FORM EVALUASI PERJANJIAN KERJASAMA

PERUSAHAAN / ASURANSI

ANTARA RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN DENGAN:

Nama :
Alamat :
Penanggung Jawab :

REVIEW DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA REVIEW PELAKSANAAN PERJANJIAN

1. KESEPAKATAN JANGKA WAKTU

Saat Dimulai :
Saat Berarkhir :

2. KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN

3. KESEPAKATAN TENTANG RUANG LINGKUP KERJASAMA

4. KESEPAKATAN TENTANG TARIF PELAYANAN

5. KESEPAKATAN TENTANG TAHAPAN PELAKSANAAN KERJASAMA

6. KESEPAKATAN TENTANG ADDENDUM PERJANJIAN

7. KESEPAKATAN SANKSI PELANGGARAN

8. KESEPAKATAN
Kepala Bagian Keuangan Kepala Bagian Marketing

Puspa Wulandari Yulizar Kotto, SE

IAN
FORM SELEKSI PERUSAHAAN UNTUK KERJASAMA
NON KLINIS (MANAJEMEN)DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Tanggal Presentasi : 30 Maret 2017

NAMA PERUSAHAAN
NO ASPEK YANG DI NILAI
PT …
I Evaluasi Administrasi Y T Y T
a Mampu memberikan penjelasan/presentasi dengan jelas.
Jelas secara administrasi dan hukum (Surat Izin Usaha
b Perdagangan /SIUP dan Akte pendirian PT)
Sesuai dan patuh pada perundang-undangan yang berlaku (Tanda
c Daftar Perusahaan/TDP)
Surat izin yang masih sah secara hukum (surat keterangan terdaftar
d (Dep Keu)

Syarat administrasi lain yang di atur oleh hukum secara jelas masih
e berlaku (NPWP)
Posisi, alamat kantor yang terverifikasi, mudah terjangkau dan dapat
f di andalkan
Memiliki setifikat mutu dan data laporan terkait pemantauan mutu
g pemeriksaan
h Memiliki jaminan keaslian produk untuk obat-obatan
i Memiliki surat izin edar untuk alat kesehatan

II Evaluasi Teknis
Mampu memberikan penawaran di sertai dengan teknis yang baik,
a jelas
Mampu danmenghadirkan
detil tenaga ahli yang berkompeten untuk
b melakukan penjelasan
c Mampu memberikan demonstrasi dan simulasi
d Mampu memenuhi semua kebutuhan yang di minta

e Mampu memberikan proses implementasi yang baik (Memiliki SPO)

f Mampu memberikan garansi teknis yang baik
Mampu memberikan pendampingan pada saat implementasi dan
g sesudah implementasi
h Adanya call center yang dapat di hubungi bila ada masalah
i Aftersales yang bagus
Menjamin ketersediaan barang habis pakai selama satu tahun
j kedepan

III Evaluasi Harga

Mampu memberikan harga yang bersaing dengan spesifikasi yang
a sama
Mampu memberikan metode pembayaran atau kerja sama yang
b menguntungkan
 Mampu mengingatkan bila ada kebijakan pembayaran secara
c bertahap
d Mempunyai internal administrasi yang baik

e Mampu memberikan solusi mengenai biaya pajak yang terkait

Kepala Bagian / Kepala Unit Ketua Tim PMKP Direktur

(…………………………………..) (…………………………………..) (………………………

N
PT …
Y T
…………………………..)
 FORM EVALUASI PERUSAHAAN UNTUK KERJASAMA
KLINIS DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Nama Perusahaan : Pt. Indomedika Duta Mandiri Tanggal Evaluasi : 5 April 2020
Alamat : Ruko Taman Juanda Blok B 1 no 6 Bekasi Timur Kontrak Ke :1
Penanggung Jawab : Susandika Cahyo, S.T.S.Si.Apt

REVIEW DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA REVIEW PELAKSANAAN PERJANJIAN

1. KESEPAKATAN JANGKA WAKTU 1 LAPORAN & REKOMENDASI DARI UNIT TERKAIT PER BULANAN
Saat Dimulai : 02 April 2017
Saat Berarkhir : 02 April 2022 Kerjasama yang dilakukan dengan PT.Indomedika Duta Mandiri
merupakan kerjasama operasional dimana PT Indomedika
2. KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN Duta Mandiri Meminjamkan alat pemeriksaan kimia Klinik dan
elektrolit di Rs. Khusus Bedah Rawamangun.
✔ Terpenuhi seluruhnya Rs. Khusus Bedah Rawamangun hanya melakukan pembelian
Terpenuhi sebagian reagen di PT. Indomedika Duta Mandiri
Tidak terpenuhi Selama kerja sama operasional:
1. Reagen tersedia
3. KESEPAKATAN TENTANG RUANG LINGKUP KERJASAMA 2. Tidak ada perubahan Harga
3. Teknisi dipanggil datang dalam 24 jam
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

