angka Denominator Jumlah total alat yang seharusnya
dilakukan pemeliharaan pada kolom 3
11. Profil Indikator:Terkalibrasinya Seluruh Alat Critical

Area Pengukuran
,
Manajerial / Pencegahan Dan Pengendalian dari
Aspek Spesifik Kejadian yang dapat Menimbulkan Masalah bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga dan Staff
Dimensi Mutu
Judul Indikator Terkalibrasinya Seluruh Alat Critical
Definisi Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan
Operasional kebenaran nilai penunjukan alat medis dan alat bahan ukur.
Tujuan Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk
Peningkatan keselamatan pasien
Mutu
Jumlah alat kritikal yang terkalibrasi tepat waktu sesuai
Numerator (N)
dengan ketentuan kalibrasi dalam 1 tahun
Denominator (D) Jumlah seluruh alat kritikalyang harus dikalibrasi
Kriteria Inklusi Seluruh alat ukur medis critical yang dipakai untuk pasien
Kriteria Eksklusi Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
76
Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat
ukur medis critical memiliki fungsi yang baik, sebelum
digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal
Alasan Pemilihan
yang tidak diinginkan. Ketepatan dan kesesuaian ukuran alat
Indikator
dalam penggunaanya untuk pelayanan membutuhkan
pengawasan yang ketat oleh badan yang sudah tersertifikasi
untuk melakukan kalibrasi.
Jangka Waktu Setiap Tahun
Laporan
Penilaian Data Setiap bulan Maret-Mei
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Register alat medis critical.
Area Monitoring Seluruh Area Pelayanan RSUD Nabire
Standar (Target)
kalibrasi alat kritikal dan melakukan rekapitulasi jumlah
Jelaskan
Pengumpulan
Data Dan
Analisanya
ditembuskan ke UPM.
77
Ke Staff Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur
Format Pencatatan
Keterangan
Item Jadwal (Tepat
Dilaksanakan
No Alat Tanggal waktu/
Kalibrasi
kritikal Kalibrasi tidak tepat
waktu)
1 2 3 4 5
1
Nama Alat Audit: 2
Lampirkan Alat 3
Audit:
Catatan:
Angka Numerator Jumlah total alat kritikal yang
dikalibrasi “tepat waktu” dikalibarsi
pada kolom 5
Angka Jumlah total alat kritikal pada kolom
Denominator 2
78
2.4. Keselamatan Pasien
1) Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien (patient safety) Rumah Sakit telah menjadi salah satu
isu global. Lima (5) isu penting terkait dengan keselamatan Rumah Sakit, yaitu:
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di Rumah Sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
“bisnis” Rumah Sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup Rumah Sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap Rumah Sakit, karena keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP) disusun untuk
menggiatkan perbaikan-perbaikan tertentu terkait isu keselamatan pasien. Secara
lebih spesifik, SIKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam perawatan
kesehatan, memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan
nasihat para pakar. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk menyediakan
perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem
yang baik, sasaran biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku
untuk keseluruhan sistem.
Sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit bertujuan untuk mendorong
perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien, menuoroti bidang bermasalah
dalam pelayanan kesehatan dan menawarkan solusi consensus berbasis bukti dan
keahlian atas permasalahan ini, mendesain system yang baik untuk memperkuat
fondasi pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi dan aman, dan
berfokus pada solusi-solusi system yang menyeluruh. Terdapat 6 (enam) sasaran
yang disorot yaitu:
SIKP 1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
SIKP 2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
SIKP 3 Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
79
SIKP 4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, serta
pembedahan pada pasien yang benar
SIKP 5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
SIKP6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
a. Indikator SIKP tahun 20169 adalah sebagai berikut

1) Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pasien Oleh Petugas
Kesehatan
2) Persentase Kesesuaian Pengisian Form Handover Yang Dilakukan Oleh
Petugas Kesehatan
3) Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang
Dilakukan Readback Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam
4) Persentase Pelaporan Critical Value Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
5) Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa Pada Saat
Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien
6) Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
7) Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Pada
Pasien dengan Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi,
dan Prosedur Diagnostik Invasive
8) Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan
Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen
9) Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit
b. PROFIL INDIKATOR SIKP TAHUN 2016

Berikut ini adalah profil indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien yang
dipantau pada tahun 2016 yaitu:
1) Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pasien Oleh Petugas
Kesehatan

Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik SIKP 1/ Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Dimensi Mutu
80
Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi
Judul Indikator
Pasien Oleh Petugas Kesehatan
Prosedur identifikasi pasien adalah kegiatan
mengidentifikasi 2 (dua) identitas yaitu nama dan
tanggal lahir pasien yang kemudian dicocokkan
dengan gelang pasien serta rekam medis sebelum:
1. memberikan layanan, (seperti pemberian obat,
darah, produk darah, pemberian diet khusus
tersaji di baki (penampan), atau pemberian
radio terapi,
2. sebelum tindakan (seperti menerima cairan
intravenous atau hemodialisis);
Definisi Operasional 3. sebelum dilakukan tindakan prosedur
diagnostik (seperti pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk tes klinik,
katerisasi jantung, atau prosedur radiologi
diagnostik)
Pemberian gelang identitas pasien adalah pemberian
identitas pada pasien dengan memasangkan gelang
identitas yang sudah bertuliskan identitas
pasien/bertempelkan barcode identitas pasien sesuai
dengan jenis kelamin pasien yaitu gelang warna biru
untuk laki-laki, dan perempuan untuk perempuan.
Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga
Tujuan Peningkatan
keselamatan pasien khususnya dalam memastikan
Mutu
akurasi pasien
Jumlah pelaksanaan prosedur identifikasi pasien
Numerator (N) dengan tepat benar (hitung per-tindakan) , sampel 2
tindkan prosedur identifikasi per hari
Jumlah seluruh kegiatan prosedur identifikasi pasien
Denominator (D)
yang disurvey dalam satu bulan (hitung per-tindakan)
Seluruh pasien yang dilaksanakan prosedur
Kriteria Inklusi
identifikasi pasien (khusus shift pagi)
Kriteria Eksklusi -
Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah
yang terbesar di dalam organisasi kesehatan.
Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah
satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
Insiden: pada tahun 2015 ditemukan kurang lebih 2
insiden kejadian tidak diharapkan dan 10 insiden
nearmiss yang terlaporkan akibat kesalahan penulisan
Alasan Pemilihan
identitas pada kantong darah/kitir darah/kitir
Indikator
permintaan darah baik itu identitas nomor rekam
medik bahkan ketidaksesuaian penulisan golongan
darah, hal ini berdampak pada keselamatan pasien
dalam menerima layanan kesehatan di Rumah Sakit.
Kerugian yang dapat dialami pasien adalah reaksi
alergi, penambahan masa rawat ataupun penggunaan
obat-obatan yang seharusnya tidak diterima pasien
81
atau bahkan ancaman kematian.
Laporan
Data
Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan dengan
melihat/observasi seluruh kegiatan pelaksanaan
Target Sampel &
prosedur identidikasi dalam satu bulan (khusus shift
Sample Size
pagi) sesuai dengan jumlah tindakan yang disurvey (2
sampel tindakan identifikasi per hari)
Unit Rawat Inap, unit rawat jalan, laboratorium
Area Monitoring
penunjang
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)
data prosedur identifikasi sebelum pemberian
transfusi/produk darah, dan melakukan rekapitulasi
formula.
Jelaskan dan ditembuskan ke UPM.
Dan Analisanya membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi
dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke
bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik,
standar nasional dan Rumah Sakit lain bila ada
serta laporan pelaksanaan program peningkatan
mutu FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai.
ditembuskan ke UPM.
Jelaskan Bagaiman staf di wilayah kerjanya.
Data Akan Diseminasi Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh
Ke Staff Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian
terkait.
Nama Alat Audit: Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring

82
Lampirkan Alat PROSE
Audit: DUR
IDENT
IFIKA
GEL
SI
ANG
MOMEN PROSEDUR DILAK
IDE
IDENTIFIKASI SEBELUM….. SANA
NTI
KAN
NO.RM
TAS
TGL
DENG
NO
AN
BENA
R
cairan
darah/spesimen
tranfusiobat
darah/produk
pengambilan
hemodialisa
kateterisasi
khusus
radioterapi
pemberian
diagnostik
Intravena
radiologi
prosedur
NAMA
jantung
pemberian
diitdarah
tidak
tidak
lain
menerima
ya
ya
1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 15 16
0 1 2 3 4 7
1
2
3
Catatan:
Angka numerator Jumlah sampel dengan jawaban “Ya” pada
Kolom 16 per bulan
Angka denominator Jumlah sampel pada Kolom 3 per bulan
2) Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang

Dilakukan Readback Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam

Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Dimensi Mutu
Judul Indikator Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal

Atau Via Telepon Yang Dilakukan Readback Dan
83
Verifikasi Dalam 1x24 Jam
Komunikasi efektif adalah Penyampaian pesan dari satu

orang ke orang lain antar pemberi layanan pasien baik
secara verbal atau via telepon secara jelas, singkat, tidak
membingungkan dengan menggunakan teknik SBAR.
Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi dicatat
secara lengkap dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi, dibaca kembali dan dikonfirmasi ketepatan
instruksi yang diterima kemudian dibubuhkan stempel
READBACK dan tanda sign here dan meningatkan
kembali untuk dilakukan verifikasi 1x24 jam oleh
pemberi instruksi. READ Back dilakukan ketika
menerima instruksi verbal/via telepon baik berupa order
obat, hasil kritis, ataupun order tindakan/pemeriksaan
penunjang.

Tujuan Peningkatan keselamatan pasien dengan prosedur Pelaksanaan
Mutu Komunikasi efektif verbal atau via telepon yang
dilakukan Readback dan verifikasi dalam 1x24 jam
Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan
Numerator (N)
readback dan verifikasi 1x24 jam dalam sehari
Denominator (D) Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan
Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter

Kriteria Inklusi
dengan perawat
Kriteria Eksklusi -
Dalam melakukan komunikasi verbal atau via telepon
yang dilakukan antar pemberi layanan kesehatan di
Rumah Sakit sangat memiliki potensi untuk terjadi
kesalahan-kesalahan pesan yang tidak sesuai dengan
order sehingga akan menimbulkan kesalahan pemberian
obat, kesalahan pemberian tindakan atau bahkan
Alasan Pemilihan
penundaan pelayanan akibat komunikasi yang gagal dan
Indikator
hal tersebut sanglah membahayakan pasien. Pada tahun
2015 tidak ada pelaporan insiden terkait kesalahan
komunikasi verbal atau via telepon, akan tetapi hal ini
belum tentu tidak terjadi insiden.hal ini disebabkan
karena kesadaran melapor insiden di RS masih belum
konsisten.
84

Laporan

Data

Pengumpulan Data
Rekam medis yang ada instruksi verbal/via telepon yang

Target Sampel & diterima oleh perawat
Sample Size
Total sampling
Area Monitoring Unit Rawat Inap
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)

Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal,dan

ditembuskan ke UPM.
Jelaskan
UPM.
85
Jelaskan Bagaiman
Format pencatatan:
PPA
VERIFIKASI 1X24 JAM DALAM

DILAKUKAN READBACK DAN
YANG MLAKUKAN
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL

ATAU VIA TELEPON YANG
ATAU VIA TELEPON YANG

ATAU VIA TELEPON PER
READBACK DAN TIDAK

DIVERIFIKASI 1X24 JAM
NAMA PESERTA DIDIK

TIDAK DILAKUKAN
SEHARI
NAMA DOKTER
DALAMPASIEN
READ BACK
VERIFIKASI
PERAWAT
SEHARI
SMF/PS
RM
NAMA
HARI
TGL
KET
NO
NO
Nama Alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
Audit: 2
Lampirkan 1
Alat Audit:
2
dst
Catatan:
Buat rincian/detail di kolom 5 sampai 13 terhadap sampel
Instruksi Verbal Atau Via Telepon Yang Tidak Dilakukan
READBACK Dan Tidak Diverifikasi 1x24 Jam
Angka Numerator Jumlah instruksi verbal atau via telepon
yang dilakukan READBACK dan
verifikasi 1x24 jam dalam 1 bulan pada
kolom 3
Agka Denominator Jumlah instruksi verbal atau via telepon
dalam 1 bulan pada kolom 2
86
3) Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa Pada Saat
Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien

Area Pengukuran
,
SIKP 3/ Meningkatkan Keamanan Obat-obatan
Aspek Spesifik
yang harus Diwaspadai
Dimensi Mutu
Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert
Judul Indikator Dan Lasa Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi
Ke Unit Perawatan Pasien
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin injeksi 6. Magnesium Sulfat
2. Kontras radiologi 7. Muscle Relaxan
3. Insulin injeksi 8. Chemotherapy
4. KCL 7.64% 9. Obat LASA
Definisi 5. NaCl 3%
Operasional Untuk menjaga keamanan prosedur pemberian high alert
maka harus dilaksanakan prosedur labeling obat tersebut
agar mudah diidentifikasi sebagai obat high alert oleh
dokter atau perawat yang akan memberikan obat kepada
pasien.
Kejadian kesalahan dispensing ini terukur jika ada obat
yang termasuk jenis high alert tidak dilengkapi dengan
label high alert saat tiba di ruang perawatan pasien yang
diorder dari Instalasi Farmasi. Dan kondisi ini akan
dilaporkan sebagai insiden KNC.
keselamatan pasien dengan prosedur pelabelan obat high
Tujuan
alert dan LASA pada saat dispensing obat dari farmasi
Peningkatan Mutu
ke unit perawatan pasien dan sebelum diberikan kepada
pasien
Jumlah obat high alert dan LASA yang didispensingkan
Numerator dengan label high alert atau LASA dengan benar di
ruang perawatan pasien (hitung per kemasan obat)
87
Jumlah dispensing obat high alert dan LASA dalam satu
Denominator
bulan
Semua obat obat high alert dan LASA yang diorder oleh
Kriteria Inklusi
ruang rawat perawatan
Obat high alert yang pending atau kosong setelah
diorder
Kriteria Eksklusi
Obat high alert yang dibawa dari luar Rumah Sakit
(rujukan)
Angka insiden : dari studi pendahuluan hasil observasi
prosedur labeling obat high alert yang tiba diruang rawat
inap (Angsoka I, II,III), ternyata dari 39 insulin yang
diorder terdapat 17 obat insulin datang tanpa label high
alert. Begutu pula dengan heparin injeksi, dari 8 obat
yang diorder, terdapat 5 obat datang tanpa label high
alert
Alasan Pemilihan Dampak : hal ini dapat menyebabkan kesalahan
Indikator penyimpanan obat yaitu seharusnya obat diletakkan di
kotak high alert dengan akses terbatas, obat bisa
ditempatkan di tempat obat central serta menurunkan
kewaspadaan petugas terhadap obat tersebut. Kondisi ini
kana sangat berisiko terjadi kesalahan dalam pemberian
obat yang akan sangat membahayakan pasien
Kerugian : Jika terjadi kesalahan pemberian obat
tentunya akan berdampak buruk pada pasien.
𝑁
Formula 𝑥 100% = ⋯ %
𝐷
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Data
Pengumpulan Data
Survey yaitu data diambil pada peresepan obat high alert
Target Sampel &
pada shift pagi
Sample Size
Total sampel
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)
Pengumpulan Data Persentase kesesuaian pelabelan obat high alert dan
Dan Analisanya LASA pada saat dispensing obat dari farmasi ke unit
88
perawatan pasien, dan melakukan rekapitulasi jumlah
ditembuskan ke UPM.
UPM.
Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring
Nama Alat Audit:
PPA
OBAT HIGH
BERLABEL
BERLABEL
DISPENSIN
DISPENSIN
Lampirkan Alat
HARI INI
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
PROFESI
Audit:
OBAT
G OBAT
NO RM
ALERT
ALERT
ALERT
TIDAK
NAMA
NAMA
RESEP
YANG
YANG
OBAT
HIGH
HIGH
TGL
KET
NO
G
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
dst
Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai 10 jika ada obat
yang tidak berlabel high alert
Angka numerator Jumlah Dispensing Obat Yang Berlabel
High Alert per bulan kolom 2
Angka denominator Jumlah Resep Obat High Alert per
bulan, kolom 2
89
4) Persentase Kesesuaian Pengisian Form Handover Yang Dilakukan Oleh
Petugas Kesehatan

