KEMENTERIAN RISET, TtrKITOLOGI, DAIS PENDIDIKAN TINGGI

UNIVBRSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Universitas No.21 Kampus USU Medan 20155
Telp.{ 061}8?13221. Fax. {0$1} 8213221llltebsib : http :ltrfkm.usu.ac.id-Email :fkrn.usu.medan@mail.com

Nomor ,4O7 /uN5.2.1. toiKRK/2o16 2 3 t'4AY 2016

Lampiran . -
Hal : PermohonanlzinPenelitian

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dairi

di-
Tempat

Dengan hormat, dalam rangka memenuhi kewajihan/tugas sebagai syarat menyelesaikan

studi pada Fakultas Kesehatan Masyarakat USLI, kami mohon bantuan Saudara kepada
mahasiswa tersebut di bawah ini:

Nama . Nopa Nlartogia Simaibang

NIM : 121440422
Jenis Kelarnin : Perempuan
Tempat Tg1. Lahir . Sidikalangi 28 November 1993
Peminatan : Kesehatan Lingkungan

diberi izin mengadakan Penelitian (Riset) ditempat yang Saudara pimpin untuk penulisan
skripsi deaganjudul:

PEMELTHARAAN JAMBAN IGLUARGA DAN PERILAKU BUANG AIR BESAR

PASCA PROGRAM SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) I}I
DTSA PANGARIBUAN KECAMATAN SIEMPAT NEMPU EULU KABUPATBN
DAIRI TAHUN 2016

Sehubungan dengin ini kami sangat mengharapkan bantuan Saudara agar berkenan
memberikan bantuan datam bentuk keterangan, brosur, buku (referensi) serta penjelasan
lainnya.

Segala bahan dan keterangan yang diperoleh akan digunakan semata-mata demi
perkembangan ilmu pengetahuan. Selanjutnya setelah mahasiswa yang bersangkutan
menyelesaikan Penelitian ditempat ini, kami akan menyerahkan kepada Saudara 1 (satu)
eksemplar Skripsi yang dibuat mahasiswa kami.

Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Ida Yustina, M.Si

20 199308 2 001
Tembusan:
1. Kepala Puskesmas Kilometer 11 Kecamatan Siempat Nempu Hulu