SuratPernyataanPerbaikan Data Surat Tanda Registrasi (STR)

Yth.KetuaKonsil Masing-Masing Tenaga Kesehatan

Jln. Hang Jebat 3, Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
DKI Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Diar Sudiar
NIK : 3274030612800003
tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 1980-12-06
profesi : Terapis Gigi dan Mulut
nomor STR : …………………….

dengan ini menyatakan bahwa terdapat kesalahan dan selanjutnya membutuhkan perbaikan pada
STR saya dengan keterangan sebagai berikut:
Data Salah Benar
Tempat Lahir Cikatomas Tasikmalaya

Demikian surat peryataan ini saya buat dan apa bila selanjutnya masih terdapat kesalahan
data, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.Atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu, di
ucapkan terima kasih.

Yangmembuatpernyataan,

Materai
10.000
TTD

Diar Sudiar