Area Pengukuran
,
Aspek Spesifik SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Dimensi Mutu
Persentase Kesesuaian Pengisian Form Handover Yang
Judul Indikator
Dilakukan Oleh Petugas Kesehatan
Kegiatan serah terima pasien antar petugas kesehatan yang
dilakukan setiap pergantian shift jaga, pergantian DPJP, dan
pada saat serah terima pasien antar ruangan/antar layanan
yang dilakukan minimal oleh 2 orang petugas dengan
menggunakan teknik SBAR dan mendokumentasikan pada
form timbang terima antar shift secara lengkap, sesuai
format dan di tandatangani oleh ke dua belah pihak.
Prosedur SBAR adalahmelaporkan keadaan pasien (hasil
kritis pemeriksaan laboratorium dan radiologi )
Definisi
menggunakan komunikasi efektif via telepon, hand over,
Operasional
dan/atau operan antar unit yang terdiri dari elemen :
1. S: SITUATION: situasi yang menggambarkan kondisi
sehingga perlu dilaporkan
2. B: BACKGROUND: gambaran riwayat atau hal yang
mendukung terjadinya kondisi atau situasi saat ini
3. A: ASSESSMENT: kesimpulan dari hasil analisa
terhadap gambaran situasi dan background
4. R: RECOMENDATION: usulan pelapor kepada dokter
tentang alternatif tindakan yang mungkin dilakukan
Tujuan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga
Peningkatan keselamatan pasien dengan pelaksanaan komunikasi efektif
Mutu pada saat hand over
Jumlah pelaksanaan dan pendokumentasian handover yang
Numerator (N) sesuai dengan prosedur dan juknis pengisian form (hitung
per pasien)
Jumlah pelaksanaan pelaksanaan dan pendokumentasian
Denominator (D)
handover yang disurvey dalam satu bulan
Pelaksanaan hand over yang dilakukan oleh petugas
Kriteria Inklusi
kesehatan
Kriteria Eksklusi -
Jika pelaksanaan handover tidak sesuai prosedur maka
Alasan Pemilihan
informasi yang disampaikan tidak akan sama antara yang
Indikator
mengoperkan dan yang menerima operan, hal itu berisiko
90
fatal terhadap pelayanan pasien dan bisa mengancam
keselamatan pasien.
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Survey dengan besar pengambilan sampel adalah 2 kegiatan
Sample Size handover setiap hari
Nilai Ambang /
≥90%
Standar (Target)
pelaksanaan hand over dan melakukan rekapitulasi
formula.
ditembuskan ke UPM.
Nama Alat Audit:

Lampirkan Alat
91
Audit: MOMEN KESESUAIAN
HAND DAN
OVER KELENGKAPA
N PENGISIAN
FORM
NO REKAM MEDIK
TIMBANG
TERIMA PROFESI KET
TRANSFER
PERGANTI
PERGANTI
AN JAGA
AN DPJP
PASIEN
(SHIFT)
Ya Tidak
TGL
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Catatan:
Angka numerator Jumlah pelaksanaan dan
pendokumentasian handover yang sesuai
dengan prosedur dan juknis pengisian
form (hitung per pasien) dalam 1 bula,
pada kolom 7
Angka denominator Jumlah pelaksanaan pelaksanaan dan
pendokumentasian handover antar shift
dalam 1 bulan, pada kolom 3
5) Persentase Pelaporan Critical Value Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium

,
Klinik / Pelayanan Laboratorium
Aspek Spesifik
SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
92
Judul Indikator Persentase Pelaporan Critical Value Hasil Pemeriksaan

Diagnostik Laboratorium
Definisi Operasional Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil

pemeriksaan laboratorium yang harus segera disampaikan
oleh dokter jaga laboratorium pada jam kerja atau analis
penanggung jawab diluar jam kerja kepada perawat ruangan
untuk segera dilaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) dalam waktu kurang dari 30 menit setelah
hasil peremriksaan ditetapkan sebagai hasil kritis dengan
tujuan agar pasien segera mendapatkan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan dari kondisi penyakitnya. Yang dimaksud
dengan hasil kritis (critical value) pemeriksaan
laboratorium yang sudah ditetapkan yang terdiri dari
laboratorium patologi klinik, mikrobiologi klinik, dan
patologi anatomi. Daftar nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium patologi klinik adalah :
a. CK-MB mass ( Tinggi > 2 X batas atas Nilai Normal )

b. Troponin-T ( jika Positip )
c. Myoglobin (jika Positip)
d. Glukosa Darah ( < 45 mg/dl atau > 400 mg/dl )
e. Elektrolit Abnormal :
- Na < 125 mmol/l atau > 160 mmol/L
- K < 2,5 mmol/l atau > 6,0 mmol/L
f. Calcium < 7 g/dl atau > 12 g/dl
g. Hb < 8 g/dl atau > 18 g/dl
h. Trombosit < 100.000/l atau > 800.000/l (khusus
untuk pasien yang bukan dengan diagnosis DHF)
i. WBC < 1000/l atau > 50.000/l
j. APTT > 100 detik dan APTT khusus pasien yang
sedang diheparinisasi.
k. INR > 5
l. Analisa LCS (Cairan Otak) harus segera dikerjakan dan
dilaporkan (khusus Jumlah Sel).
Daftar Nilai kritis laboratorium mikrobilogi klinik adalah:
a. Gram
b. MRSA positif
c. BTA positif
Daftar nilai kritis laboratorium Patologi Anatomi adalah:
ketidaksesauaian hasil pemeriksaan frozen section dengan
pemeriksaan hasil sisa frozen section.
93
Prosedur SBAR adalahmelaporkan keadaan pasien (hasil
kritis pemeriksaan laboratorium dan radiologi)
menggunakan komunikasi efektif via telepon, hand over,
dan/atau operan antar unit yang terdiri dari elemen :
1. S: SITUATION: situasi yang menggambarkan kondisi

sehingga perlu dilaporkan
2. B: BACKGROUND: gambaran riwayat atau hal yang
mendukung terjadinya kondisi atau situasi saat ini
3. A: ASSESSMENT: kesimpulan dari hasil analisa
terhadap gambaran situasi dan background
4. R: RECOMENDATION: usulan pelapor kepada dokter
tentang alternatif tindakan yang mungkin dilakukan.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan
setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf
alfabet instruksi obat sound a like.
Tujuan Peningkatan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga
Mutu keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan hasil kritis
pemeriksaan laboratorium dengan teknisSBAR dan
READBACK
Numerator Jumlah critical value hasil pemeriksaan laboratorium yang
dilaksanakan dengan teknisSBAR dan READBACK
dengan benar kepada DPJP kurang dari 30 menit (hitung
per-jumlah pemeriksaan)
Denominator Jumlah critical value yang ada dalam satu bulan (hitung
per-jumlah pemeriksaan)
Kriteria Inklusi Pelaporan critical value hasil pemeriksaan diagnostic yang

dilakukan oleh perawat kepada DPJP
Kriteria Eksklusi -
Alasan Pemilihan Critical value hasil pemeriksaan diagnostik sangatlah
Indikator penting untuk segera mendapat perhatian karena
berhubungan dengan perubahan kondisi penyakit pasien
yang memburuk sehingga perlu terlaporkan segera kepada
DPJP agar pasien segera mendapat evaluasi dan tindak
lanjut untuk perbaikan kondisi penyakitnya. Berdasarkan
survey yang dilakukan oleh tim KPRS pada tahun 2015
diperoleh data bahwa adanya 2 insiden hasil kritikal value
yang tidak terlaporkan, dan dari survey dilapangan
diperoleh pelaporan hasil kritis yang dilakukan oleh
laboratorium 2 hasil critical value yang tidak ditulis jam
pelaporan. Implikasinya jika tidak dilakukan monitoring
94
kejadian kejadian tersebut berpotensi besar untuk
mengancam keselamatan pasien.
Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Output,

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan

Data

Pengumpulan Data
Target Sampel & Rekam medis yang ada critical value yang diterima oleh
Sample Size perawat
Total sampling

Standar (Target)
Jelaskan Pengumpulan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data

Data Dan Analisanya pelaporan hasil lab kritis dan melakukan rekapitulasi
formula.

ditembuskan ke UPM.

ditembuskan ke UPM.
95
Data Akan Diseminasi Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Ke Staff wilayah kerjanya.

Nama Alat Audit: Format pencatatan:

PPA
MENGINFORMASIKA
PETUGAS LAB YANG
Lampirkan Alat
< 30
>30
TIDAK
HASIL LAB YANG
YANG
Audit:
JUMLAH SAMPEL
SAMPEL
KRITIS LAB. (PER
YANG
DENGAN
NAMA PESERTA
MENIT DENGAN
TEKNIK SBAR &
TEKNIK SBAR &

PEMERIKSAAN)
K
JUMLAH HASIL
SESUAIPASIEN
DILAPORKAN
DILAPORKAN
E
NAMA DPJP
READBACK
READBACK
MENERIMA
LAB
atau
PERAWAT
T
JUMLAH
SMF/PS
RM
MENIT
NAMA
HASIL
DIDIK
TGL
NO
NO
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 13
0 1 2
d
s
t
Catatan:
Buat rincian/detail di kolom 5 sampai 13 terhadap sampel
pasien hasil lab yang dilaporkan > 30 menit atau dengan
teknik SBAR&READBACK yang tidak benar
Angka Numerator Jumlah sampel hasil lab yang dilaporkan < 30

menit dengan teknik SBAR & READBACK
dengan benar ke DPJP pada kolom 3
Agka Denominator Jumlah seluruh hasil lab kritis pada kolom 2

Area Pengukuran
,
SIKP 3/ Meningkatkan Keamanan Obat-obatan
Aspek Spesifik
yang harus Diwaspadai
Dimensi Mutu
Persentase Permintaan (prescription/ R/) Elektrolit
Judul Indikator
Konsentrasi Pekat (NaCl 3% , 7,46%) yang
96
diencerkan di Instalasi Farmasi
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin injeksi 6. Magnesium Sulfat
2. Kontras radiologi 7. Muscle Relaxan
3. Insulin injeksi 8. Chemotherapy
4. KCL 7.64% 9. Obat LASA
Definisi 5. NaCl 3%
Operasional Untuk menjaga keamanan prosedur pemberian high alert
maka harus dilaksanakan prosedur labeling obat tersebut
agar mudah diidentifikasi sebagai obat high alert oleh
dokter atau perawat yang akan memberikan obat kepada
pasien.
Kejadian kesalahan dispensing ini terukur jika ada obat
yang termasuk jenis high alert tidak dilengkapi dengan
label high alert saat tiba di ruang perawatan pasien yang
diorder dari Instalasi Farmasi. Dan kondisi ini akan
dilaporkan sebagai insiden KNC.
Tujuan
keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit
Peningkatan Mutu
pekat
Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%, KCl
Numerator 7.46%) yang diencerkan dalam satu bulan (hitung
permintaan/prescription/ R/)
Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%, KCl
Denominator 7.46%) dalam satu bulan (hitung
permintaan/prescription/ R/)
Semua elektrolit konsentrasi pekat yang dikumpulkan di
Kriteria Inklusi
instalasi Farmasi
Kriteria Eksklusi -
Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi
menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen
yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan
Alasan Pemilihan menejemen yang baik akan membahayakan bagi pasien
Indikator jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Apabila
ada permintaan / order obat elektrolit pekat dari dokter
yang tidak disertai dengan permintaan pengenceran
maka akan dilaporkan sebagai insiden KNC.
97
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵 )
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎 % = … %
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫 )
Laporan
Data
Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
Target Sampel & yaitu dengan supervisi Instalasi Farmasi setiap
Sample Size menerima order elekrolit konsentrasi pekat (NaCl 3%,
KCl 7.46%) yang dilaksanakan setiap hari.
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)
Permintaan Elektrolit Konsentrasi Pekat (NaCl 3% ,
7,46%) yang diencerkan di Instalasi Farmasi, dan
UPM.
Nama Alat Audit:
Lampirkan Alat
98
Audit:
Elektrolit Peresepa
NO Nama
Konsentrasi n Sesuai
Re Dokte
T Pekat Yang (Pengenc S K
N ka r Yg
g Diorder eran) M e
O m Mere
l F t
Me KCL sepka
NaCl Y Td
dik 7.46 n
3% a k
%
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0
Catatan:
Angka numerator Jumlah “Ya”, peresepan sesuai pengenceran
kolom 6
Angka Jumlah permintaan elektrolit pekat (Nacl 3%,
denominator KCl 7.46%) dalam satu bulan (hitung
permintaan/prescription/ R/) kolom 4 dan 5
6) Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site

,
SIKP 4/ Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar,
Aspek Spesifik Prosedur yang Benar, serta Pembedahan pada Pasien
yang Benar
Dimensi Mutu
Judul Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
Indikator
Kegiatan memberikan tanda pada area yang akan dilakukan
pembedahan dan tindakan prosedur gigi dan mulut pada
pasien sebelum dilakukan tindakan pembedahan dan
tindakan prosedur gigi dan mulut. Marking site diberikan
diberikan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien
Definisi yaitu diawali dengan pemberian KIE tentang marking site,
Operasional dan persetujuan pasien tentang pemberian tanda yang
didokumentasikan dalam edukasi terintegrasi dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak. Marking site
diberikan sesuai dengan tanda dan symbol yang telah
ditentukan dengan menggunakan spidol anti air dengan
menuliskan pada gelang putih jika pasien neonatus.
Tujuan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga
Peningkatan
99
Mutu keselamatan pasien dalam pelaksanaan memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien pada pasien operasi
Jumlah pasien yang operasi yang diberikan marking site
Numerator (N)
dengan benar dan sesuai prosedur dalam 1 bulan
Denominator Jumlah tindakan operasi yang seharusnya diberikan
(D) marking site sesuai prosedur dalam 1 bulan
Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan
gigi mulut, pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi,
Kriteria Inklusi
multiple level (tulang belakang), berstruktur (gigi, jari) dan
Nodul yang pengerjaan nya bertahap
Kriteria -
Eksklusi
Pemberian marking site sangatlah penting sebagai upaya
pencegahan kesalahan tindakan, salah lokasi dan salah
Alasan
pasien pada pasien yang menjalani tindakan prosedur
Pemilihan
operasi. Pada tahun 2015 terlaporkan sebanyak 2 insiden.
Indikator
Jika hal tersebut tidak dipantau maka pasien akan
membahayakan keselamatan pasien.
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎 % = … %
Laporan
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Total sampling pada pasien-pasien yang akan dilakukan
Target Sampel tindakan pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi,
& Sample Size multiple lever, berstruktur dan nodul yang pengerjaannya
bertahap
Area Kamar Operasi, Poliklinik gigi dan mulut
Monitoring
Standar
(Target)
pasien yang operasi diberikan site marking sesuai
Jelaskan prosedur, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
Pengumpulan
Data Dan
Analisanya
100
ditembuskan ke UPM.
ditembuskan ke UPM.
Akan
Diseminasi Ke
Staff

DIBERIKAN
MARKING SITE
PASIEN YANG
JUMLAH PASIEN YANG
DIBERIKAN
PROSEDUR
PPA
JUMLAH
SESUAI
DIOPERASI YANG
MARKING SITE
NAMA PASIEN
SEHARUSNYA
DIAGNOSE
RUANGAN
DOKTER
PSERTA
SMF/PS
NO RM
TIDAK
NAMA
NAMA
DIDIK
TGL
KET
YA
NO
Nama Alat 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Audit: 0 1 2
Lampirkan
Alat Audit:
Catatan:
Buat rincian pada kolom 5 sampai kolom 12 terhadap
pasien yang dioperasi tidak diberikan marking site sesuai
prosedur.
Angka Numerator Jumlah jawaban “Ya” atau jumlah sampel
pasien yang seharusnya diberikan marking
site sesuai prosedur per bulan, pada kolom
2
Angka Denominator Jumlah pasien yang operasi yang diberikan
marking site dengan benar dan sesuai
prosedur dalam 1 bulan pada kolom 3
101
7) Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Pada Pasien
dengan Tindakan Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi, dan
Prosedur Diagnostik Invasive

Area Pengukuran
,
SIKP 4/ Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar,
Aspek Spesifik Prosedur yang Benar, serta Pembedahan pada Pasien
yang Benar

Dimensi Mutu
Kelengkapan Pengisian Format Check List

Keselamatan Pasien Pada Pasien dengan Tindakan
Judul Indikator
Pembedahan Dengan Sedasi dan local Anestesi, dan
Prosedur Diagnostik Invasive
Check list keselamatan pasien operasi, terdiri dari :
Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan

induksi dan tim dinyatakan siap, dipimpin oleh dr
anestesi, dilakukan di ruang persiapan, minimal dihadiri
oleh dokter anestesi dan perawat.
Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area

operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di
kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah.
Definisi Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan

Operasional tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter
operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim
bedah.
Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut

adalah :
Kolom identitas (nama, umur, No. RM dan jenis

kelamin).
Waktu pelaksaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan

SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir).
102
Check lis masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT,
dan SIGN OUT.
Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN

IN, TIME OUT, dan SIGN OUT.
Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada

salah satu/ lebih komponen yang tidak terisi maka akan
dinyatakan tidak lengkap.
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap

Peningkatan Mutu keselamatan pasien tindakan operasi
Jumlah pelaksanaan time out yang sesuai benar dan

lengkap pada pasien yang dilakukan tindakan
Numerator pembedahan dikamar operasi, pembedahan gigi,
endoscopy, catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic
invasif
Jumlah tindakan pembedahan dikamar operasi,

Denominator pembedahan gigi, endoscopy, catheterisasi jantung, dan
tindakan diagnostic invasif dalam 1 bulan
tindakan pembedahan dikamar operasi, pembedahan gigi,

Kriteria Inklusi
endoscopy, catheterisasi jantung, dan tindakan diagnostic
Kriteria Eksklusi -
Check List Keselamatan Pasien Operasi yang tepat dan

benar akan :
Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi

Alasan Pemilihan Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang
Indikator dilakukan
Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk

melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai
rencana
𝑁
Formula 𝑥 100% = ⋯ %
𝐷
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
103
Data

Pengumpulan Data
Total sampling pada pasien yang dilakukan tindakan

Target Sampel & pembedahan dengan menggunakan sedasi dan local
Sample Size anestesi, endoscopy, dan tindakan prosedur diagnostic
invasif
Kamar Operasi, Poliklinik gigi dan mulut,

Area Monitoring
Radiodiagnostik imaging
Nilai Ambang /
100%
Standar (Target)

dataPengisian Format Check List Keselamatan Pasien,

ditembuskan ke UPM.
Jelaskan
Dan Analisanya membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil
UPM.

104
diisi dg benar dan

NO Rekam Medik
ceklist prosedur
pasien operasi
dengan benar
Nama Tindakan
dilaksanakan
keselamatan
Nama Dokter
Time Out
lengkap
sesuai
Operator
NO
Ket
Tgl
Ya Tdk Ya Tdk
Nama Alat Audit:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lampirkan Alat
Audit:
Catatan:
Jika jawaban Ya hanya satu dianggap tidak

lengkap/sesuai prosedur
Angka numerator Jumlah jawaban “Ya” pada kolom

6 dan jawaban “Ya” pada kolom 8
dalam 1 bulan
Angka Jumlah sampel pada kolom 3
denominator dalam 1 bulan
8) Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan Kebersihan

Tangan Dengan Metode Enam Langkah Dan Lima Momen
Area
Pengukuran
,
SIKP 5/ Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Aspek Spesifik
Kesehatan

Dimensi Mutu
Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam

Judul
Melakukan Kebersihan Tangan Dengan Metode Enam
Indikator
Langkah Dan Lima Momen
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam

melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan
Definisi
metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
Operasional
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien

105
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
Tujuan
Peningkatan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga
Mutu keselamatan pasien khususnya dari infeksi Rumah Sakit
Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali

Numerator (N) dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang

Denominator seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan
(D) metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode
survey yang sama (momen)
Kriteria Inklusi semua karyawan RSUP Sanglah Denpasar
Kriteria Karyawan RSUP Sanglah yang sedang menjalani cuti, dan

Eksklusi tugas belajar di luar bali
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting
dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah
'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,
memegang alat, perabot Rumah Sakit dan juga untuk
Alasan keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah
Pemilihan orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
Indikator infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
Rumah Sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan
bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi.
Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi
komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵 )
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎 % = … %
Jangka Waktu Setiap 3 bulan

Laporan

Penilaian Data

Pengumpulan
106
Data
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive

Target Sampel sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan
& Sample Size kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen.
Area Semua Area Klinis

Monitoring
Nilai Ambang / ≥80%

Standar
(Target)

kepatuhan lima momen dan enam langkah dalam
melakukan kebersihan tangan, dan melakukan rekapitulasi
formula.

Jelaskan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana,
Pengumpulan dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM.
Data Dan
Analisanya 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat
standar nasional dan Rumah Sakit lain bila ada serta
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-
PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke
atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.

Jelaskan
Bagaiman Data
Akan wilayah kerjanya.
Staff
Nama Alat
Audit:
Lampirkan
Alat Audit:
107
BLANKO SURVEY KEPATUHAN MELAKUKAN HAND HYGIENE
INSTALASI : RUANG: HARI: TANGGAL: JAM:………….SAMPAI………… OBSERVER :
NO TENAGA KESEHATAN SBL KONT STL KONT SEBELUM STL TERPAPAR STL KONTAK KEPATUHAN
PASIEN PASIEN TINDAKAN CAIRAN LINGKUNGAN HAND HYGIENE
1 D P CS PL PR FT PG DM MP Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
TOTAL
% KEPATUHAN % %
Keterangan :
D : Dokter PG : Petugas gisi
P : Perawat DM : Dokter Muda
CS : Cleaning service MP : Mahasiswa perawat
PL : Petugas lab Kepatuhan melakukan hand hygiene :1. Hand hygiene sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
PR : Petugas radiologi 2. Hand Hygiene sebelum melakukan tindakan
FT ; Fisioterapi 3. Hand Hygiene setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Hand hygiene setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
9) Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit

Area Pengukuran
,
SIKP 6/ Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh
Aspek Spesifik
JLOM / I-NSC-4 (Patient Falls)

Dimensi Mutu
Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di

Judul Indikator
Rumah Sakit
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara
cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke
lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di
Definisi lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera
Operasional ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
Semua pasien jatuh yang dicatat baik tanpa cedera atau
dengan cedera,yang dialami oleh pasien dalam satu bulan
kalender.
Tujuan Tergambarnya upaya Rumah Sakit dalam menjaga dan

Peningkatan meningkatkan keselamatan pasien khususnya pelaksanaan
Mutu pencegahan jatuh selama pasien mendapatkan layanan
kesehatan di Rumah Sakit dan menurunkan mortalitas.
1. Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) (N1)
Numerator (N) 2. Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh (N2)
1. Jumlah hari rawat pasien (usia ≥ 18 tahun) yang dirawat
Denominator (D) menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari)
(D1)
2. Jumlah pasien dirawat pada bulan itu (orang) (D2)
108
1. Pasien jatuh yang terjadi saat berada di rawat
inap(Medical/surgical unit, intensive care unit/critical
Kriteria Inklusi care unit)
2. Assisted falls
3. Repeat falls/jatuh berulang
1. Visitors
2. Students
3. Staff members
Kriteria Eksklusi 4. Patients from eligible reporting units, however patient
was not on unit at
time of fall (e.g., patients falls in radiology department)
5. Falls on other unit types (e.g., pediatric, obstetrical,
rehab, etc)
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien
yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan
untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang
tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang
cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat
profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.
Angka insiden: Pada tahun 2015 terdapat 31 insiden
Alasan Pemilihan kejadian pasien jatuh yang terlaporkan ke Tim KPRS.
Indikator Kondisi ini terjadi berulang-ulang karena beberapa faktor
seperti : petugas kesehatan yang lalai, pasien yang kurang
kooperatif serta fasilitas yang belum mendukung
sepenuhnya sesuai dengan kondisi pasien.
Dampak: Insiden pasien jatuh dapat berdampak terhadap
trauma minor sampai mayor atau kematian.
Kerugian: Kondisi ini sangat merugikan bagi pasien karena
membahayakan keselamatan pasien, serta sangat
berpengaruh terhadap hari rawat tambahan dan tindakan
tambahan apabila terjadi insiden.
Formula 𝐱 𝟏𝟎𝟎𝟎 ‰ = …‰
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
109
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Survey

Semua Area Rawat Inap(Medical/surgical unit, intensive

Area Monitoring
care unit/critical care unit)
Nilai Ambang / Formula 1 = 0‰ (JCI Library Of Measures)

Standar (Target)
Formula 2 = 100% (SP-Min 2016)
insiden pasien jatuh dan melakukan rekapitulasi jumlah

Jelaskan
ditembuskan ke UPM.

Jelaskan wilayah kerjanya.
Bagaiman Data
Nama Alat Audit:

Lampirkan Alat
Audit:
110
jatuh dipasang
Insiden Pasien
risiko
tahun pasien berisikoPelaksanaan
pencegahan
risiko jatuh
Jika Ada,
Jumlah Pasien yang berusia ≥ 18
protokol
lengkap
Jatuh
Insiden
Atribut
jatuh
Pasien
jatuh
No Rekam Medik
Nama pasien
Ditimbulkan
Tindak Lanjut
Cedera Yg
Umur
Ada
Tdk
Tdk
Tdk
Ya
Ya
Jumlah
DPJP
KET
Tgl
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
Jumlah Hari rawat pasien dalam 1 bulan =___hari
Jumlah insiden jatuh pada pasien yang berisiko
jatuh=___orang
Jumlah pasien yg berisiko jatuh dalam 1
bulan=_____insiden
Catatan:
1. JCI LIBRARY OF MEASURES TARGET = 0 ‰
Angka numerator Jumlah insiden pasien jatuh dalam 1

bulan kolom 9
Angka denominator Jumlah seluruh Hari Pasien dalam 1

bulan (hari) kolom 2
Hari pasien = total pasien usia ≥ 18

tahun dalam 1 hari (per tanggal)
2. SPM 2016 TARGET = 100%
Angka numerator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam

1 bulan dikurangi Jumlah insiden pasien
jatuh dalam 1 bulan
Angka denominator Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam

1 bulan
111
2) Insiden / Kejadian Yang Tidak Diharapkan
Salah satu tujuan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah
menurunkan insiden / kejadian tidak diharapkan di Rumah Sakit. Oleh karena itu
Rumah Sakit menyusun beberapa indikator terkait insiden / kejadian yang tidak
diharapkan yang sesuai dengan standar PMKP yaitu:
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk Rumah
Sakit
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jike sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh Rumah Sakit
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh Rumah Sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi
6. Kejadian-kejadian lain seperti kejadian infeksi Rumah Sakit
7. Kejadian wabah penyakit menular
Adapun indikator insiden / kejadian yang tidak diharapkan yang dipantau di

RSUD Nabire adalah sebagai berikut:
1. Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
2. Insiden serius akibat efek samping obat
3. Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
4. Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General
Anasthesi
6. Kejadian Cidera Akibat Restrain
112
Berikut ini adalah profil indikator yang berkaitan dengan insiden:
1. Monitoring Area : Reaksi Tranfusi
PROFIL INDIKTOR: KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT
KEGIATAN TRANSFUSI DARAH

,
Dimensi Mutu
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi
Judul Indikator
darah
Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam
bentuk :
1. Reaksi alergi
Definisi 2. Infeksi akibat transfusi
Operasional 3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai
4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian
transfusi darah.
Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak
pemberian darah
Tujuan
Peningkatan Tergambarnya manajemen risiko Bank Darah RS
Mutu
Bank Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi
darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan
crossmatch sebelum darah diberikan kepada Pasien. Unit ini
Alasan harus selalu memiliki stock darah yang telah aman (non
Pemilihan reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah
Indikator setempat. Bank Darah-RS yang memilki tanggung jawab
menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah
sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit
infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring.
Kriteria Inklusi Pasien yang dilakukan transfusi darah
Kriteria -
Eksklusi
Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian
Jumlah Insiden
reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
113
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Area Monitoring Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
Nilai Ambang / 0%
Standar (Target)
kejadian reaksi transfusi, dan melakukan rekapitulasi
formula.
Jelaskan
Pengumpulan
Data Dan
Analisanya
Nama Alat Format Pencatatan

Audit:
Lampirkan Alat
Audit:
114
PPA
Jika ada reaksi transfusi

dilakukan pelaporan ke
Reaksi transfusi saat
(Profesi
transfusi (ya/tidak)
UTD (ya/tidak)
Jenis transfusi
Pemberi
Nama pasien
Kantong ke-
jenis reaksi
No. RM
Asuhan)
Ket
Tgl
No
Perawat/bid
Perawat
NAMA
Ket
an
7 8 9 10 11 1
1 2 3 4 5 6
2
Verifikasi :
2. Monitoring area: Kejadian serius akibat efek samping obat
PROFIL INDIKATOR: INSIDEN SERIUS AKIBAT EFEK SAMPING OBAT

Area Pengukuran
,
Dimensi Mutu
Judul Indikator Insiden serius akibat efek samping obat
Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau
reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak
Definisi
dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk
Operasional
profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi
fisiologis.
1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication
keselamatan)
2. Terdatanya efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin
terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang
serta terinformasikan dengan sesegera mungkin kepada
Tujuan
dokter
Peningkatan Mutu
3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)
4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi timbulnya Efek Samping Obat atau
mempengaruhi angka kejadian dan tingkat keparahan
Efek Samping yang terjadi
Alasan Pemilihan Pemantauan Efek Samping Obat yang terjadi hendaknya
115
Indikator dicatat dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan
kewaspadaan sebelum memberikan obat ke pasien. Pada
saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek Samping
Obat (ESO), maka Dokter atau Apoteker atau Perawat
mencatat ESO di formulir Monitoring Efek Samping Obat
Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse station di
masing-masing ruang perawatan. Pencatatan dilakukan
selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di
formulir MESO tersebut.
Kriteria Inklusi Seluruh insiden efek samping obat
Kriteria Eksklusi -
Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi
obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki,
Jumlah Insiden
terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis,
terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis.
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Harian, Mingguan, Bulanan,
Penilaian Data
Metodologi
Retrospectif, Concurrent,
Pengumpulan Data
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Nilai Ambang /
0%
Standar (Target)
insiden serius akibat efek samping obat, dan melakukan
rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian
sesuai formula.
Jelaskan
Pengumpulan Data
Dan Analisanya
ditembuskan ke UPM.
116
FORMAT PENCATATAN
PPA
Jenis reaksi efek

Nama obat yang
Tanggal / jam
menimbulkan
Tindak lanjut
efek samping
Nama pasien
PROFESI
NAMA
KET
Evaluasi
samping
No. Rm
insiden
No
Nama Alat Audit:

7 8 9 10 1
Lampirkan Alat 1 2 3 4 5 6
1
Audit:
1
2
3
4
5
Verifikasi :
3. Monitoring area: Kesalahan pengobatan yang signifikan

PROFIL INDIKATOR:KESALAHAN DISPENSING OBAT OLEH
FARMASI

Area Pengukuran
,
Dimensi Mutu
Judul Indikator Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi
Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam
memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis,
Definisi salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini
Operasional harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien
(saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari
cedera kepada pasien.
Tujuan Tergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan
Peningkatan Dispensing Obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan
Mutu cidera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat
117
diberikan kepada pasien.
Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan
kebijakan Instalasi Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan
lainnya tentang Keselamatan Pasien yang meliputi kejadian
Alasan Pemilihan
yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera
Indikator
(KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan
keluarga jika terjadi insiden.
Kriteria Inklusi Seluruh obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
Kriteria Eksklusi Resep obat yang ditunda
Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam
Jumlah Insiden
satu bulan
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Penilaian Data
Metodologi
Pengumpulan Retrospectif, Concurrent,
Data
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Nilai Ambang /
0%
Standar (Target)
kesalahan dispensing obat, dan melakukan rekapitulasi
formula.
ditembuskan ke UPM.
118
FORMAT PENCATATAN
PPA
yang
yang
obat yang diorder
tidak sesuai order
tidak sesuai order

Nama obat yang
Jumlah seluruh
Nama pasien
distribusinya
order
KIO
NAMA DPJP
Tanggal
No. Rm
obat
sesuaiobat
PESERTA
Ke
SMF/PS
No
NAMA
DIDIK
dalam
Nama Alat t
Jumlah
Jumlah
Audit:
Lampirka
n Alat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Audit: 1
2
3
Verifikasi :
4. Monitoring area: Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
PROFIL INDIKATOR:KETIDAKSESUAIAN DIAGNOSA MEDIK PRE

DAN POST OPERASI
Area Pengukuran
,
Dimensi Mutu
Judul Indikator Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre Dan Post Operasi
Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

adalah ketidakselarasan antara diagnosa yang ditegakkan
sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan
Definisi
jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose
Operasional
banding, dengan memfokuskan pada pasien operasi dan
tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang
bertujuan untuk diagnostik.
Tujuan Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh

Peningkatan dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan
119
Mutu diagnosis
Ketidakselarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan

Alasan Pemilihan
operasi mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan
Indikator
prosedur operasi.
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan tindakan operasi
• Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk

diagnostik
Kriteria Eksklusi
• Pasien batal atau tunda tindakan operasi
• Pasien dengan tindakan operasi emergency
Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre

Jumlah Insiden
op tidak sesuai dengan diagnosa post op dalam satu bulan
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Penilaian Data
Metodologi
Data
Area Monitoring OK IRD, Instalasi Bedah Sentral IBS, OK WA
Nilai Ambang /
0%
Standar (Target)

ketidaksesuaian diagnose medik pre dan post operasi, dan
melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator,


120
ditembuskan ke UPM.

