PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

(SIPTTK)

Lampiran : 1 bendel
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga *)

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bantul
Di Bantul

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ajeng Nur Sholikhah

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 5 Agustus 2001
Pajangan Minggiran RT03 RW10 Sendangtirto Berbah
Alamat Rumah : Sleman Yogyakarta
Telepon : 085712123610
Nomor Handphone (Whatsapp) : 085712123610
E-mail : ajengnursholikhah@gmail.com
No. STRTTK :20010805/STRTTK-34/2022/22795484
Masa berlaku STRTTK sampai : 5 Agustus 2027
Pendidikan terakhir : DIII Farmasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:

Nama Tempat : Klinik Pratama Kartika Husada

PraktikAlamat : RT 005, Ngelengis, Sitimulyo, Piyungan, Bantul

Waktu Praktik**) : Hari :

Jam :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Nomor Induk Kependudukan (NIK);
b. surat pernyataan domisili yang disahkan oleh desa setempat (bagi yang alamat NIK tidak
sesuai dengan alamat tempat tinggal dan jarak tempuh tidak dimungkinkan untuk dilaju);
c. STRTTK yang masih berlaku;
d. Salinan Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara
pendidikan atau scan asli jika telah memilki QRCode/Barcode;
e. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan
kefarmasian;
f. surat persetujuan dari atasan langsung;
g. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
h. surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
i. pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 (dengan format jpeg); dan
j. SIPTTK Kesatu (untuk pengajuan SIPTTK Kedua), SIPTTK Kesatu dan Kedua (untuk
pengajuan SIPTTK Ketiga).

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Bantul, 21 Juli 2023

Pemohon,

(Ajeng Nur Sholikhah)

 SURAT KETERANGAN PIMPINAN
FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN/
*)
FASILITAS PRODUKSI/FASILITAS DISTRIBUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : apt. Dhian Febriyanti Putri, S.Far

Jabatan
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat Fasilitas Kefarmasian
Telepon/HP (Whaatsapp)
E-mail
: Apoteker Penanggungjawab
: Klinik Pratama Kartika Husada
: RT 005, Ngelengis, Sitimulyo, Piyungan, Bantul
: 083841472414
: ………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima:

Nama Lengkap : Ajeng Nur Sholikhah, A.Md. Farm

Tempat, tanggal lahir : Bantul, 5 Agustus 2001
Alamat Rumah : Pajangan Minggiran RT03 RW10 Sendangtirto
Berbah Sleman Yogyakarta
Telepon/HP : 085712123610
E mail : ajengnursholikhah@gmail.com
Nomor STRTTK : 20010805/STRTTK-34/2022/22795484
Masa Berlaku STRTTK sampai : 5 Agustus 2027

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK

Bantul, 21 Juli 2023

Yang membuat keterangan,

apt. Dhian Febriyanti Putri, S.Far

 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Nur Cholifah
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Nama Instansi/Fasilitas : Apotek Az-Zahra Medika
Jl. Pletet Km 01 Genengan Mertosanan Kulon,
Alamat Instansi/Fasilitas : Potorono Banguntapan Bantul
Telepon : 0821-3592-8716

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Ajeng Nur Sholikhah
Tempat, tanggal lahir : Bantul, 5 Agustus 2001
: Pajangan Minggiran RT03 RW10 Sendangtirto
Alamat Rumah Berbah Sleman Yogyakarta
Telepon :-
Nomor Handphone : 085712123610
E-mail : ajengnursholikhah@gmail.com
No. STRTTK : 20010805/STRTTK-34/2022/22795484
Masa berlaku STRTTK
sampai : 05 Agustus 2027

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Az-Zahra medika
Alamat :

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPTTK.

………….., ……………………...

…………………………………..