PEDOMAN PELAYANAN

UNIT LABORATORIUM

Status Status Status Tanggal Terbit Tanggal Tanggal

Dokumen Review Revisi Efektif Peninjauan
Kembali
Baru 00 00 01 Oktober 30 Oktober 01 Juni
2022 2022 2024

Riwayat Revisi

Penanggung
Revisi Nomor Dokumen Uraian Perubahan
Jawab
00 LAB 002/PER/DIR/LAB/PT.OFC- 1. Perubahan logo
PHPC/X/2022 menjadi Primaya
Hospital
2. Perubahan nomor
dokumen
3. Penambahan isi
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami naikkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa
bahwa atas rahmat dan karunia-Nya, maka buku Pedoman Pelayanan ini
dapat diterbitkan.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu sehingga buku Pedoman Pelayanan ini dapat disusun. Kami
menyadari bahwa masih banyak keterbatasan dan kendala serta
permasalahan yang perlu diantisipasi dalam upaya mengimplementasikan
Pedoman PelayananInstalasi Laboratorium ini. Oleh karena itu kami akan
terus melakukan evaluasi serta mengharapkan saran perbaikan,
sumbangan pemikiran, masukan, dan kritikan untuk penyempurnaan
pedoman ini.
Semoga buku pedoman ini dapat bermanfaat dan diimplementasikan
dalam terlaksananya tata kelola organisasi yang baik di RS Primaya PGI
Cikini.

Jakarta, 01 Oktober 2022

Kepala Instalasi Laboratorium
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMAYA PGI CIKINI
Nomor : 002/PER/DIR/PT.OFC-PHPC/X/2022
Tentang
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

Direksi Rumah Sakit Primaya PGI Cikini;

Menimbang : a. bahwa untuk menciptakan tata laksana pelayanan

organisasi yang baik di rumah sakit;
b. bahwa untuk mendapatkan bahan dasar pelayanan
suatu unit kerja;
c. bahwa sehubungan dengan kedua hal tersebut pada
huruf a dan b di atas perlu ditetapkan Pedoman
PelayananInstalasi Laboratorium Rumah Sakit Primaya
PGI Cikini dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Primaya PGI Cikini.

Mengingat : 1. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentangKesehatan;

2. Undang-undang No 44 Tahun 2009 tentang
RumahSakit;
3. Permenkes RI No 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
4. Anggaran Dasar Yayasan Kesehatan PGI CikiniPasal 3
tentang Maksud dan Tujuan
5. Anggaran Dasar Yayasan Kesehatan PGI Cikini Pasal 4
tentang Kegiatan
6. Keputusan Direktur PT. Oikohugis Fortuna Cikini
nomor : 006/SK/DIR/PT.OFC-PHPC/IX/2022 Tentang
Pengangkatan direktur Rumah Sakit Primaya PGI
Cikini
7. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Kesehatan PGI
Cikini No 01/SK/Pngrs.18-23/YKPGIC/XI/2018
tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Primaya PGI
Cikini
8. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Kesehatan PGI
Cikini No 01/SK/Pngrs.18-23/YKPGIC/II/2019
tentang Pengesahan Rencana Kerja dan Anggaran
Pendapatan & BiayaTahun 2019 Rumah Sakit Primaya
PGI Cikini
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKSI RUMAH SAKIT PRIMAYA PGI CIKINI
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI
LABORATORIUM RUMAH SAKIT PRIMAYA PGI CIKINI;

Kedua : Pedoman PelayananInstalasi LaboratoriumRumah Sakit

Primaya PGI Cikini digunakan sebagai acuan dalam tata
laksana pelayananInstalasi Laboratorium di Rumah Sakit
Primaya PGI Cikini;

Ketiga : Pedoman PelayananInstalasi LaboratoriumRumah Sakit

Primaya PGI Cikini tercantum dalam lampiran peraturan ini;