Akan Diseminasi
Format pencatatan
PPA
NAMA PASIEN
DIAGNOSA
DIAGNOSA
TANGGAL
Jumlah
POST-OP
NO. RM
PRE-OP
NAMA DPJP
PESERTA
insiden
SMF/PS
NAMA
DIDIK
Nama Alat Audit: ketidak
Lampirkan Alat
Audit:
2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Monitoring area : Pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam
dan pemakaian anestesi
PROFIL INDIKATOR: KEJADIAN DE-SATURASI O2 PADA SAAT
DURANTE ANESTHESI PASIEN DENGAN GENERAL ANASTHESI
Area
Pengukuran
,
Dimensi Mutu
Judul Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesi
121
Indikator pasien dengan general anasthesi
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien

Definisi dengan General Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai
Operasional saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (<90%) selama waktu
antara intubasi dan ekstubasi pada pasien General Anasthesi.
Tujuan Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan

Peningkatan prosedur pemantauan pasien General Anesthesi selama durante
Mutu Anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi.
Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative.
Alasan
Kemampuan dokter anasthesi untuk memantau saturasi oksigen
Pemilihan
sangan diperlukan untuk memastikan jalannya operasi aman
Indikator
bagi pasien.
Kriteria Inklusi Seluruh pasien operasi dengan general anasthesi
Kriteria
Pasien yang telah mengalami de-saturasi O2 sejak pra-operasi
Eksklusi
Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi

Jumlah Insiden
pasien dengan General Anasthesi dalam satu bulan.
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
Frekuensi
Penilaian Data
Metodologi
Data
Area
Instalasi Bedah Sentral IBS, OK IRD, OK WA
Monitoring
Nilai Ambang /
Standar 0%
(Target)

Jelaskan
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesi pasien
Pengumpulan
dengan general anasthesi, dan melakukan rekapitulasi
Data Dan
jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.
Analisanya
122


Akan
Diseminasi Ke
Staff
Format pencatatan
PPA
KEJADIAN DE-
NAMA PASIEN
DIEKSTUBASI
SATURASI 02
JAM PASIEN
JAM PASIEN
DIINTUBASI
(YA/TIDAK)
TINDAKAN
TANGGAL
ANESTHE
(PK. __.__
(PK. __.__
PESERTA
OPERASI
NO. RM
SMF/PS
NAMA
NAMA
WITA)
WITA)
DIDIK
DPJP
KET
Nama Alat
NO
SI
Audit:
7 8 10 11 1
Lampirkan 1 2 3 4 5 6 9
2
Alat Audit:
1
Verifikasi :
123
6. PROFIL INDIKATOR: CEDERA AKIBAT RESTRAINT
Area
Pengukuran
,
Dimensi Mutu
Judul Indikator Cedera Akibat Restraint
Restraint adalah
Cedera atau luka adalah suatu kerusakan pada struktur atau

fungsi tubuh yang dikarenakan suatu paksaan atau tekanan
Definisi
fisik maupun kimiawi.luka juga dapat merujuk pada luka
Operasional
bathin atau perasaan
Cedera Akibat Restrain adalah cidera yang ditimbulkan

karena akibat dari dilakukan restrain/pengikatan
Tujuan
Peningkatan Tergambarnya kejadian terjadi yang menyebabkan pasien
Mutu menderita akibat suatu tindakan yang dilakukan.
Alasan Tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus

Pemilihan meminimalkan risiko untuk pasien sendiri, sehingga upaya
Indikator pencegahan bisa dilaksanakan
Pasien yang memerlukan pengikatan seperti pasien gaduh

Kriteria Inklusi
gelisah, pasien mengamuk.
Kriteria
-
Eksklusi
Jumlah Insiden Jumlah pasien yang cedera akibat dilakukan restrain
Jangka Waktu
Setiap bulan
Laporan
124
Frekuensi
Penilaian Data
Metodologi
Data
Nilai Ambang /
0%
Standar (Target)

cedera akibat restraint, dan melakukan rekapitulasi jumlah

Pengumpulan
Data Dan
Analisanya

Akan Diseminasi
Nama
Alat
Audit: Format pencatatan
Lampirk PPA
Na
res
Re
m)
sie
tra
(ja
Ta
La
ng
no
str
Di
Al
ga
pa
ag
an
M
Ke
sa
as
m
di
m
in
o.
N
ai
R
o
n
a
al
an Alat
Audit:
125
t
NAMA DPJP
PESERTA
SMF/PS
NAMA
DIDIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
VERIFIKASI:
3) Near Miss, Adverse Events, dan Sentinel Events

Pimpinan RSUD Nabire telah menetapkan definisi near miss, adverse
event dan sentinel eventsdengan tujuan untuk membantu penerapan Root Cause
Analysis(RCA). Definisinya adalah sebagai berikut:
a. Near Miss(Kejadian Nyaris Cedera) adalah suatu insiden yang belum

sampaiterpapar ke pasien sehingga pasien tidak cedera.Tujuan penanganan
kejadian near miss adalah:
 Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events
 Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
 Untuk peningkatan mutu pelayanan
Jenis KNC yang harus dilaporkan setidak-tidaknya meliputi:
1) Administrasi
a) Kesalahan serah terima pasien
b) Ketidaklengkapan pengisisan informed consent
c) Ketidaklengkapan identitas pasien
d) Keterlambatan pelayanan proses administrasi
2) Farmasi
a) Kesalahan peresepan obat (prescription error)
b) Kesalahan pengeluaran dan pengemasan obat (dispensing error)
c) Kekosongan stok obat
3) Prosedur klinis
a) Prosedur klinis tidak dilakukan ketika dibutuhkan
b) Penundaaan jadwal pelaksanaan prosedur klinis
c) Tidak ada penandaan area yang akan dioperasi (site marking)
d) Kesalahan penandaan area yang akan dioperasi (site marking)
126
e) Ketidaksesuaian antara janji hasil dengan hasi pemeriksaan
penunjang
4) Tranfusi darah
a) Kekosongan stok darah dan produk darah
b) Ketidaksesuaian suhu penyimpanan
c) Monitoring suhu penyimpanan tidak dilakukan
d) Monitoring reaksi transfusi tidak dilakukan
5) Infeksi nosokomial
Kekosongan stok hand rub
6) Dokumentasi
a) Kesalahan memasukkan/meng-input data
b) Tulisan tidak dapat dibaca
c) Ketidaksesuaian dalam penggunaan singkatan
d) File rekam medis hilang
e) Ketidaksesuaian catatan hand over
f) Kesalahan penulisan identitas pasien
g) Kesalahan akses dokumen dan atau pasien
7) Manajemen organisasi
a) Tidak ada SPO
b) Tidak ada kebijakan
8) Nutrisi
a) Kesalahan penyimpanan
b) Pencemaran makanan
c) Kesalahan diet
d) Kesalahan konsistensi
e) Kesalahan pemberian makanan pada pasien
9) Alat medis / alat kesehatan
a) Alat-alat tidak bersih atau steril
b) Alat-alat rusak
c) Alat-alat tidak tersedia
d) Kesalahan pemakaian alat
10) Perilaku
127
Agresi verbal pasien
11) Laboratorium
a) Kesalahan penempatan bahan
b) Kesalahan pengiriman bahan
Ketika near miss teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan investigasi

sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang
perlu dilakukan. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama
melalui Direktur Medis dan Keperawatan.
b. Adverse Events(Kejadian Tidak Diharapkan)adalah.suatu kejadian yang

mengakibatkancedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”) bukan
karena“underlying disease” atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus
keselamatan pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang tidak diinginkan
dari apa yang diharapkan.
Ketika adverse events teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan risk
grading matrik, penetapan grading berdasarkan dampak (consequences) dan
probabilitas (likelihood) jika grading warna hijau dan biru maka akan dilakukan
investigasi sederhsna dan jika grading warna kuning dan merah dilakukan analisa
akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini
bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan
melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama melalui Direktur Medis dan
Keperawatan.
c. Sentinel Events / Kejadian Sentineladalah adalah suatu kejadian tidak

diharapkan yang dapatmengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakaiuntuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima.
Berikut ini 12 macam kejadian sentinel yangditetapkan oleh RSUD Nabireyaitu:
128
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama ( major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah lokasi, salah prosedur , salah pasien operasi
d. Bunuh diri
e. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan
saraf
f. Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfusi
g. Kematian karena kesalahan pemberian obat
h. Penculikan bayi
i. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya
j. Bayi lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan, lahir segera menangis (vigorous
baby), meninggal dalam masa perawatan di Rumah Sakit
k. Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian darah, produk
darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi
l. Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk pembunuhan
(penghilangan fungsi secara permanen), penganiayaan (percobaan
pembunuhan) terhadap pasien, staf, praktisi, mahasiswa, orang yang sedang
training, visitor atau pengunjung, dan rekanan yang sedang berada di Rumah
Sakit
Ketika sentinel events teridentifikasi, maka harus dilaporkan segera ke
Direktur Utama .Setelah kejadian Tim KPRS akan melakukan analisa akar
masalah/Root Cause Analysis(RCA) selambat lambatnya 2 x 24 jam untuk
menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya
kepada Direktur Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.
Sistematika pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Rumah
Sakit secara teknis selengkapnya tertuang dalam buku Pedoman Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Edisi 3 TH 2015
2.5. Pemantauan Clinical Pathway
Pemantauan clinical pathway berdasarkan lima area priorita yang

berdasarkan standar PMKP , BLUD RSUD Nabire merancang sistem dan proses
129
dari hasil modifikasi berdasarkan prinsip perbaikan mutu. Hal ini berhubungan
dengan standar PMKP tentang penyusunan clinical practice guidelines, clinical
pathways, dan atau protokol klinis yang digunakan untuk memandu perawatan
klinis di Rumah Sakit. Clinical care pathway (alur perawatan klinis) dan protokol
klinis merupakan sarana yang berguna untuk memastikan terlaksananya integrasi
dan koordinasi yang efektif terhadap perawatan dan efisiensi penggunaan sumber
daya yang ada. Adapun tujuan Rumah Sakit dalam penyusunan pedoman praktik
klinis, clinical care pathway, dan protokol klinis adalah:
1. Standarisasi proses perawatan klinis
2. Mengurangi resiko yang muncul dalam proses perawatan khususnya yang
berhubungan dengan langkah-langkah keputusan kritis
3. Menyediakan perawatan klinis secara tepat waktu dan efektif dengan sumber
daya yang ada secara efisien
4. Menyediakan perawatan bermutu tinggi secara konsisten dengan
menggunakan praktek-praktek yang sudah terbukti
Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki tak sebanding dengan
jumlah sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk
mengerjakannya. Oleh karena itu, perlu ditetapkan fokus kegiatan pengukuran dan
perbaikan mutu. Dalam hal ini adalah penting untuk memprioritaskan proses-
proses primer yang bersifat kritis, berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang
berhubungan langsung dengan mutu perawatan dan keselamatan lingkungan.
Sesuai dengan standar PMKP maka setidaknya ada 5 (lima) bidang prioritas
sebagai fokus yang ditetapkan oleh pemimpin Rumah Sakit, sebagai misal
diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut
guidelines (pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek
mutu dan keselamatan perawatan pasien; juga dapat mengurangi terjadinya variasi
hasil yang tidak diinginkan.
Penetapan area prioritas terhadap minimal 5 area yang dipantau dengan

CPW dan PPK setiap tahun menjadi tanggung jawab Kabid Pelayanan Medik dan
Keperawatan melalui Bidang pelayanan medis . Penetapan area prioritas
ditentukan oleh Komite Medik melalui SMF ,dan pemantuan kepatuhan terhadap
130
implementasi dilakukan oleh instalasi dibawah tanggungjawab Bidang pelayanan
medis .
2.6. Manajemen Risiko
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan

sistematis mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola risiko dengan tujuan
mengurangi dampak yang merugikan bagi organisasi dan individu. Dengan
penekanan pada perubahan budaya kerja dari organisasi dan manajemen
pencegahan. Pencegahan risiko dalam manajemen risiko di Rumah Sakit adalah
risiko klinis dan non-klinis. Risiko klinis adalah semua risiko yang dapat dikaitkan
langsung dengan pelayanan medis, dan layanan lain yang dialami pasien di
institusi kesehatan. Seperti manajemen farmasi, masuk dan keluar dari Rumah
Sakit, pengendalian infeksi, kecukupan jumlah perawat yang melayani, dan
sebagainya.
Risiko sebagai kejadian potensial, akan sangat berdampak pada suatu

organisasi yang dapat memanage risikonya dengan baik dalam rangka
mempertahankan dari terjadinya kerugian, baik keuangan ataupun non keuangan.
Sama dengan sebuah bank, Rumah Sakit juga sangat rentan terhadap
risiko.Implementasi manajemen risiko dalam Rumah Sakit berarti melakukan
manajemen atas risiko yang kemungkinan dapat terjadi melalui identifikasi,
analisa dan evaluasi, sehinga risiko tersebut dapat diterima atau di transfer. Paling
tidak Rumah Sakit harus melaksanakan langkah-langkah dalam menganalisis
risiko yang dimulai dari: (1) Identifikasi risiko yang mungkin terjadi, (2) Dampak
terhadap keuangan perusahaan, kemudian, (3) Kontrol risiko, demikian juga, (4)
Pendanaan risiko.
Secara umum, Strategi Manajemen Risiko menyediakan kerangka kerja

