SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat

Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Bantul
Di Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Stefanus Sigit Purwanto

Alamat : Plebengan RT 04 Sidomulyo Bambanglipuro Bantul
Tempat, Tgl lahir : Bantul, 12 Juni 1977
Nomor STR : 15 01 6 1 2 21-3523882
Ijazah terakhir : D-IV Keperawatan
Lulusan dari, tahun : Poltekes Kemenkes Surakarta, tahun 2011
Nomor Telepon (SMS/ WA) : 081328682782
Alamat Email : zygote.steph@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada :

Nama Fasilitas/ Fasyankes : Puskesmas Pundong

Alamat Praktik : Piring Srihardono Pundong Bantul
Nomor Telepon : (0274) 6464142
Hari/Jam Praktik : Senin s/d Sabtu jam 08.30- 14.30 WIB

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. Surat pernyataan domisili bermaterai yang disahkan oleh desa setempat (bagi
yang alamat KTP tidak sesuai dengan alamat tempat tinggal);
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat;
7. Denah lokasi dan denah bangunan (bagi Praktik Mandiri Perawat).
8. Softcopy pasfoto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm (dalam format jpeg);
Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan
terima kasih. Bantul, Juni 2021
Pemohon

Stefanus Sigit Purwanto

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK PERAWAT

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat

Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul
Di Bantul

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Stefanus Sigit Purwanto

Alamat : Plebengan RT 04 Sidomulyo Bambanglipuro Bantul
Tempat, Tgl lahir : Bantul, 12 Juni 1977
Nomor STR : 15 01 6 1 2 21-3523882
Ijazah terakhir : D-IV Keperawatan
Lulusan dari, tahun : Poltekes Kemenkes Surakarta, tahun 2011
Nomor Telepon (SMS/ WA) : 081328682782
Alamat Email : zygote.steph@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat pada :

Nama Fasilitas/ Fasyankes : Puskesmas Pundong

Alamat Praktik : Piring Srihardono Pundong Bantul
Nomor Telepon : (0274) 6464142
Hari/Jam Praktik : Senin s/d Sabtu jam 08.30- 14.30 WIB

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku;
2. Surat pernyataan domisili bermaterai yang disahkan oleh desa setempat (bagi
yang alamat KTP tidak sesuai dengan alamat tempat tinggal);
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik mandiri atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat perawat berpraktik;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi setempat;
7. Denah lokasi dan denah bangunan (bagi Praktik Mandiri Perawat).
8. Softcopy pasfoto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm (dalam format jpeg);
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bantul ( terkirim secara langsung
dari Dinas Kesehatan Kab. Bantul ke Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu (DPMPT) Kab. Bantul );
Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan
terima kasih.
Bantul, Juni 2021
Pemohon

Stefanus Sigit Purwanto