Contoh Format Surat Pernyataan Dupak

ANAK LAMPIRAN I-N
PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25
TAHUN 2O14 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg.
NIP : 19
Pangkat/ golongan ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja : UPT Puskesmas
Menyatakan bahwa:
Nama :S
NIP : 197
Pangkat/ golongan ruang : Penata Muda Tk.I /IIIb
Jabatan : Perawat Pertama
Unit kerja : UPT
Telah mengikuti pendidikan formal/ pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat
sebagai berikut:
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Hasil Volume Kredit Angka Bukti fisik
Kegiatan Kredit
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala…………
……………………………
NIP. …………………..
ANAK LAMPIRAN I-O

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Nama : drg.Sapta Adisuka Mulyatno, Ph.D

NIP : 197506222006041012
Unit kerja : UPT Puskesmas Pundong
Menyatakan bahwa:
Nama : Stefanus Sigit Purwanto, S.ST

NIP : 197706121998031004
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 Pengkajian keperawatan
lanjutan pada individu
2 Analisis data untuk
merumuskan dx
keperawatan analisa
kompleks pada individu
3 Merencanakan tindakan
keperawatan kompleks
pada individu
4 Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar
katagori II
katagori I
katagori II
7 Mengevaluasi tindakan
pada individu
8 Tugas jaga dan siaga di
puskesmas perawatan
untuk jaga sore
9 Tugas jaga dan siaga di
puskesmas perawatan
untuk jaga malam
Bantul,……………….
Kepala……………..
…………………………..
NIP. ……………………
ANAK LAMPIRAN I-O
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 197506222006041012
Menyatakan bahwa:
Nama : Stefanus Sigit Purwanto, S.ST

NIP : 197706121998031004
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 Pengkajian
keperawatan lanjutan
pada individu
2 Merumuskan
diagnosa keperawatan
analisa pada individu
3 Membuat prioritas
diagnose keperawatan
4 Merumuskan tujuan
keperawatan pada
individu
5 Merumuskan tindakan
keperawatan pada
individu
6 Melakukan support
kepatuhan terhadap
intervensi kesehatan
7 Melakukan pendidikan
kesehatan pada
individu pasien
8 Melakukan perawatan
luka kanker
9 Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan
pada individu
10 Melakukan
dokumentasi proses
keperawatan pada
tahap perencanaan
11 Melakukan
dokumentasi proses
keperawatan pada
tahap pelaksanaan
tindakan
12 Melakukan
dokumentasi proses
keperawatan pada
tahap evaluasi
13 Melaksanakan tugas
lapangan di bidang
kesehatan
Bantul,……………….
Kepala……………..
…………………………..
NIP. ……………………
ANAK LAMPIRAN I-P
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 197506222006041012
Menyatakan bahwa:
Nama : Stefanus Sigit Purwanto, S ST

NIP : 197706121998031004
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

Hasil Volume Kredit Angka Bukti fisik
Kegiatan Kredit
Bantul.…………….
Kepala………………….
……………………………….
NIP. …………………….
ANAK LAMPIRAN I-Q
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PERAWAT
Yang bertandatangan di bawah ini:

NIP : 197506222006041012
Menyatakan bahwa:
Nama : Stefanus Sigit Purwanto, S ST

NIP : 197706121998031004
Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut:

Hasil Volume Kredit Angka buktifisik
Kegiatan Kredit
Bantul,…………………..
Kepala……………….
……………………………….
NIP. ………………………..

Contoh Format Surat Pernyataan Dupak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Surat Pernyataan Dupak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANAK LAMPIRAN I-N

PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

ANAK LAMPIRAN I-O

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Sapta Adisuka Mulyatno, Ph.D

Nama : Stefanus Sigit Purwanto, S.ST

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Sapta Adisuka Mulyatno, Ph.D

Nama : Stefanus Sigit Purwanto, S.ST

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Sapta Adisuka Mulyatno, Ph.D

Nama : Stefanus Sigit Purwanto, S ST

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg.Sapta Adisuka Mulyatno, Ph.D

Nama : Stefanus Sigit Purwanto, S ST

Telah melakukan kegiatan penunjang perawat sebagai berikut:

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anda mungkin juga menyukai