manajemen risiko dalam Rumah Sakit Nabire. Tujuannya adalah untuk menjamin
keamanan pasien, staf dan masyarakat dan untuk memberikan kualitas, pelayanan
berpusat pada pasien dalam mencapai hasil yang sangat baik serta dapat
mempromosikan penggunaan terbaik dari sumber daya yang ada, melalui
pendekatan terpadu untuk mengelola risiko dari semua sumber.
131
Berbagai jenis kebijakan mutu telah dilaksanakan diRumah Sakit yang
kegiatannya dilaksanakan oleh tim antara lain: Tim Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba (PPRA), Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI),
Tim Patient Safety, Tim Akreditasi Rumah Sakit, Tim Penerapan ISO, Tim
Penerapan JCI, Sub Komite Mutu Pelayanan Medis, Unit Pelayanan Mutu (UPM)
dan Tim Manajemen Risiko.Risiko ada disetiap unit pelayanan dan disetiap proses
pelayanan risiko perlu diidentifikasi agar supaya seluruh personil dan manajemen
merasa lebih tenang karena risiko sudah diketahui sebelumnya. Dengan
mengetahui dapat mencegah terjadinya kecelakaan kerja atau kejadian yang tidak
diinginkan pada pasien. Sebagai hasil akhir dari teridentifikasinya risiko maka
pengeluaran biaya akibat terjadinya kecelakaan kerja dan kejadian yang tidak
ddinginkan pada pasien dapat dihindarkan sehingga secara umum mutu pelayanan
menjadi lebih baik.
Tujuan dari Kebijakan dan Manajemen Risiko Strategi Rumah Sakit adalah:
1. Sebagai pedoman penerapan manajemen risiko yang terintegrasi dengan tata
kelola klinis untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik di semua
tingkat organisasi.
2. Untuk memberikan peran yang jelas, tugas dan tanggung jawab staf dengan
manajemen risiko.
3. Untuk memberikan budaya terbuka di mana orang merasa terpacu untuk
mengambil tanggung jawab untuk meminimalkan risiko
4. Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan
keselamatan pelayanan
5.Untuk menyediakan manajemen risiko yang terintegrasi ke dalam proses bisnis
Rumah Sakit untuk memenuhi persyaratan akreditasi.
Struktur tata kelola dari manajemen risiko meliputi: (1) Peran Rumah Sakit dan
Tanggung Jawab Manajemen Risiko, (2) Keterlibatan Staf , (3) Keterlibatan
pasien dan keluarga pasien
Proses Manajemen Risiko Pedoman manajemen risiko untuk Rumah Sakit dibagi
dalam 5 langkah
1. Menegakkan Konteks: (a) Menagakkan Konteks manajemen Risiko,(b)
Menegakkan ekternal konteks dan (c) Menegakkan internal konteks.
2. Identifikasi Risiko
132
a) Termasuk dalam area operasional :
Credensialing dan staffing, Klinis, Penilaian kewajiban umum (General
Liability Assessment Topics), Parkir (Penerangan, Lokasi, Keamanan),
Laboratory dan Radiology.
b) Area Keuangan meluputi:Manajemen risiko keuangan, Kemampuan
untuk meningkatkan modal, Billing (reimbursment), Pencatatan &
pengumpulan (Billing dan Collection), Kontrak administrasi.
c) Area Sumber Daya Manusia meliputi:Ketentuan Pegawai (Employment
practices/ Human resources Topics), Isu Lingkungan terkait Pegawai:
d) Area Stratejik meliputi:Perencanaan Stratejik dan Misi, Bisniss
venture: Merger, Joint Ventures), Status Kompetisi, Kewajiban
pemasaran (Advertising Liability), Risiko Reputasi, Pelayanan baru &
topik pelayanan, Konstruksi/ renovasi.
e) Area Hukum dan Peraturan meliputi: Statutes, Standar dan peraturan :
regional, state dan impak lokal, Licensure, Akreditasi, Program
Corporate Compliance.
f) Area Teknologi meliputi:Informasi sitem, Peralatan, Teknologi baru,
Pemeliharaan Peralatan.
3. Analisis Risiko: Analisis risiko mengacu pada proses yang sistematis untuk
memahami sifat risiko dan untuk mengurangi tingkat risiko untuk
memisahkan risiko minor diterima dari risiko utama, dan menyediakan data
untuk membantu dalam evaluasi dan pengobatan mereka.Analisa risiko
terdiri dari Risk grading Matrix, Root Cause Analysis (RCA) and Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA). Risk Grading Matrix: "Risiko sebagai
fungsi probabilitas dari suatu peristiwa yang tidak diinginkan, dan tingkat
keparahan atau besarnya dampak dari insiden”.
4. Evaluasi Dan Prioritas Risiko: Evaluasi Risiko Dan Prioritas Adalah dengan
membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama proses analisis
dengan kriteria risiko yang sebelumnya ditetapkan dan mengembangkan
daftar prioritas risiko untuk tindakan lebih lanjut. Kejadian dengan risiko
tinggi akan diidentifikasi untuk prioritas untuk tindakan lebih lanjut.
5. Kelola Risiko: Perlakuan resiko melibatkan mengidentifikasi berbagai
pilihan untuk mengobati risiko, menilai pilihan mereka, menyiapkan
133
rencana penanganan resiko dan mengimplementasikannya. Hal ini meliputi:
Alternatif pengelolaan risiko, Evaluasi pengelolaan risiko yang dipilih,
Mempersiapkan rencana perawatan / Rencana Kontinjensi dan Pelaksanaan
pengelolaan risiko.
6. Investigasi Dari Adverse Events: Rumah Sakit Umum Sanglah
mendefinisikan suatu peristiwa buruk sebagai insiden atau peristiwa yang
mengakibatkan cedera atau kerusakan pada pasien sebagai akibat dari
melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harus
diambil, dan bukan karena pasien dasarnya penyakit atau kondisi. Cedera
dapat disebabkan oleh kesalahan medis atau kesalahan tidak medis karena
tidak dapat dicegah.
Tim Manajemen Risiko bertanggung jawab atas dokumentasi dan

komunikasi yang meliputi:Laporan tahunan, Risk register dan FMEA. Langkah-
langkah FMEA: Langkah 1: Tentukan topik FMEA, Langkah 2: Membentuk Tim,
Langkah 3: Menggambarkan alur proses,Langkah 4: Melakukan analisis hazard,
Langkah 5: Tindakan dan Hasil Tindakan, Langkah6: Menindaklanjuti Tindakan
yang Diambil.
2.7. Pendidikan Dan Pelatihan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Pendidikan dan pelatihan diberikan dengan tujuan untuk meningkatkan
kewaspadaan petugas serta pemahaman dan pengetahuan mereka terhadap Program
PMKP. Rencana pelatihan yang diberikan selama tahun 2018 adalah sebagai
berikut:
Waktu Jenis Pelatihan Peserta
Januari - Desember Bantuan Hidup Dasar Pimpinan dan
Seluruh staf
Fire Keselamatan Pimpinan dan
Seluruh staf
Pencegahan dan pengendalian Pimpinan dan
infeksi Seluruh staf
Waktu Jenis Pelatihan Peserta

Januari - Desember Keselamatan Pasien Pimpinan dan staf di
unit pelayanan pasien
134
Nopember Pengumpulan data indikator Staf PIC pengumpul
data
Nopember Manajemen mutu, analisa data Pimpinan, Ka
dan manajemen informasi data Instalasi, Ka
mutu Bidang/Bagian, Ka
Unit Kerja
Nopember Manajemen mutu, indikator, Penanggung Jawab,
prioritas, input data analisis Pengumpul data dan
dan validasi, pelaporan data Validator data
mutu, insiden dan pelaporan indikator mutu
keselamatan pasien dan
manajemen risiko
April Gugus Kendali Mutu Seluruh gugus
2.8. Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Kontrak Kerjasama
Ruang lingkup dari Panduan Pelaksanaan Mitra Kerjasama, yaitu

:Pelaksanaan kerjasama yang meliputi pelayanan kesehatan dan pelayanan
penunjang serta Kerjasama administrasi meliputi kerjasama pendidikan, sewa
lahan/bangunan dan tenaga profesional.
Pelaksanaan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit tidak bisa lepas dari campur
tangan pihak ketiga. Kerjasama dengan pihak ketiga dilakukan untuk saling
melengkapi pelayanan yang ada dan tidak ada atau tidak dimiliki baik oleh pihak
Rumah Sakit maupun oleh pihak ketiga. Adapun kerjasama dengan pihak ketiga
meliputi kerjasama:
1. Penggunaan alat kesehatan / penunjang
2. Pemberian pelayanan kesehatan
3. Praktek kerja lapangan bagi peserta didik jenjang diploma dan sarjana
4. Penyewaan lahan / tanah / bangunan untuk kegiatan bisnis
5. Rujukan dengan Rumah Sakit jejaring
6. Administrasi dan keuangan
Terkait dengan kerjasama dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau
diperlukan suatu kegiatan monitoring evaluasi dengan alat ukur sesuai standar item
kerjasama. Kegiatan monitoring dilakukan oleh pelaksana kerjasama (user) sebagai
pihak yang melaksanakan kontrak kerjasama. Monitoring dilakukan untuk
menjamin agar tahapan-tahapan pekerjaan dapat terlaksana dengan baik dan
mencapai tujuan yang diharapkan. Monitoring dapat dilakukan dengan merujuk
135
pada faktor-faktor kelayakan untuk suatu pelaksanaan pekerjaan, sehingga setiap
jenis kegiatan kerjasama akan memiliki faktor kelayakan yang berbeda-beda. Hasil
monitoring kemudian dijadikan bahan untuk mengevaluasi apakah kegiatan
kerjasama dapat dilanjutkan, diperbaiki atau bahkan dihentikan.
Evaluasi kontrak kerjasama dilakukan oleh tim pengkaji dan evaluasi
ikatan kerjasama yang terdiri dari berbagai pihak internal Rumah Sakit yang
memiliki otoritas untuk melakukan evaluasi yang disetujui secara bersama. Adapun
tugas tim pengkaji dan evaluasi adalah:
1. Melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh IKS baik menyangkut bidang
pelayanan, penunjang, SDM dan pendidikan, keuangan, umum dan
operasional
2. Melakukan telaah dan analisis untuk kelangsungan IKS baik dari segi
substnasi maupun keuangan
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait sehubungan dengan pelaksanaan
IKS
4. Memantau pelaksanaan IKS
5. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur Umum dan Operasional
Kegiatan evaluasi dilakukan setiap tahun sekali dengan merujuk pada
ketentuan yang telah dibuat dan disepakati bersama .Apabila berdasarkan hasil
evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan maka
kerjasama dapat diteruskan/diperpanjang kembali. Namun demikian kegiatan
kerjasama dapat dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat penyimpangan-
penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki. Pemutusan kerjasama ini dilakukan
setelah kedua belah pihak bernegosiasi dan tidak dapat menemukan kata sepakat.
2.9. Monitoring Dan Evaluasi Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja

masing-masing individu atau karyawan dalam mencapai target kerja yang telah
ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan
diberikan hasil evaluasiterhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar tindak
lanjut. Penilaian kinerja karyawan merupakan bentuk motivasi sekaligus apresiasi
dalam dunia kerja. Dengan penilaian tersebut, seorang karyawan diharapkan akan
termotivasi untuk selalu memberikan performa terbaiknya.
136
Penilaian kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter , Perawat dan
profesi lain dengan ketentuana sbb :
 Penilaian kinerja dokter
Ruang Lingkup dari penilaian kinerja dokter ini meliputi semua Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bekerja di RSUD Nabire. Penilaian
kinerja dokter dilakukan dengan Ongoing Professional Practice Evaluation
(OPPE) atau Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan adalah dokumen
pengumpulan data yang dilaksanakan secara berkelanjutan yang bertujuan
untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi dan prilaku
professional,Informasi ini dikumpulkan selama proses kegiatan sampai dengan
keputusan untuk memelihara, merevisi atau mencabut kewenangan klinis yang
telah diberikan kepada dokter tersebut. Disamping OPPE juga delakukan
penilaian dengan Focused Professional Practice Evaluation (FPPE) atau
Evaluasi Terfokus Praktik Profesional yaitu evaluasi kompetensi Dokter
Penanggung Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka memberikan
kewenangan klinis. Proses ini diimplementasikan untuk permintaan
kewenangan klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan berkaitan dengan penurunan kualitas dan
keselamatan pasien.
Jika kasus yang terjadi di bawah trigger yang ditentukan maka focus
review dilakukan tiga bulan, sedangkan jika kasus yang terjadi tidak
melampaui trigger yang ditentukan maka focus review dilakukan satu tahun.
Selain dari data Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE), Focused
Professional Practice Evaluation (FPPE) juga dilakukan berdasarkan adanya:
 Kejadian Sentinel
 Keluhan Pelanggan
 Tingkat Infeksi yang tinggi
 Jumlah pasien MRS sedikit
 Tindakan dilakukan terlalu lama dibandingkan dokter lain
 Memanjangnya lama perawatan
 Seringnya re-admisi pada kasus yang sama
 Pemeriksaan penunjang atau pemberian obat yang tidak perlu
137
 Kegagalan memberikan pelayanan sesuai dengan Pedoman Pelayanan
Medis
Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di RSUD Nabire telah

dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai
berikut:
1) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di Instalasi
2) Instalasi melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap kehadiran
DPJP
3) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan
terhadap indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan.
4) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan kepada
Kabid Medik dan Keperawatan sebagai atasan langsung instalasi
5) Indikator Kinerja Dokter yang dilaporkan kepada Direktur Medik dan
Keperawatan adalah indikator yang tidak memenuhi trigger
6) Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai
absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja Dokter
7) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan
seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen
8) Kabid Medik dan Keperawatan mendisposisi laporan Instalasi kepada
Bidang Pelayanan Medis untuk direkapitulasi
9) Bidang Pelayanan Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan
empat bulan sekali menyampaikan trigger kinerja dokter kepada ketua
SMF/Bagian untuk dilakukan review lebih lanjut oleh SMF/Bagian
10) SMF/Bagian setelah menerima pemberitahuan DPJP yang memperoleh
trigger dari Kabid Medik dan Keperawatan melakukan review dan
mendiskusikan trigger tersebut dengan DPJP bersangkutan
11) Setelah melakukan review, SMF/Bagian memberikan laporan hasil review
tersebut kepada Kabid Medik dan Keperawatan.
12) Hasil review SMF/Bagian bisa merekomendasikan antara lain: tidak perlu
tindakan, atau perlu tindakan atau perludilakukan review terfokus oleh
peer review
13) DPJP yang kena trigger penilaian kinerja tersebut diberikan tindakan lanjut
oleh Kabid Medik dan Keperawatan berdasarkan pertimbangan
138
rekomendasi dari ketua SMF/Bagian atau dari peer review dapat berupa
pencabutan sementara kewenangan klinis.
 Penilaian Kinerja Perawat

Yang menjadi sasaran dari penilaian kinerja ini adalah semua tenaga
keperawatan (Perawat, Bidan, dan Perawat Gigi) yang bekerja di RSUD
Nabire.PenilaianKinerja perawat dilakukan dengan langkah langkah sebagai
berikut:
1) Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan Asuhan
Keperawatan/ Kebidanan yang diberikan oleh Perawat, Bidan dan Perawat
Gigi di lingkungan kerjanya dicocokkan dengan (Buku Catatatan Pribadi)
BCP.
2) Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke Tim Fungsional
Verifikator Remunerasi yang telah ditunjuk .
3) Tim Verifikator melakukan verifikasi terhadap nilai tersebut, dan
memasukan kedalam komputer sesuai dengan format dan rumus pembagi
yang telah di tentukan. Bila ditemukan nilai yang tidak sesuai maka tim
verifikator akan melakukan telusur dan koordinasi dengan penanggung
jawab ruangan (atasan langsung).
4) Hasil Verifikasi dari Tim verifikator tersebut akan diusulkan ke Bidang
Keperawatan selaku atasan pejabat penilai ditingkat manajemen.
5) Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai melakukan verfikasi
kembali, dan bila ditemukan ketidak sesuaian, akan ditelaah berdasarkan
bukti pada Rekam Medik.
6) Bidang Keperawatan menyerahkan hasil penilaian ke Bagian Sumber Daya
Manusia
Indikator Penilaian Kinerja Individu perawat terdiri dari :

1) Perawatan Pasien :
- Pengkajian Keperawatan
- Diagnosa Keperawatan
- Rencana Tindakan Keperawatan
- Tindakan Keperawatan
- Evaluasi Keperawatan
139
2) Pengetahuan Perawat
Perawat/bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam setahun yang
meliputi:
a. Bantuan Hidup Dasar (BHD)
b. Fire Safety
c. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3) Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktek
Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi keperawatan
4). Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
o Menerima komplin dari pasien atau keluarga
o Menerima komplin dari teman sejawat
5). Praktek Berbasis Sistem

