Garut,24 Januari 2024

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat

Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Lampiran : 1 Berkas

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (sesuai KTP) : Lia Yulistiana
Alamat : Perum Cempaka Indah Blok 1 No.23
Tempat, tanggal lahir : Garut 31 Januari 1966
Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK),
SIPTTK Ke 1: * Nomor SIPTTK : 503 / 8401 /SIPTTK.56/VII/Dinkes/2019
Tanggal SIPTTK : 31 Januari 2024
Nama Tempat Praktek : UPT Puskesmas Siliwangi
Alamat Tempat Praktek: Jl. Siliwangi No. 13 Garut
SIPTTK Ke 2: * Nomor SIPTTK :-
Tanggal SIPTTK :-
Nama Tempat Praktek : -
Alamat Tempat Praktek: -
SIPTTK Ke 3: * Nomor SIPTTK :-
Tanggal SIPTTK :-
Nama Tempat Praktek : -
Alamat Tempat Praktek: -
(* : diberi tanda (-) jika tidak diperlukan)

Keterangan / Alasan : Purna Bakti

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) asli
2. Surat Keterangan Sudah Tidak Bekerja dari Pimpinan Sarana Tempat Praktek

Demikian atas perhatiaannya Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Lia Yulistiana, A.Md.Farm)

 Garut,24 Januari 2024

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat

Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Lampiran : 1 Berkas

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (sesuai KTP) : Ela Sari
Alamat : Kp. Cirendang Rt 2 Rw 2 Desa/Kel. Lebakagung,
Kec. Karangpawitan, Kab. Garut
Tempat, tanggal lahir : Garut 12 Juni 1994
Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK),
SIPTTK Ke 1: * Nomor SIPTTK : F.5.b/082/PM.PM.05.05.02/10-SIPTTK/DPMPTSP/2023
Tanggal SIPTTK : 12 Juni 2028
Nama Tempat Praktek : UPT Puskesmas Siliwangi
Alamat Tempat Praktek: Jl. Siliwangi No. 13 Garut
SIPTTK Ke 2: * Nomor SIPTTK :-
Tanggal SIPTTK :-
Nama Tempat Praktek : -
Alamat Tempat Praktek: -
SIPTTK Ke 3: * Nomor SIPTTK :-
Tanggal SIPTTK :-
Nama Tempat Praktek : -
Alamat Tempat Praktek: -
(* : diberi tanda (-) jika tidak diperlukan)

Keterangan / Alasan : Pindah Tempat Kerja

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) asli
2. Surat Keterangan Sudah Tidak Bekerja dari Pimpinan Sarana Tempat Praktek

Demikian atas perhatiaannya Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Ela Sari, A.Md.Farm)

 Garut,24 Januari 2024

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat

Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Lampiran : 1 Berkas

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (sesuai KTP) : Ayu Ratih Purnama Sari
Alamat : Kp. Cirengit Rt 002 Rw 001 Desa/Kel. Kersamenak,
Kec. Tarogong Kidul, Kab. Garut
Tempat, tanggal lahir : Garut 10 September 1990
Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK),
SIPTTK Ke 1: * Nomor SIPTTK : F.5.b/499/PM.PM.05.05.02/081-SIPTTK/DPMPTSP/2023
Tanggal SIPTTK : 10 September 2028
Nama Tempat Praktek : UPT Puskesmas Siliwangi
Alamat Tempat Praktek: Jl. Siliwangi No. 13 Garut
SIPTTK Ke 2: * Nomor SIPTTK :-
Tanggal SIPTTK :-
Nama Tempat Praktek : -
Alamat Tempat Praktek: -
SIPTTK Ke 3: * Nomor SIPTTK :-
Tanggal SIPTTK :-
Nama Tempat Praktek : -
Alamat Tempat Praktek: -
(* : diberi tanda (-) jika tidak diperlukan)

Keterangan / Alasan : Pindah Tempat Kerja

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

1. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) asli
2. Surat Keterangan Sudah Tidak Bekerja dari Pimpinan Sarana Tempat Praktek

Demikian atas perhatiaannya Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

(Ayu Ratih Purnama Sari, A.Md.Farm)