FORM EVALUASI PERJANJIAN KERJASAMA

PERUSAHAAN / ASURANSI

ANTARA RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN DENGAN:

Nama :
Alamat :
Penanggung Jawab :

REVIEW DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA REVIEW PELAKSANAAN PERJANJIAN

1. KESEPAKATAN JANGKA WAKTU

Saat Dimulai :
Saat Berarkhir :

2. KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN

3. KESEPAKATAN TENTANG RUANG LINGKUP KERJASAMA

4. KESEPAKATAN TENTANG TARIF PELAYANAN

5. KESEPAKATAN TENTANG TAHAPAN PELAKSANAAN KERJASAMA

6. KESEPAKATAN TENTANG ADDENDUM PERJANJIAN

7. KESEPAKATAN SANKSI PELANGGARAN

8. KESEPAKATAN
Kepala Bagian Keuangan Kepala Bagian Marketing

Puspa Wulandari Yulizar Kotto, SE

IAN
FORM SELEKSI PERUSAHAAN UNTUK KERJASAMA
NON KLINIS (MANAJEMEN)DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Tanggal Presentasi :

NAMA PERUSAHAAN
NO ASPEK YANG DI NILAI
PT. … PT …
I Evaluasi Administrasi Y T Y T
a Mampu memberikan penjelasan/presentasi dengan jelas.
Jelas secara administrasi dan hukum (Surat Izin Usaha
b Perdagangan /SIUP dan Akte pendirian PT)
Sesuai dan patuh pada perundang-undangan yang berlaku (Tanda
c Daftar Perusahaan/TDP)
Surat izin yang masih sah secara hukum (surat keterangan terdaftar
d (Dep Keu)

Syarat administrasi lain yang di atur oleh hukum secara jelas masih
e berlaku (NPWP)
Posisi, alamat kantor yang terverifikasi, mudah terjangkau dan dapat
f di andalkan
Memiliki setifikat mutu dan data laporan terkait pemantauan mutu
g pemeriksaan
h Memiliki jaminan keaslian produk untuk obat-obatan
i Memiliki surat izin edar untuk alat kesehatan

II Evaluasi Teknis
Mampu memberikan penawaran di sertai dengan teknis yang baik,
a jelas
Mampu danmenghadirkan
detil tenaga ahli yang berkompeten untuk
b melakukan penjelasan
c Mampu memberikan demonstrasi dan simulasi
d Mampu memenuhi semua kebutuhan yang di minta

e Mampu memberikan proses implementasi yang baik (Memiliki SPO)

f Mampu memberikan garansi teknis yang baik
Mampu memberikan pendampingan pada saat implementasi dan
g sesudah implementasi
h Adanya call center yang dapat di hubungi bila ada masalah
i Aftersales yang bagus
Menjamin ketersediaan barang habis pakai selama satu tahun
j kedepan

III Evaluasi Harga

Mampu memberikan harga yang bersaing dengan spesifikasi yang
a sama
Mampu memberikan metode pembayaran atau kerja sama yang
b menguntungkan
 Mampu mengingatkan bila ada kebijakan pembayaran secara
c bertahap
d Mempunyai internal administrasi yang baik

e Mampu memberikan solusi mengenai biaya pajak yang terkait

Kepala Bagian / Kepala Unit Ketua Tim PMKP Direktur

(…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..)

HAAN
PT …
Y T
…………………………..)
 FORM EVALUASI PERUSAHAAN UNTUK KERJASAMA
KLINIS DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

Nama Perusahaan : UTTD PMI DKI JAKARTA Tanggal Evaluasi : 5 Januari 2019
Alamat : Jl. KRAMAT RAYA NO 47 JAKARTA PUSAT Kontrak Ke :1
Penanggung Jawab : DR. SALIMAR SALIM, MARS

REVIEW DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA REVIEW PELAKSANAAN PERJANJIAN

1. KESEPAKATAN JANGKA WAKTU 1 LAPORAN & REKOMENDASI DARI UNIT TERKAIT PER BULANAN
Saat Dimulai : 01 Januari 2018
Saat Berarkhir : 01 Januari 2020 Kerjasama dengan UTTD PMI DKI JAKARTA
berupa kerjasama pemeriksaan combo tes dan crossmeth
2. KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN untuk pemeriksaan labu darah sebelum dilakukan tranfusi

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

3. KESEPAKATAN TENTANG RUANG LINGKUP KERJASAMA

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

4. KESEPAKATAN TENTANG IMBALAN JASA / FASILITAS

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

5. KESEPAKATAN WAKTU KERJA DAN TEMPAT KERJA

2 LAPORAN & REKOMENDASI DARI TIM PMKP PER 3 BULAN
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian Evaluasi 3 bulanan terhadap kerjasama dengan
Tidak terpenuhi UTTD PMI DKI JAKARTA terdiri dari:
1. waktu pemberian labu darah : selalu tepat waktu
6. KESEPAKATAN TENTANG ADDENDUM PERJANJIAN 2. hasil pemeriksaan : tidak ada keluhan dari Klinisi
3. Pemberian labu darah sesuai dengan identifikasi pasien
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

7. KESEPAKATAN SANKSI PELANGGARAN

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

8. KESEPAKATAN PEMBATASAN

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

Kepala Instalasi Laboratorium Ketua Tim PMKP Direktur

dr. Dewi Yennita Sari, SpPK dr. Arfiana Talita Asri dr. Elviera Darmayanti,MM
 FORM EVALUASI PERUSAHAAN UNTUK KERJASAMA
KLINIS DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANG

Nama Perusahaan : UTTD PMI DKI JAKARTA

Alamat : Jl. KRAMAT RAYA NO 47 JAKARTA PUSAT
Penanggung Jawab : DR. SALIMAR SALIM, MARS

REVIEW DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA REVIEW PELAK

1. KESEPAKATAN JANGKA WAKTU 1 LAPORAN & REKOMEND
Saat Dimulai : 01 Januari 2018
Saat Berarkhir : 01 Januari 2020 Kerjasama dengan UTTD
berupa kerjasama peme
2. KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN untuk pemeriksaan labu

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

3. KESEPAKATAN TENTANG RUANG LINGKUP KERJASAMA

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

4. KESEPAKATAN TENTANG IMBALAN JASA / FASILITAS

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

5. KESEPAKATAN WAKTU KERJA DAN TEMPAT KERJA

2 LAPORAN & REKOMEND
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian Evaluasi 3 bulanan terha
Tidak terpenuhi UTTD PMI DKI JAKARTA t
1. waktu pemberian labu
6. KESEPAKATAN TENTANG ADDENDUM PERJANJIAN 2. hasil pemeriksaan : tid
3. Pemberian labu darah
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

7. KESEPAKATAN SANKSI PELANGGARAN

 ✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

8. KESEPAKATAN PEMBATASAN

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

Kepala Instalasi Laboratorium Ketua Tim PMKP

dr. Dewi Yennita Sari, SpPK dr. Arfiana Talita Asri

TUK KERJASAMA
EDAH RAWAMANGUN

Tanggal Evaluasi : 5 Januari 2020

Kontrak Ke :1

REVIEW PELAKSANAAN PERJANJIAN

LAPORAN & REKOMENDASI DARI UNIT TERKAIT PER BULANAN

Kerjasama dengan UTTD PMI DKI JAKARTA

berupa kerjasama pemeriksaan combo tes dan crossmeth
untuk pemeriksaan labu darah sebelum dilakukan tranfusi

LAPORAN & REKOMENDASI DARI TIM PMKP PER 3 BULAN

Evaluasi 3 bulanan terhadap kerjasama dengan

UTTD PMI DKI JAKARTA terdiri dari:
1. waktu pemberian labu darah : selalu tepat waktu
2. hasil pemeriksaan : tidak ada keluhan dari Klinisi
3. Pemberian labu darah sesuai dengan identifikasi pasien
 Direktur

dr. Elviera Darmayanti,MM

 FORM EVALUASI PERUSAHAAN UNTUK KERJASAMA
KLINIS DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANG

Nama Perusahaan : UTTD PMI DKI JAKARTA

Alamat : Jl. KRAMAT RAYA NO 47 JAKARTA PUSAT
Penanggung Jawab : DR. SALIMAR SALIM, MARS

REVIEW DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA REVIEW PELA

1. KESEPAKATAN JANGKA WAKTU 1 LAPORAN & REKOMEND
Saat Dimulai : 24 Desember 2021
Saat Berarkhir : 24 Desember 2023 Kerjasama dengan UTT
berupa kerjasama pem
2. KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN untuk pemeriksaan labu

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

3. KESEPAKATAN TENTANG RUANG LINGKUP KERJASAMA

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

4. KESEPAKATAN TENTANG IMBALAN JASA / FASILITAS

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

5. KESEPAKATAN WAKTU KERJA DAN TEMPAT KERJA

2 LAPORAN & REKOMEND
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian Evaluasi 3 bulanan terh
Tidak terpenuhi UTTD PMI DKI JAKARTA
1. waktu pemberian lab
6. KESEPAKATAN TENTANG ADDENDUM PERJANJIAN 2. hasil pemeriksaan : ti
3. Pemberian labu dara
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

7. KESEPAKATAN SANKSI PELANGGARAN

 ✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

8. KESEPAKATAN PEMBATASAN

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

Kepala Instalasi Laboratorium Ketua Tim PMKP

dr. Dewi Yennita Sari, SpPK dr. Arfiana Talita Asri

 TUK KERJASAMA
BEDAH RAWAMANGUN

Tanggal Evaluasi : 5 Januari 2021

Kontrak Ke :1

REVIEW PELAKSANAAN PERJANJIAN

LAPORAN & REKOMENDASI DARI UNIT TERKAIT PER BULANAN

Kerjasama dengan UTTD PMI DKI JAKARTA

berupa kerjasama pemeriksaan combo tes dan crossmeth
untuk pemeriksaan labu darah sebelum dilakukan tranfusi

LAPORAN & REKOMENDASI DARI TIM PMKP PER 3 BULAN

Evaluasi 3 bulanan terhadap kerjasama dengan

UTTD PMI DKI JAKARTA terdiri dari:
1. waktu pemberian labu darah : selalu tepat waktu
2. hasil pemeriksaan : tidak ada keluhan dari Klinisi
3. Pemberian labu darah sesuai dengan identifikasi pasien
 Direktur

dr. Elviera Darmayanti,MM

 FORM EVALUASI PERUSAHAAN UNTUK KERJASAMA
KLINIS DENGAN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGU

Nama Perusahaan : UTTD PMI DKI JAKARTA

Alamat : Jl. KRAMAT RAYA NO 47 JAKARTA PUSAT
Penanggung Jawab : DR. SALIMAR SALIM, MARS

REVIEW DOKUMEN PERJANJIAN KERJASAMA REVIEW PELAKS

1. KESEPAKATAN JANGKA WAKTU
Saat Dimulai
Saat Berarkhir
2. KESEPAKATAN HAK DAN KEWAJIBAN
1 LAPORAN & REKOMENDASI
: 24 Desember 2021
: 24 Desember 2023 Kerjasama dengan UTTD PM
berupa kerjasama pemeriksa
untuk pemeriksaan labu dar

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

3. KESEPAKATAN TENTANG RUANG LINGKUP KERJASAMA

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

4. KESEPAKATAN TENTANG IMBALAN JASA / FASILITAS

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

5. KESEPAKATAN WAKTU KERJA DAN TEMPAT KERJA

2 LAPORAN & REKOMENDASI
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian Evaluasi 3 bulanan terhadap
Tidak terpenuhi UTTD PMI DKI JAKARTA terd
1. waktu pemberian labu da
6. KESEPAKATAN TENTANG ADDENDUM PERJANJIAN 2. hasil pemeriksaan : tidak a
3. Pemberian labu darah ses
✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

7. KESEPAKATAN SANKSI PELANGGARAN

 ✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

8. KESEPAKATAN PEMBATASAN

✔ Terpenuhi seluruhnya
Terpenuhi sebagian
Tidak terpenuhi

Kepala Instalasi Laboratorium Ketua Tim PMKP

dr. Dewi Yennita Sari, SpPK dr. Arfiana Talita Asri

UNTUK KERJASAMA
S BEDAH RAWAMANGUN

Tanggal Evaluasi : 5 Januari 2022

Kontrak Ke :1

REVIEW PELAKSANAAN PERJANJIAN

LAPORAN & REKOMENDASI DARI UNIT TERKAIT PER BULANAN

Kerjasama dengan UTTD PMI DKI JAKARTA

berupa kerjasama pemeriksaan combo tes dan crossmeth
untuk pemeriksaan labu darah sebelum dilakukan tranfusi

LAPORAN & REKOMENDASI DARI TIM PMKP PER 3 BULAN

Evaluasi 3 bulanan terhadap kerjasama dengan

UTTD PMI DKI JAKARTA terdiri dari:
1. waktu pemberian labu darah : selalu tepat waktu
2. hasil pemeriksaan : tidak ada keluhan dari Klinisi
3. Pemberian labu darah sesuai dengan identifikasi pasien
 Direktur

dr. Elviera Darmayanti,MM