Disesuaikan dengan ketrampilan dimasing-masing area pelayanan keperawatan
dan kebidanan. Area pelayanan keperawatan meliputi Kamar Operasi,
Anesthesi, Intensive Care Unit (ICU), Intensive Coronary Care Unit (ICCU),
Luka Bakar, Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat, Hemodialisa, Endoscopi
dan Chemotherapi, PICU, NICU, Neonatus, Kebidanan (Kamar Bersalin,
Ruang Nifas, Poliklinik Kebidanan, Ginekologi), form penilaian ketrampilan
terlampir.
6). Profesional
a. Orientasi pelayanan (ramah, cuci tangan, cepat tanggap, dan pasien
puas): tidak ada komplin dari pasien dan keluarga.
b. Integritas (taat terhadap aturan Rumah Sakit): jujur dan dipercaya dalam
setiap tindakannya.
c. Komitmen (berpedoman pada standard operational procedure (SOP),
clinical pathway, laporan kejadian kasus): tidak ada insiden
(Keselamatan Pasien).
d. Disiplin (kehadiran) : taat kepada aturan jam kerja dan menggunakan
uniform yang telah ditetapkan
e. Kerjasama : mampu bekerja dalam tim dan tidak ada komplin dari tim kerja
 Penilaian kinerja profesioanl lain ( tenaga penunjang )
140
Ruang Lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang Medis ini
meliputi semua tenaga penunjang medis yang bekerja di RSUD Nabire yaitu
Analis Kesehatan, Radiografer, Nutrisionis, Apoteker, Fisioterapi, Perekam
Medis
Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di RSUD Nabire telah dibuat sebuah
standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut:
1) Tenaga Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi
2) Instalasi melalui peer group melakukan absensi terhadap kehadiran tenaga
penunjang medis
3) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan
terhadap indikator kinerja tenaga penunjang medis yang telah dilaksanakan.
4) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan kepada
Direktur Medik dan Keperawatan sebagai atasan langsung Instalasi
5) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis yang dilaporkan kepada Direktur
Medik dan Keperawatan adalah indikator yang tidak memenuhi trigger
6) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dalam prosentase (%) dan
dalam nilai absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja
tenaga penunjang medis
7) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan
seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen
8) Direktur Medik dan Keperawatan mendisposisi laporan Instalasi kepada
Bidang Penunjang Medis untuk direkapitulasi
9) Bidang Penunjang Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan
empat bulan sekali menyampaikan trigger kinerja penunjang medis kepada
kepala Instalasi untuk dilakukan review lebih lanjut oleh peer group terkait
10) Kepala Instalasi setelah menerima pemberitahuan tenaga penunjang medis
yang memperoleh trigger dari Direktur Medik dan Keperawatan melakukan
review dan mendiskusikan trigger tersebut dengan tenaga penunjang medis
bersangkutan
11) Setelah melakukan review, Kepala Instalasi memberikan laporan hasil
review tersebut kepada Kabid Medik dan Keperawatan.
141
12) Hasil review Kepala Instalasi bisa merekomendasikan antara lain: tidak
perlu tindakan, atau perlu tindakan atau perludilakukan review terfokus oleh
peer review
13) Tenaga Penunjang Medis yang kena trigger penilaian kinerja tersebut
diberikan tindakan lanjut oleh Kabid Medik dan Keperawatan berdasarkan
pertimbangan rekomendasi dari ketua Kepala Instalasi atau dari peer review
dapat berupa pencabutan sementara kewenangan klinis
 Penilaian kinerja Unit Kerja

Di samping penilaian kinerja individu, penilaian juga dilakukan terhadap kinerja
unit. Penilaian terhadap kinerja unit dilaksanakan berdasarkan penetapan
prgram kerja unit kerja. Program kerja ditetapkan setiap tahun dan dievaluasi
setiap akhir tahun oleh Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE).
2.10. Monitoring Dan Evaluasi Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) di Rumah Sakit

dilaksanakan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung berada dibawah
koordinasi direktur utama. Untuk memperlancar kegiatan PPI, Komite PPI
memiliki Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) yang bertugas purna
waktu.
1. Kegiatan Komite PPI

Komite PPI melalui petugas IPCN melakukan monitoring dan evaluasi (monev)
secara reguler di seluruh area Rumah Sakit. Adapun monev yang dilakukan
terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit dilakukan terhadap
beberapa kegiatan meliputi:
Melaksanakan surveilans
a) Melakukan investigasi outbreak
b) Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
c) Membuat infection control risk assessment (ICRA)
d) Monitoring sterilisasi di Rumah Sakit
e) Monitoring manajemen laundry dan linen
f) Monitoring peralatan kadaluwarsa, re-usemenjadi single-use
142
g) Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah
h) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
i) Monitoring kegiatan pelayanan makanan dan permesinan
j) Monitoring pembokaran, pembangunan dan renovasi
k) Monitoring pelaksanaan isolasi pasien
l) Monitoring hand hygiene pasien, pengunjung, dan staf
m) Monitoring kepatuhan penggunaan APD
2. INDIKATOR PPI tahun 2018
Di samping itu Komite PPI juga melakukan pemantauan terhadap beberapa
indikator infeksi RS yaitu:
a) Insiden infeksi daerah operasi (IDO)
b) Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine
Berikut ini adalah rincian indikator yang berkaitan dengan infeksi Rumah Sakit
yang dipantau pada tahun 2016 yaitu:
1. INFEKSI DAERAH OPERASI

,
Aspek Spesifik Tidak Ada
Judul Indikator Insiden Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Definisi Infeksi daerah operasi adalah adanya infeksi pada semua
Operasional kategori luka daerah operasi bersih dan bersih terkontaminasi
yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu sampai 30 hari pasca
incisi dan 3 bulan untuk operasi implant
Luka operasi bersih adalah Operasi dilakukan pada daerah/
kulit yang pada kondisi pra bedah tidak terdapat peradangan
dan tidak membuka traktus respiratorius, traktus
gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus bilier.
Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan
atau tanpa pemakaian drain tertutup.
Luka operasi bersih terkontaminasi adalah Operasi membuka
traktus digestivus, traktus bilier, traktus urinarius, traktus
respiratorius sampai dengan orofaring, atau traktus reproduksi
143
kecuali ovarium. Operasi tanpa pencemaran nyata (Gross
spillage), contohnya operasi pada traktus bilier, apendiks,
vagina atau orofaring.
NB. Pasien pindahan dokumentasi pasien operasi bersih
dilakukan pencatatan di ruang sebelumnya, jika dinyatakan
terjadi infeksi luka operasi di ruangan baru, maka kejadian
dicatat di ruangan yang baru dengan note pasien pindahan.
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
Peningkatan Mutu operasi dengan luka operasi bersih dan bersih terkontaminasi
sesuai standar
Numerator (N) Jumlah pasien yang mengalami infeksi daerah operasi dalam
satu bulan
Denominator (D) Jumlah seluruh pasien operasi bersih dan bersih
terkontaminasi dalam bulan yang sama
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dioperasi operasi bersih dan bersih
terkontaminasi
Kriteria Eksklusi Pasien dengan :
1. Luka operasi kotor/ infeksi
a. Pada perforasi traktus digestivus, traktus urogenitalis
atau traktus respiratorius yang terinfeksi.
b. Melewati daerah purulen (inflamasi bakteria)
c. Pada luka terbuka lebih dari 6 jam setelah kejadian
atau terdapat jaringan non vital yang luas atau nyata
kotor.
d. Dokter yang melakukan operasi menyatakan sebagai
luka operasi kotor/ terinfeksi.
2. Luka operasi kontaminasi: Luka operasi yang dilakukan
pada kulit yang terluka, tetapi masih dalam waktu emas
(golden periode).
Alasan Pemilihan HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas
Indikator pasien. Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam
pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan
tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC,
2011)
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173 ICU
di Amerika Latin, Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan Januari
2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium Pengendalian
Infeksi Nosokomial Internasional, menemukan ada sebanyak
155.358 pasien rawat inap dalam studi. Insiden IADP untuk
kateter vena sentral (CVC) adalah 7,6 CVC-BSIs per 1.000
hari pemasangan CVC. Insiden VAP juga jauh lebih tinggi;
13,6 VAPs per 1.000 hari pemakaian ventilator. Insiden ISK
adalah 6,3 per 1.000 hari pemasangan kateter urine.
144
Tipe Indikator Struktur/Input Proses, Output, Outcome
,
Formula 𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵 )
𝐱 𝟏𝟎𝟎 % = … %
Jangka Waktu Setiap Bulan
Laporan
Data
Pengumpulan Data
Target Sampel & Total Sampling
Sample Size
Area Monitoring Rawat Inap Bedah
Nilai Ambang / ≤2%
Standar (Target)
Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data dan
Pengumpulan Data melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator,
Dan Analisanya pencapaian sesuai formula.
Data Akan Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di
Diseminasi Ke Staff wilayah kerjanya.
145
Nama Alat Format pencatatan:
Audit:
PPA
TANDA INFEKSI SETELAH 2 X
JIKA YA, TANGGAL PERIKSA

Lampirkan
MIKROORGANISME SESUAI
JENIS TINDAKAN OPERASI
Alat Audit:
HASIL KULTUR (ya/tidak)

DAN HASIL KULTUR
PERKEMBANGAN
KET
NAMA PESERTA
24 JAM (ya/tidak)
NAMA PASIEN
NAMA DPJP
TANGGAL
NO. RM
SMF/PS
DIDIK
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ds
t
Verifikasi :
2. INFEKSI SALURAN KEMIH AKIBAT PEMASANGAN KATETER URINE

Area Pengukuran
,
Klinik / Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
Aspek Spesifik
Surveilans dan Pelaporan
Dimensi Mutu
Insiden Infeksi Saluran Kemih Akibat Pemasangan
Judul Indikator
Kateter Urine
Definisi Infeksi saluran kemih yang dimaksud adalah Infeksi Saluran
146
Operasional Kemih Simtomatik dengan paling sedikit satu dari tanda-
tanda berikut tanpa ada penyebab lainnya:
1. Demam (>38°C)
2. Nikuri (anyang-anyangan)
3. Polakisuri
4. Disuri
5. Nyeri supra pubik
Dan hasil biakan urin aliran tengah (midstream) >105
kuman per ml urin dengan jumlah kuman tidak lebih dari 2
spesies.
Tujuan Mengetahui kualitas pemasangan dan perawatan urine bagi
Peningkatan pasien yang diindikasikan memakainya
Mutu
Jumlah pasien yang mengalami ISK setelah pemasangan
Numerator (N)
kateter urine dalam satu bulan
Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam bulan yang
Denominator (D)
sama
Kriteria Inklusi Seluruh pasien dengan pemasangan kateter urine
Pasien infeksi lain yang tidak diawali dengan pemasangan
Kriteria Eksklusi
kateter urine
HAIs adalah penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas
pasien. Personil kesehatan harus secara aktif terlibat dalam
pengawasan, diagnosis, dan manajemen awal HAIs dengan
tujuan mengurangi risiko komplikasi dapat dicegah (IFIC,
2011)
Surveilans HAIs di negara berkembang dilakukan di 173
ICU di Amerika Latin, Asia, Afrika, dan Eropa sejak bulan
Alasan Pemilihan
Januari 2003 sampai Desember 2008 oleh Konsorsium
Indikator
Pengendalian Infeksi Nosokomial Internasional,
menemukan ada sebanyak 155.358 pasien rawat inap dalam
studi. Insiden IADP untuk kateter vena sentral (CVC) adalah
7,6 CVC-BSIs per 1.000 hari pemasangan CVC. Insiden
VAP juga jauh lebih tinggi; 13,6 VAPs per 1.000 hari
pemakaian ventilator. Insiden ISK adalah 6,3 per 1.000 hari
pemasangan kateter urine.
Jumlah pasien yang mengalami ISK setelah pemasangan

kateter urine dalam satu bulan (pasien) : Jumlah hari
Formula
pemasangan kateter urine dalam bulan yang sama (hari) x
1000‰ = ___‰
Laporan
147
Penilaian Data
Pengumpulan
Data
Target Sampel & Seluruh pasien dengan pemasangan kateter urine
Area Monitoring Rawat inap
Nilai Ambang / ≤10‰
Standar (Target)
1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data dan
melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator,
Jelaskan
Pengumpulan
Data Dan
Analisanya
ditembuskan ke UPM.
wilayah kerjanya.
Jelaskan
Bagaiman Data
Akan Diseminasi
Ke Staff
148
Audit:
Lampirkan Alat
Nama Alat Audit:
3
2
1
NO
TANGGAL
NAMA
Verifikasi :
1 2 3 4
NO. RM
TANGGAL PASIEN DI PASANG
149
5
Format Pencatatan
KATETER URINE
TANGGAL MUNCUL TANDA
6
INFEKSI
TANGGAL PERIKSA DAN HASIL
7
KULTUR
8 PERKEMBANGAN
MIKROORGANISME SESUAI
HASIL KULTUR (ya/tidak)
SMF/PS
NAMA DPJP
PPA
NAMA PESERTA DIDIK

9
KET
BAB III
FOCUS PDCA
Sesuai dengan Kebijakan RSUD Nabire yang tertuang dalam SK No.

445.22/04.H /SK.Dir/XI/2018 tentang Kebijakan FOCUS-PDCA Perbaikan Mutu
Pelayanan di RSUD Nabire maka RSUD Nabire menggunakan FOCUS PDCA (Find,
Organize, Clarify, Understand, Select, Plan, Do, Check, Act) sebagai kerangka kerja
dalam upaya melakukan perbaikan secara kontinyu.
A. Tahapan FOCUS PDCA
FOCUS PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari menemukan

masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang
permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk
menyelesaikan masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja
dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.Berikut
ini adalan tahapan FOCUS PDCA:
1. Menemukan/mengidentifikasi (Find)
Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu
perbaikan. Menentukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses
tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan
pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan
ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.
2. Mengorganisir tim kerja (Organize)
Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan
ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang
terlibat dalam organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk
mendokumentasikan rencana perbaikan.
3. Mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan (Clarify)
150
Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus
mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses
yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan kesenjangan
dalam proses tersebut.
4. Memahami penyebab masalah (Understand)

Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Tim akan mengukur
proses dan mempelajari penyebab variasi/ kesenjangan/ permasalahan. Mereka
kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulan data (indikator),
dengan menggunakan informasi spesifik tentang permasalahan pada proses
untuk membangun gambaran proses yang terukur dan terkendali.
5. Memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah (Select)
Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu
diambil untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang
terdokumentasi)
6. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah
yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait
dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara
penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalami perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerja sebagai upaya penyelesaian masalah yang terkait
dengan mutu. Pemimpin Rumah Sakit akan menetapkan dan membuat prioritas
hal-hal yang akan dimonitor.
7. UPM bertanggung jawab dalam menyusun PPMKP dan menghubungkan dengan
bagian terkait dalam penyusunan frekuensi pemantauan, penetapan bagaimana
cara dan kapan seharusnya mengumpulkan data, penggunakaan alat statistik
untuk analisa data, serta format dan tata cara pencatatan. UPM juga
mengkoordinasikan hal-hal terkait sumber daya yang digunakan, waktu untuk
implementasi dan mendapat persetujuan dari pimpinan Rumah Sakit.
8. Pelaksanaan (Do)
9. Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang telah disusun.
Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar
151
anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan. Setiap bagian harus mengimplementasikan perencanaan yang
telah disetujui dan menetapkan orang yang bertanggung jawab untuk setiap
tugas. Apabila diperlukan, UPM akan memberikan pelatihan yang sesuai.
10. Pemeriksaan (Check)
11. Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan
hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam pemantauan
program mutu (Person In Charge / PIC) harus mengumpulkan data dan
menganalisa data tersebut sesuai dengan perencanaan yang telah disetujui.
12. Apabila ada kegagalan atau kinerja yang buruk, PIC dapat merekomendasikan
tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan untuk mendapat persetujuan.
13. Perbaikan (Action)
14. Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan
pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana
kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Pemantauan
kemajuan serta hasil yang dicapai juga perlu dilakukan untuk menyusun rencana
langkah selanjutnya. Ketika hasil yang diperoleh positif, prosedur kemudian
diimplementasikan sebagai sebuah ’Standar Prosedur’. Jika terjadi kegagalan,
maka sebuah rencana baru harus segera disusun sesuai dengan arahan dan
prioritas yang ditetapkan oleh pimpinan and kembali ke awal sesuai lingkaran
PDCA.
B. Pelaporan FOCUS PDCA
Teknik pelaporan yang dapat dibuat dengan format FOCUS PDCA adalah seperti
berikut ini:
1. Format FOCUS PDCA agar dilengkapi setiap ditemukan suatu permasalahan
disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjaminan Mutu setiap bulan
selambat-lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
2. Setiap kegiatan yang dilaksanakan perbaikan dibuat laporan tertulis lengkap
dengan format Gugus Kendali Mutu setiap tahunnya minimal 1 laporan yang
secara langsung akan diregistrasi sebagai peserta konfrensi GKM RSUD Nabire
152
setiap bulan Agustus. Laporan GKM selambat-lambatnya diterima UPM 2
minggu sebelum konferensi.
BAB IV
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Jenis Kegiatan
Adapun jenis kegiatan pokok yang dilakukan dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada tahun 2016 yaitu sebagai berikut ini:
1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien,

