Garut,24 Januari 2024

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat

Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
Lampiran : 1 Berkas

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (sesuai KTP) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK),
SIPTTK Ke 1: * Nomor SIPTTK :
Tanggal SIPTTK :
Nama Tempat Praktek :
Alamat Tempat Praktek:
SIPTTK Ke 2: * Nomor SIPTTK :-
Tanggal SIPTTK :-
Nama Tempat Praktek : -
Alamat Tempat Praktek: -
SIPTTK Ke 3: * Nomor SIPTTK :-
Tanggal SIPTTK :-
Nama Tempat Praktek : -
Alamat Tempat Praktek: -
(* : diberi tanda (-) jika tidak diperlukan)

Keterangan / Alasan : Purna Bakti

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :
1. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) asli
2. Surat Keterangan Sudah Tidak Bekerja dari Pimpinan Sarana Tempat Praktek

Demikian atas perhatiaannya Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon