CEKLIST

SURAT IZIN PENYELENGGARAAN LABORATORIUM KLINIK UMUM MADYA

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN

1. Surat Permohonan Izin Penyelenggaraan Laboratorium (bermeterai Rp. 6.000,-)
2. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
3. Fotocopy Akte Pendirian Yayasan atau perusahan berbadan hukum
4. Fotocopy NPWP
5. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
6. Fotocopy Sertifikat Tanah (bukti penguasaan bangunan)
7. Fotocopy Surat Kontrak /Sewa (bagi pemohon sewa bangunan)
8. Fotocopy IMB
9. Fotocopy Ijin Gangguan (HO)
10. Dokumen UKL – UPL
11. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Laboratorium
(bermeterai Rp. 6.000,-)
12. Surat pernyatan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
(bermeterai Rp. 6.000,-)
13. Surat Pernyataan kesedian mengikuti program Pemantapan Mutu (bermeterai
Rp. 6.000,-)
14. Fotocopy Kartu Identitas dari (KTP) bagi pemilik dan penanggung jawab teknis
15. Struktur Organisasi
16. Daftar Ketenagaan
17. Lampiran Fotocopy Ijazah dan SIP masing-masing tenaga teknis/administrasi dan
Penangung Jawab
18. Data Kelengkapan Bangunan
19. Data Kelengkapan Peralatan
20. Data jenis dan Tarif Pemeriksaan
21. Daftar Alat Keselamatan
22. Peta Lokasi dan Denah Ruangan beserta ukuran (M²)
23. Surat ijin dari Atasan Langsung Tenaga Penanggung Jawab bila yang
bersangkutan sebagi PNS/Instansi Lain.
24. Surat Kerjasama tentang Pembuangan Limbah Medis padan (bila tidak ada
Incenerator)
25. Fotocopy Izin Penyelenggaraan yang lama (bila perpanjangan)
Berkas diserahkan ke P2T rangkap 2

Surabaya,
Penerima Izin Pemroses Izin Verifikator