4. KESEPAKATAN TENTANG IMBALAN JASA / FASILITAS

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

5. KESEPAKATAN WAKTU KERJA DAN TEMPAT KERJA

2 LAPORAN & REKOMENDASI DARI TIM PMKP PER 3 BULAN
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian Evaluasi terhadap kerja sama operasional April 2020:
Tidak terpenuhi 1. Reagen tersedia
2. Tidak ada perubahan Harga
6. KESEPAKATAN TENTANG ADDENDUM PERJANJIAN 3. Teknisi dipanggil datang dalam 24 jam
4. Hasil PME dalam rentang cukup baik 74,4%
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

7. KESEPAKATAN SANKSI PELANGGARAN

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

8. KESEPAKATAN PEMBATASAN

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

Kepala Instalasi Laboratorium Ketua Tim PMKP Direktur

dr. Dewi Yennita Sari, SpPK dr. Arfiana Talita Asri dr. Elviera Darmayanti,MM
 FORM EVALUASI PERUSAHAAN UNTUK KERJASAMA
KLINIS DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMA

Nama Perusahaan : Pt. Indomedika Duta Mandiri

Alamat : Ruko Taman Juanda Blok B 1 no 6 Bekasi Timur
Penanggung Jawab : Susandika Cahyo, S.T.S.Si.Apt

REVIEW DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA REVIEW PEL

1. KESEPAKATAN JANGKA WAKTU 1 LAPORAN & REKOMENDA
Saat Dimulai : 02 April 2017
Saat Berarkhir : 02 April 2022 Kerjasama yang dilakukan
merupakan kerjasama op
2. KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN Duta Mandiri Meminjam
elektrolit di Rs. Khusus Be
✔ Terpenuhi seluruhnya Rs. Khusus Bedah Rawam
Terpenuhi sebagian reagen di PT. Indomedika
Tidak terpenuhi Selama kerja sama opera
1. Reagen tersedia
3. KESEPAKATAN TENTANG RUANG LINGKUP KERJASAMA 2. Tidak ada perubahan H
3. Teknisi dipanggil datan
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

4. KESEPAKATAN TENTANG IMBALAN JASA / FASILITAS

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

5. KESEPAKATAN WAKTU KERJA DAN TEMPAT KERJA

2 LAPORAN & REKOMENDA
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian Evaluasi terhadap kerja s
Tidak terpenuhi 1. Reagen tersedia
2. Tidak ada perubahan H
6. KESEPAKATAN TENTANG ADDENDUM PERJANJIAN 3. Teknisi dipanggil datan
4. Hasil PME dalam renta
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

7. KESEPAKATAN SANKSI PELANGGARAN

 ✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

8. KESEPAKATAN PEMBATASAN

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

Kepala Instalasi Laboratorium Ketua Tim PMKP

dr. Dewi Yennita Sari, SpPK

 UNTUK KERJASAMA
US BEDAH RAWAMANGUN

Tanggal Evaluasi : 5 April 2021

Kontrak Ke :1

REVIEW PELAKSANAAN PERJANJIAN

LAPORAN & REKOMENDASI DARI UNIT TERKAIT PER BULANAN

Kerjasama yang dilakukan dengan PT.Indomedika Duta Mandiri

merupakan kerjasama operasional dimana PT Indomedika
Duta Mandiri Meminjamkan alat pemeriksaan kimia Klinik dan
elektrolit di Rs. Khusus Bedah Rawamangun.
Rs. Khusus Bedah Rawamangun hanya melakukan pembelian
reagen di PT. Indomedika Duta Mandiri
Selama kerja sama operasional:
1. Reagen tersedia
2. Tidak ada perubahan Harga
3. Teknisi dipanggil datang dalam 24 jam

LAPORAN & REKOMENDASI DARI TIM PMKP PER 3 BULAN

Evaluasi terhadap kerja sama operasional April 2021:

1. Reagen tersedia
2. Tidak ada perubahan Harga
3. Teknisi dipanggil datang dalam 24 jam
4. Hasil PME dalam rentang cukup baik 76,01%
 Direktur

dr. Elviera Darmayanti,MM