serta pencegahan dan pengendalian infeksi
2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial,
keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Memilih indikator JCI Library of Measures
4. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas
5. Melakukan validasi data
6. Melakukan benchmark
7. Melakukan publikasi data (internal dan eksternal)
8. Memonitorkejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
9. Menyelenggarakanmanajemen risiko
10. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
11. Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
12. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial,
Library of Measures
13. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara periodik kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas.
153
14. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama dan Dewan
Pengawas.
15. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama
16. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
B. Cara Melaksanakan Kegiatan
Adapun rincian kegiatan dari setiap kegiatan pokok tersebut di atas adalah sebagai
berikut:
1. Merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan

pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
a. Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan bagian/bidang terkait
untuk merancang indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan
pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Unit Penjaminan Mutu memfasilitasi rapat dengan direktur utama dan para
direksi serta bagian/bidang/instalasi terkait dalam menentukan indikator
prioritas
c. Unit Penjaminan Mutu menyusun matriks indikator mutu di area klinis, area
manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
d. Unit Penjaminan Mutu memasukkan matriks indikator yang telah tersususn ke
dalam Program PMKP Rumah Sakit
2. Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial,
a. Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan bagian/bidang terkait
untuk mengumpulkan indikator mutu di area klinis, area manajerial,
b. Unit Penjaminan Mutu menginput indikator mutu ke dalam sistem
3. Memilih indikator JCI Library of Measures
a. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, SMF,
Direktur Medik dan Keperawatan serta Direktur Utama terkait pemilihan
indikator JCI Library of Measures
b. Bidang Pelayanan Medik menetapkan indikator JCI Library of Measures yang
menjadi prioritas pemantauan
154
c. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Unit Penjaminan Mutu
untuk memasukkan indikator JCI Library of Measures yang menjadi prioritas
pemantauan ke dalam Program PMKP Rumah Sakit
d. Unit Penjaminan Mutu menerima dan selanjutnya memasukkan indikator JCI
Library of Measures yang menjadi prioritas ke dalam Progran PMKP Rumah
Sakit
4. Memilih dan menetapkan 5 area prioritas
a. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, SMF,
Kabid Medik dan Keperawatan, serta Direktur Utama terkait pemilihan 5 area
klinik prioritas
b. Bidang Pelayanan Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang menjadi
fokus pemantauan
c. Bidang Pelayanan Medik menyusun Program Pengembangan 5 Area Klinik
Prioritas
d. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Unit Penjaminan Mutu
untuk memasukkan Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke dalam
Program PMKP Rumah Sakit
5. Melakukan validasi data
a. Unit Penjamina Mutu mengumpulkan data hasil validasi dari PIC (first
abstractor) dan dari validator (second abstractor) terhadap indikator mutu
yang divalidasi
b. Unit Penjaminan Mutu melakukan komparasi data hasil validasi
c. Unit Penjaminan Mutu menyusun laporan semester validasi data mutu
d. Unit Penjaminan Mutu menyampaikan laporan kepada Direktur Utama dan
para direksi dengan ditembuskan pada Bagian Perencanaan dan Evaluasi
6. Melakukan benchmark
a. Unit Penjaminan Mutu melakukan benchmarking terhadap data diri sendiri dari
tahun ke tahun, bulan ke bulan, terhadap standar/database, terhadap Rumah Sakit
lain diseluruh indonesia yang selevel dengan RSUD Nabire.
b. Unit Penjaminan Mutu menyiapkan data mutu PMKP yang hendak di-
benchmark berupa tabel yang memuat: area indikator, judul indikator, definisi
operasional, numerator, denominator, target, dan pencapaian RSUD Nabire,
serta pencapaian RS yang di-benchmark
155
c. Unit Penjaminan Mutu menyiapkan surat permohonan benchmark yang
ditandatangani oleh Direktur
d. Unit Penjaminan Mutu mengirimkan surat permohonan ke RS yang dituju
7. Melakukan publikasi data (eksternal dan internal)
a. Publikasi Data Eksternal
1) Unit Penjaminan Mutu menyiapkan data mutu PMKP yang hendak
dipublikasikan berupa grafik kontrol pencapaian selama 6 bulan
2) Unit Penjaminan Mutu melaporkan data mutu PMKP dan meminta
persetujuan data yang hendak dipublikasikan ke Direktur
3) Unit Penjaminan Mutu menyampaikan surat permohonan publikasi sesuai
dengan persetujuan Direktur dengan dilengkapi data mutu PMKP yang
hendak dipublikasikan kepada Sub bagian Humas.
4) Unit Penjaminan Mutu meneruskan dalam bentuk tembusan data mutu
PMKP yang hendak dipublikasikan sepengetahuan Sub Bagian Humas ke
Instalasi Teknologi dan Informasi untuk dapat diunggah ke website resmi
RSUD Nabire
5) Instalasi Teknologi dan Informasi mengunggah data mutu PMKP ke website
resmi RSUD Nabire
b. Publikasi Data Internal
1) Unit Penjaminan Mutu memfasilitasi rapat triwulan pencapaian program
PMKP RS
2) Unit Penjaminan Mutu membuat dan mengedarkan notulen rapat triwulan
pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi terkait
3) Unit Penjaminan Mutu mengedarkan rekapan hasil pencapaian program
PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi terkait
4) Unit Penjaminan Mutu mengunggah data hasil pencapaian program PMKP
RS ke internet
8. Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan near miss
a. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS) menerima laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dari unit kerja
b. TKPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan re-grading
156
c. TKPRS melakukan analisis akar masalah/ RCA untuk grade kuning atau
merah
d. TKPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
e. TKPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja kepada
Direksi
f. TKPRS memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait terhadap
rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’
g. TKPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang dijalankan unit kerja
9. Menyelenggarakan manajemen risiko
a. Tim Manajemen Resiko (TMR) menetapkan konteks yang terdiri dari definisi
tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam proses, ruang lingkup, faktor
penghambat dan pendukung serta struktur organisasi manajemen resiko.
b. TMR melakukan asesmen resiko meliputi area operasional, keuangan, sumber
daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta tehnologi.
c. TMR melakukan identifikasi resiko untuk mengidentifikasi apa yang bisa
terjadi, mengapa dan bagaiman hal tersebut terjadi
d. TMR menganalisa resiko yang terdiri dari risk grading matrix dan failure
modes and effects analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam setahun
10. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP
a. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun proposal
kegiatan pelatihan yang ditujukan ke Direktur.
b. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab melakukan koordinasi
dengan Bagian Diklat terkait penyelenggaraan pelatihan
c. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab mempersiapkan materi
pelatihan
d. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab memberikan materi
pelatihan
e. Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab menyusun laporan hasil
evaluasi pelatihan
11. Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
157
a. Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan Komite PPI terkait
berbagai kegiatan PPI yang masuk dalam Program PMKP Rumah Sakit
b. Komite PPI melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program PPI yang
masuk dalam Program PMKP Rumah Sakit
c. Komite PPI menyusun laporan hasil pelaksanaan program PPI yang masuk
Program PMKP Rumah Sakit
d. Komite PPI menembuskan laporan hasil pelaksanaan program PPI yang masuk
Program PMKP Rumah Sakit ke Unit Penjaminan Mutu
e. Unit Penjaminan Mutu memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Komite
PPI menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP Rumah Sakit
12. Menganalisa secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial,
Library of Measures
a. Unit Penjaminan Mutu menerima data indikator mutu di area klinis, area
manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi dari
bagian/bidang terkait
b. Unit Penjaminan Mutu menginput data indikator mutu ke dalam sistem
c. Unit Penjaminan Mutu merekap dan menganalisa hasil pemantauan indikator
mutu secara periodik setiap 3 bulan sekali
13. Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas
a. Unit Penjaminan Mutu menyusun laporan triwulan dan tahunan hasil
pemantauan program PMKP Rumah Sakit
b. Unit Penjaminan Mutu memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan
untuk mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP Rumah Sakit
kepada Direktur dan kepala bagian/bidang/instalasi/unit kerja
c. Unit Penjaminan Mutu menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil
pemantauan program PMKP Rumah Sakit ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi
d. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan laporan triwulan dan tahunan
hasil pemantauan program PMKP Rumah Sakit kepada Dewan Pengawas
14. Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama dan
Dewan Pengawas
158
a. Unit Penjaminan Mutu membuat rekapan hasil pemantauan program PMKP
Rumah Sakit
b. Unit Penjaminan Mutu menyampaikan rekapan tersebut kepada Direktur
Utama untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara
periodik
c. Unit Penjaminan Mutu menembuskan rekapan hasil pemantauan program
PMKP Rumah Sakit ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi
d. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan rekapan hasil pemantauan
program PMKP Rumah Sakit kepada Dewan Pengawas untuk mendapatkan
rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik
15. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama
a. Tim evaluasi ikatan kerja sama (IKS) meminta daftar ikatan kerja sama yang
dilakukan oleh Rumah Sakit ke Sub Bagian Hukum
b. Tim evaluasi IKS menyiapkan form untuk melakukan evaluasi terhadap ikatan
kerja sama yang dilakukan oleh Rumah Sakit
c. Tim evaluasi IKS melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam
mengevaluasi kerja sama
d. Tim evaluasi IKS mengumpulkan hasil evaluasi ikatan kerja sama dari unit
kerja
e. Tim evaluasi IKS menyusun laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama dan
melaporkan kepada Panitia Pemilihan Kerjasama Operasional
f. Tim evaluasi IKS menembuskan laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama ke
Unit Penjaminan Mutu
g. Unit Penjaminan Mutu memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Tim
evaluasi IKS menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP Rumah Sakit
16. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja
a. Bagian SDM: melakukan penilaian kinerja Individu dengan melakukan
penilaian terkait tugas pokok dan fungsi serta tugas tambahan berdasarkan
indikator kinerja masing masing. Penilaian kinerja pegawai dilakukan setiap
tahun yaitu setiap bulan januari tahun berikutnya adapun cara melakukan
penilaian kinerja individu adalah sbb :
1) Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
2) Memberikan hasil penilaian dengan ketentuan
159
A : Sangat baik NA> 100 %
B : BAIK ( 83 % < NA ≤ 100%
C: Cukup ( 62 %<NA≤83 % )
D: Kurang ( 50 % ≤ NA≤62 %
E. Sangat kurang ( NA <50 % )
3) Memberikan catatan hasil penilaian sebagai rekomendasi
4) Hasil penilaian atasan langsung akan diperlihatkan pada pegawai yang
bersangkutan
5) Pejabat peniali memberikan tanggapan atas komentar pejabat yang
dinilai
6) Pejabat penilai dan yang dinilai menandatangani formulir penilaian
b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi: melakukan penilaian terkait kinerja unit

kerja berdasarkan Penetapan kinerja (TAPJA) masing masing. Penilaian
kinerja unit kerja dilakukan setiap tahun yaitu setiap bulan januari tahun
berikutnya dengan cara melakukan penilaian kinerja unit kerja berdasarkan
capaian TAPJA masing masing dengan membandingkan hasil capaian dengan
target yang ditetapkan. Cara evaluasi dilakukan dengan cara melihat langsung
kegiatan yang sudah dilaksanakan baik berupa dokumen ataupun angka
pencapaian. Hasil pencapaina kinerja unit kerja akan disampaikan ke bagian
SDM untuk dijadikan dasar reward.
160
BAB V
SASARAN
A. Sasaran Audiens
No Kegiatan Sasaran Audiens

1 Merancang indikator mutu di area Para penanggung jawab (PIC)
klinis, area manajerial, keselamatan
pasien, serta pencegahan dan
pengendalian infeksi
2 Mengumpulkan data indikator mutu di Penanggung jawab pengumpul

area klinis, area manajerial, keselamatan data indikator mutu
pasien, serta pencegahan dan
3 Memilih indikator JCI Library of Para penanggung jawab (PIC)

Measures
4 Memilih dan menetapkan 5 area prioritas Komite Medik dan SMF
5 Melakukan validasi data  PIC (first abstractor)

 Validator (second abstractor)
6 Melakukan benchmark Rumah Sakit lain
7 Melakukan publikasi data (internal dan Seluruh bagian/bidang/instalasi

eksternal)
8 Memonitorkejadian tidak diharapkan, Seluruh bagian/bidang/instalasi

sentinel events dan near miss
9 Menyelenggarakanmanajemen resiko Seluruh bagian/bidang/instalasi
10 Menyelenggarakan pendidikan dan Seluruh bagian/bidang/instalasi

pelatihan PMKP
11 Memonitor kegiatan pencegahan dan Seluruh bagian/bidang/instalasi

12 Menganalisa secara periodik indikator  Penanggung jawab pengumpul

mutu di area klinis, manajerial, data indikator mutu
keselamatan pasien, kejadian tidak  Unit Penjaminan Mutu
diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI
Library of Measures
161
13 Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu  Dewan Pengawas
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit  Direktur
secara periodik kepada Direktur Utama  Kepala bagian/bidang/instalasi
dan Dewan Pengawas
14 Menerima rekomendasi rencana kegiatan  Dewan Pengawas

Peningkatan Mutu dan Keselamatan  Direktur
Pasien Rumah Sakit secara periodik dari
Direktur Utama dan Dewan Pengawas
15 Memonitor dan mengevaluasi Seluruh bagian/bidang/instalasi

pelaksanaan kontrak kerjasama yang memiliki ikatan kerjasama
16 Memonitor dan mengevaluasi penilaian Seluruh pegawai RSUD Nabire

kinerja
B. Sasaran Pencapaian Indikator
Target pencapaian untuk setiap indikator yang dipantau telah dijelaskan pada Bab II
di atas.
162
BAB VI
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Jenis Kegiatan
1. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan pada
minggu pertama bulan berikutnya .
2. Pentabulasian data serta pembuatan grafik kontrol pencapaian setiap bulan pada
1 bulan berikutnya
3. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan
4. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya
5. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat
Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk mendapatkan
rekomendasi
6. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan
dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan
peningkatan mutu
7. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada

direksi
163
B. Jadwal Kegiatan
THN TAHUN
N 2018 2019
KEGIATAN
O MR
OKT NOV DEC JAN FEB APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT
T
1 Pengumpulan Data
2 Tabulasi Data
3 Rekapitulasi Data
4 Melakukan Validasi Internal
5 Pembuatan Laporan Validasi Internal
6 Pembuatan Laporan Triwulan
7 Rapat Evaluasi Triwulan

8 Melakukan Benchmark
9 Publikasi Data Internal
10 Publikasi Data Eksternal
Memonitor Kejadian Tidak
11 Diharapkan, Sentinel Event dan Near
Miss
TAHUN 2019 2010

N KEGIATAN ME
O JANFEB MARAPR JUN JUL AGU SEP OKTNOVDES JAN
I
Menyelenggarakan Manajemen
12
Risiko
Menyelenggarakan pendidikan dan
13
pelatihan PMKP
Memonitor kegiatan pencegahan dan
14
pengendalian infeksi (PPI)
Menganalisa secara periodik indikator
mutu di area klinis, manajerial,
15 keselamatan pasien, kejadian tidak
diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI
Library of Measures
Melaporkan kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
16
Sakit secara periodik kepada Direktur
Utama dan Dewan Pengawas
Menerima rekomendasi rencana
17
kegiatan Peningkatan Mutu dan
164
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
secara periodik dari Direktur Utama
dan Dewan Pengawas
Memonitor dan mengevaluasi
18
pelaksanaan kontrak kerja sama
Memonitor dan mengevaluasi
19
penilaian kinerja
20 Pembuatan Laporan Tahunan
165
BAB VII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
A. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan di atas, maka evaluasi terhadap jadwal
dilakukan setiap 3 bulan sekali. Hal ini berdasarkan pertimbangan efisiensi dan
fleksibilitas dalam melakukan evaluasi, mengingat evaluasi program PMKP Rumah
Sakit juga dilakukan setiap 3 bulan sekali. Apabila terdapat pergeseran atau
penyimpangan jadwal dapat segera diketahui sehingga dapat segera diatasi. Evaluasi
dilakukan oleh Direktur dengan difasilitasi / dikoordinir oleh Unit Penjaminan
Mutu.
B. Pelaporan Pelaksanaan Kegiatan

Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat berdasarkan jadwal kegiatan program.
Laporan dibuat setiap 3 bulan sekali dan ditujukan kepada Direktur sebagai
penanggung jawab program PMKP Rumah Sakit.
166
BAB VIII
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
A. Pencatatan
Pencatatan data mutu dengan menggunakan kertas kerja (worksheet) yang
didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja. Pencatatan ini
berupa data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil pemantauan ini kemudian
akan dikompilasi dan dianalisa berupa kalkulasi jumlah numerator, denominator,
pencapaian sesuai formula. dan kemudian dibandingkan dengan target yang telah
ditetapkan. Pencatatan dan analisa dilakukan setiap bulan oleh masing-masing
kepala di unit kerja tempat dimana indikator tersebut dipantau.
B. Pelaporan
Setelah dilakukan pencatatan dan analisa selama masa pemantauan, PIC
Pengumpul data mengumpulkan data dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah
numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan
dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan
ditembuskan ke UPM.Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat
laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik
kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis
dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan
Rumah Sakit lain bila ada.
Apabila target tidak tercapai (grading berwarna merah,beda target dengan

pencapaian ≥ 5 %) maka catatan yang telah diberikan oleh kepala unit kerja akan
digunakan sebagai dasar pembuatan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
FOCUS-PDCA oleh PIC. Laporan lengkap ini kemudian dilaporkan kepada atasan
langsung PIC dan ditembuskan ke Unit Penjaminan Mutu setiap 3 bulan. Unit
Penjaminan Mutu akan membuat laporan tingkat Rumah Sakit secara periodik dan
melaporkan kepada Direktur , dan Rumah Sakit melaporkan ke Dewan Pengawas.
C. Evaluasi
167
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi
Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil
pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi dalam
Rapat Direksi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi

yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas
pelayanan. Selanjutnya, UPM akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan
melaporkan kembali kepada Direksi.Ditingkat Instalasi, Penanggung Jawab Program
Mutu mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya,
sedangkan ditingkat Rumah Sakit hasil capaian diseminasi dilakukan oleh Direktur
Di samping itu laporan hasil pemantauan juga akan dipublikasikan secara internal
dan eksternal. Publikasi internal melalui media komunikasi Rumah Sakit yang
disebut dengan intranet, sedangkan untuk publikasi eksternal melalui media jaringan
web RSUD Nabire dengan alamat web: www.rsud nabire.com tetapi sebelum data
mutu diunggah ke web, akan dilakukan validasi internal terhadap data mutu tersebut
untuk mengetahui data mutu yang akan diunggah valid/sahih. Selain publikasi ke
media, RSUD Nabire juga melakukan upaya perbaikan dengan benchmarking data
mutu, baik terhadap diri sendiri, dengan standar/database ataupun dengan Rumah
Sakit lain di seluruh indonesia yang selevel dengan RSUD Nabire.
168
BAB IX
PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan

hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya
peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan
penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui
program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk menilai Kualitas
Pelayanan Rumah Sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap indikator
klinik pelayanan Rumah Sakit yang sesuai dengan standar.
Ditetapkan di : Nabire
Tanggal : 15 April 2019
BUPATI
ISAIAS DOUW
169
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1
FORM FOCUS PDCA
Tata Cara Pelaporan FOCUS PDCA
F : FIND A PROCESS TO IMPROVE
Tuliskan proses perbaikan yang dipilih
O : ORGANIZE A TEAM THAT KNOWS THE PROCESS
List nama orang yang dibutuhkan dan terkait untuk proses perbaikan
NO Nama Jabatan
C : CLARIFY CURRENT UNDERSTANDING

Uraikan terkait teori / kajian literatur untuk Memahami proses yang seharusnya
terjadi dan untuk Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses, termasuk faktor
yang berkontribusi terhadap masalah berdasarkan pengetahuan terkini (tex book,
jurnal, best practice, penelitian, dll )
U : UNDERSTANDING CAUSES OF VARIATION

1. Uraikan terkait pemahaman penyebab masalah, memahami penyebab variasi/
kesenjangan/permasalahan, mengukur proses dan mempelajari penyebab
variasi/kesenjangan/permasalahan yang terjadi
2. Uraikan tentang penyebab mengapa proses tidak berjalan sebagaimana mestinya
3. Uraikan tentang apa penyebab variasi
4. Gunakan diagram tulang ikan dan 5 why untuk mencari faktor penyebab
5. Uraikan tentang hasil Root Cause Verification yang dilakukan melalui interveiw
dan atau observasi
S : SELECT THE PROCESS IMPROVEMENT

Uraikan proses apa yang terpilih untuk diperbaiki
170
P : PLANNING
Buat rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.
No. Areas of Plan/Rencana PIC Biaya Tanggal
Improvement Penyelesaian
D : DO
1. Uraikan tentang pelaksanaan proses perbaikan, dokumentasi data dan catatatan
kejadian/data yang tidak terduga
2. Serta pelaksanaan supervisi terhadap perbaikan yang sedang dikerjakan
Uraikan siapa saja yang terlibat dalam proses perbaikan tersebut, serta
pelatihan/edukasi yang sudah dilakukan terkait staf yang terlibat upaya perbaikan
C : CHECK
1. Uraikan tentang pemeriksaan data yang dilakukan secara berkala
2. Uraikan tentang hasil data sebelum dan sesudah perbaikan
3. Gunakan grafik (line chart, control chart, dll) untuk membandingkan dan
menganalisa data sebelum dan setelah perbaikan
A : ACT TO MAINTAIN THE GAINS

1. Uraikan terkait rancangan baru dari proses yang sudah dilakukan perbaikan
(kebijakan, SPO, flowchart).
2. Uraikan terkait kegiatan edukasi/sosialisasi terkait rancang baru yang sudah
menghasilkan perbaikan
3. Uraikan terkait monitoring dan evaluasi terhadap proses baru
171
LAMPIRAN 2

FORM I
EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN
NAMA MITRA KERJASAMA :

ALAT :
JENIS IKS :
NOMOR :
TANGGAL :
KRITERIA PENILAIAN
1 2 3 4 5
Buruk Kurang Baik Cukup Baik Memuaskan
KRITERIA EVALUASI 1 2 3 4 5 SKOR
a. Ketepatan Waktu Pembayaran

b. Komunikasi dengan pihak
manajemen
c. Ketaatan dalam perpanjangan
Jumlah kunjungan pasien
NILAI TOTAL
Nilai: Total Skor x 100% =
Maksimum Skor
172
0% - 19,99% : Ikatan Kerjasamadiusulkan untuk tidak diperpanjang lagi saat kontrak
kerjasama berakhir
20% – 39,99% : Mengusulkan untuk memberikan surat peringatan/teguran. Jika surat

teguran tersebut tidak ditanggapi 3x berturut-turut, Ikatan Kerjasama
diusulkan untuk tidak dilanjutkan
40% - 65,99% : Ikatan Kerjasamatetap dilanjutkan dengan rekomendasi atau catatan

perbaikan
66% - 100 % : Mengusulkan Ikatan Kerjasama dapat/tetap dilanjutkan
Mengetahui Nabire, …………………
DirekMedik dan Keperawatan Ka.Bidang Pelayanan Medik
173
LAMPIRAN 3
FORM EVALUASI IKS – KSO ALAT

FORM II
EVALUASI KSO
NAMA MITRA KERJASAMA :

ALAT :
JENIS KSO :
NOMOR :
TANGGAL :
KRITERIA PENILAIAN
1 2 3 4 5
Buruk Kurang Baik Cukup Baik Memuaskan
KRITERIA EVALUASI 1 2 3 4 5 SKOR
1 BAHAN MEDIS HABIS PAKAI (BMHP)
a. Ketepatan waktu dalam pendistribusian

BMHP
b. Mutu/kualitas BMHP sesuai permintaan
c. Kesesuaian kuantitas pengiriman sesuai

permintaan
2 ALAT
a. Kesesuaian alat dengan spesifikasi dalam
perjanjian kerja sama
b. Frekwensi alat mengalami kerusakan
174
atau gangguan fungsi
c. Ketepatan waktu kalibrasi alat
d. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
e. Pengakuan user (product accetance)
terhadap alat
f. Sertifikasi yang dipersyaratkan
g. Ketersediaan teknisi 24 jam
h. Kemampuan teknisi merespon kerusakan
dengan cepat
i. Ketersediaan informasi tentang alat
dengan teknologi lebih baru
3 LAIN-LAIN
a. Etika, sopan santun, kerapian dan

kehadiran petugas (rekanan) saat
berkunjung ke Rumah Sakit
b. Reputasi perusahaan
c. Fleksibilitas mitra kerja sama
d. Kemudahan menghubungi perwakilan

mitra kerja sama
NILAI TOTAL
Maksimum Skor
0% - 19,99% : Kerjasama operasional diusulkan untuk tidak diperpanjang lagi saat
kontrak kerjasama berakhir
20% – 39,99%: Mengusulkan untuk memberikan surat peringatan/teguran
40% - 65,99% : Kerjasama operasional tetap dilanjutkan dengan rekomendasi atau
catatan perbaikan
66% - 100 % : Mengusulkan Kerjasama dapat/tetap dilanjutkan
Nabire, ……………….
175
LAMPIRAN 4

FORM III
EVALUASI IKS PENDIDIKAN
NAMA INSTITUSI :
JURUSAN :
NOMOR :
TANGGAL :
KRITERIA PENILAIAN
Skala SKOR KETERANGAN
KRITERIA EVALUASI 1 2 3 4 5 NILAI
1. Program Pengembangan 1. Buruk (Tidak
Tenaga Kesehatan melakukan item
a. Efektivitas proses kegiatan yang
pembelajaran telah disepakati)
b. Program yang sesuai 2. Kurang (≥ 3 kali
dengan standar tidak melakukan
c. Memberikan manfaat kegiatan yang
kedua belah pihak sesuai dengan
d. Dukungan SDM sesuai kesepakatan)
perjanjian & ketepatan 3. Cukup (< 3 tidak
waktu pelaksanaan melakukan
2. Fasilitas / Sarana kegiatan yang
Prasarana sesuai dengan
a. Pemanfaatan fasilitas kesepakatan)
yang efektif 4. Baik (Melakukan
b. Ketersediaan Sarana kegiatan sesuai
prasarana dengan
c. Ketepatan memenuhi kesepakatan).
kewajiban administrasi 5. Sangat Baik
dan keuangan (Melakukan
3. LAIN – LAIN kegiatan melebihi
a. Etika, Sopan santun, dari yang
Kerapian dan kehadiran diharapkan)
b. Kejadian pelanggaran
kasus tidak terjadi
c. Komitmen terhadap
konsensus perjanjian
NILAI TOTAL
176
Maksimum Skor
0% - 19,99% : Kerjasama operasional diusulkan untuk tidak diperpanjang lagi saat
kontrak kerjasama berakhir
20% – 39,99% : Mengusulkan untuk memberikan surat peringatan/teguran
Jika surat teguran tersebut tidak ditanggapi 3x berturut-turut, Ikatan
Kerjasama diusulkan untuk tidak dilanjutkan
40% - 65,99% : Kerjasama operasional tetap dilanjutkan dengan rekomendasi atau
catatan perbaikan
66% - 100 % : Mengusulkan Kerjasama dapat/tetap dilanjutkan
Nabire , …………………..
Mengetahui
Kepala Bagian Diklit
……………………………………….
177
LAMPIRAN 5

FORM IV
EVALUASI IKS LAHAN/ADMINISTRASI
NAMA INSTITUSI :
JENIS USAHA :
NOMOR :
TANGGAL :
KRITERIA PENILAIAN
PENILAIAN PERHITUN
KRITERIA EVALUASI GAN
A: A : 81 - 100
MEMUASKAN
B : BAIK B : 61 - 80
C : CUKUP C : 41 - 60
D : KURANG D : 21 - 40
BAIK
E : BURUK E : 0 - 20
1 OBYEK PERJANJIAN
a. Pemanfaatan lahan yang efektif sesuai
perjanjian
b. Kondisi lahan sesuai dengan perjanjian
c. Menjaga fisik lahan dari segi keamanan
dan kenyamanan
2 KEWAJIBAN ADMINISTRASI
a. Ketaatan terhadap hak dan kewajiban
sesuai perjanjian
b. Pelaksanaan administrasi
keuangan/pembayaran
c. Pemenuhan prosedur pemanfaatan
3 LAIN-LAIN
a. Etika, sopan santun, kerapian dan
kehadiran petugas saat berkunjung ke
Rumah Sakit
b. Komitmen terhadap perjanjian yang
telah dilaksanakan
178
NILAI TOTAL
NILAI RATA - RATA
PENILAIAN :
Jika Nilai Rata-Rata < 20 : Ikatan Kerjasama diusulkan untuk diputus
Jika 21 < Nilai Rata-Rata < 40 : Mengusulkan untuk memberikan Surat
peringatan/teguran kepada pihak ketiga
Catatan: Jika surat teguran 3 X tidak mendapat Tanggapan, Ikatan kerjasama diusulkan
untuk diputus
Jika 41 < Nilai Rata-Rata < 80 : Ikatan kerjasama tetap dilanjutkan dengan
rekomendasi atau catatan perbaikan
Jika 81 < Nilai Rata-Rata < 100: Ikatan kerjasama diusulkan tetap dilanjutkan
179
LAMPIRAN 6:

FORM LAPORAN BULANAN

HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
JUDUL:_______________________________________________________
UNIT/INSTALASI/BIDANG/BAGIAN:________________________________
TAHUN:________, PIC:_____________________________, EXT:________

Nabire, ____________
TAHUN 2016 PIC,

ELEMEN
MATRIK JA FE MA AP M JU JU AG SE OK NO DE
INDIKATOR N B R R EI N L U P T V S
∑ (_____________________)
NUMERATO
R NIP.
∑
DENOMINA
TOR
PENCAPAIA
N (%)
TARGET
CATATAN
(Analisis
Sederhana)
Keterangan:
Format ini agar dilengkapi sesuai dengan hasil pemantauan indikator mutu
masing-masing unit kerja dan ditembuskan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM, ext.
266) setiap bulannya sebelum tanggal 5 bulan berikutnya.
180

Program PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PPROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

BLUD RSUD NABIRE

NOMOR. 445.22/05.H /SK.Dir/XI/2018

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik

PERTAMA : Program Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien

dr.Johni Ribo Tandisau, Sp.B-KBD

Penjaminan mutu memiliki potensi untuk memperbaiki program kesehatan

Penjaminan mutu adalah suatu pendekatan yang sistematik untuk menyatakan

Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang

Keenam dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program Peningkatan Mutu

Gambar 1.Overview Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2.1. KEGIATAN POKOK :

2.2 RINCIAN KEGIATAN.

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Rerata Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit

Area Pengukuran KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,

Lampiran Alat Audit : Waktu tunggu rawat jalan.

KOLOM 6 & 9 (menit)

POL. YANG DITUJU

4. Penundaan Operasi Elektif

Lampiran Alat Audit : Penundaan Operasi Elektif

5. Profil Indikator: Jam Visite Dokter Spesialis

Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis

Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan

Numerator Jumlah visite dokter spesialis sampai dengan jam 11.00

Kriteria Seluruh pasien rawat inap yang berada di ruangan sampai

Kriteria 1. Pasien rawat inap yang meninggal sampai dengan jam

Tipe Struktur/Input, Proses, Output, Outcome

Formula 𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Target Daftar absensi dokter spesialis di ruangan.

Area Instalasi Rawat inap

Nilai Ambang 100 %

Jelaskan 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data

Jelaskan Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu

SPESIALIS SEBELUM PK.11.00

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboraorium.

Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium < 30 menit

DILAPORKAN >30 MENIT atau TIDAK SESUAI

PETUGAS LAB YANG MENGINFORMASIKAN

JUMLAH SAMPEL HASIL LAB YANG

PERAWAT YANG MENERIMA

NAMA PESERTA DIDIK

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

JIKA TIDAK SESUAI SEBUTKAN

JUMLAH RESEP PER HARI

8. Kepatuhan Cuci Tangan

9. Kepatuhan upaya pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh.

Judul Indikator KepatuhanUpayaPencegahanRisiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada

JUMLAH PASIEN BERISKO

10. Kepatuhan terhadap clinical pathway

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga.

SUMBER DAYA MANUSIA

FORMULIR REKAPITULASI PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN

Lampiran Alat Audit :

Waktu Kesesuai waktu

1. Profil Indikator: Kepatuhan Pengkajian Ulang Nyeri Oleh Perawat Pada

KLINIS, INSIDEN, KESELAMATAN,

Nama Alat Audit:

ASESMEN NYERI TIDAK

Angka Numerator Jumlah”ASESMEN NYERI YANG LENGKAP pada