Garut, 05 April 2024

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat

Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Lampiran : 1 Berkas

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (sesuai KTP) : Muthia Mutmainah
Alamat : Kp. Pasir rt/rw 001/003 Ds. Cintakarya Kec. Samarang Kab. Garut
Tempat, tanggal lahir : Garut, 26 Januari 1999
Tahun Ijazah : 2022
Nomor STR : PBLS.01.01/19394/SDK
Masa berlaku STR : 26 Januari 2027
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) untuk tempat praktik :
SIPTTK Ke 1. * Nama Tempat Praktek :
Alamat Tempat Praktek :...............................................................................
SIPTTK Ke 2. * Nama Tempat Praktek :..............................................................................
Alamat TempatPraktek :...............................................................................
SIPTTK Ke 3. * Nama Tempat Praktek :.............................................................................
Alamat TempatPraktek :..............................................................................
(* : diberi tanda (-) jika tidak diperlukan)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP Pemohon (Direkomendasikan Identitas Kependudukan Digital)
2. Fotocopy Surat Tanda Registrasi ( STR )
3. Surat Keterangan Tempat Praktek (Direkomendasikan Keterangan dari akun SISDMK)
4. Sertifikat Kompetensi (Bagi Tenaga Kesehatan telah memiliki STR yang berlaku seumur
hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 (lima) tahun)
5. Bukti Kecukupan SKP (Diakses di https://skp.kemkes.go.id/ atau Surat Pernyataan
Kecukupan SKP dari Organisasi Profesi)
6. Fotocopy SIPTTK yang masih berlaku
7. Bukti Pencabutan SIPTTK (Diakses di SIJEMPOL (garutkab.go.id) atau dari Dinas
Kesehatan)
(Ket. No 1-4 bagi pemohon yang belum memiliki SIP sebelumnya,no 1-7 bagi pemohon
yang sudah memiliki SIP sebelumnya)
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Pemohon
( ………………………………………….)