Keempat Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

: apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 01 Oktober 2022
Direktur Rumah Sakit Primaya PGI Cikini.

dr. Desylia Sutjiadi,MARS

 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................. - 1 -
KEPUTUSAN DIREKSI RUMAH SAKIT PRIMAYA PGI CIKINI ................... - 2 -
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................... 1
1. Latar Belakang ............................................................................... 1
2. Tujuan ........................................................................................... 1
3. Ruang Lingkup Pelayanan .............................................................. 2
4. Batasan Operasional....................................................................... 2
5. Landasan Hukum ........................................................................... 2
BAB II. STANDAR KETENAGAAN ................................................................ 3
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .................................................. 3
2. Distribusi Ketenagaan .................................................................... 3
3. Pengaturan Jaga ............................................................................. 3
BAB III. STANDAR FASILITAS ..................................................................... 4
1. Denah Ruang.................................................................................. 4
2. Standar Fasilitas ............................................................................ 4
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN ........................................................ 10
BAB V. LOGISTIK...................................................................................... 13
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN ............................................................... 16
BAB VII. KESELAMATAN KERJA ............................................................... 18
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU ............................................................. 21
BAB IX. PENUTUP .................................................................................... 25
 BAB I
PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Pelayanan laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan
kesehatan rumah sakit yang diperlukan untuk menunjang upaya
peningkatan kesehatan, pencegahan dan pengobatan penyakit, serta
pemulihan kesehatan. Sebagai komponen penting dalam pelayanan
kesehatan, hasil pemeriksaan laboratorium digunakan untuk penetapan
diagnosis, pemberian pengobatan dan pemantauan hasil pengobatan, serta
penentuan prognosis. Oleh karena itu hasil pemeriksaan laboratorium
harus selalu terjamin mutunya.
Laboratorium yang merupakan bagian dari rumah sakit dikenal
sebagai laboratorium klinik. Laboratorium klinik adalah laboratorium
kesehatan yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik
untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan perorangan. Spesimen
klinik merupakan bahan yang berasal dan/atau diambil dari tubuh
manusia. Untuk mewujudkan mutu dan standar pelayanan laboratorium
klinik telah ditetapkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 411/Menkes/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik.
Mengingat Standar Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit
sebagaimana tercantum dalam Standar Pelayanan Rumah Sakit masih
bersifat umum, maka untuk membantu rumah sakit dalam
mengimplementasi Standar Pelayanan Rumah Sakit tersebut perlu dibuat
Pedoman Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit.

I.2. Tujuan Pedoman

Tujuan pedoman ini agar Instalasi Laboratorium RS Primaya PGI
Cikini dapat:
 1. Menunjukkan kemampuannya secara konsisten dalam
memberikan pelayanan yang memenuhi kepuasan pelanggan,
ketentuan, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
2. Memenuhi kebutuhan pelangan melalui efektifitas dalam sistem
manajemen mutu, termasuk proses perbaikan
berkesinambungan, pencegahan dan evaluasi.
3. Memenuhi persyaratan akreditasi

I.3. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan meliputi aktifitas pelayanan laboratorium
pada unit dibawah ini yang bekerja sama dengan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, gawat darurat, ICU:
1. Hematologi
2. Kimia Klinik
3. Imunologi
4. Mikrobiologi
5. Patologi Anatomi
6. Bank Darah

I.4. Batasan Operasional

HEMATOLOGI
Unit yang memberikan pelayanan pemeriksaan hematologi, hemostasis,
urinalisis, dan feses

KIMIA KLINIK
Unit yang memberikan pelayanan pemeriksaan kimia klinik, analisa
cairan dan sperma

IMUNOLOGI
Unit yang memberikan pelayanan pemeriksaan serologi, tumor marker,
autoimun dan lain-lain berbasis kompleks imun.
 MIKROBIOLOGI
Unit yang memberikan pelayanan kultur dan resistensi

PATOLOGI ANATOMI
Unit yang memberikan pelayanan pemeriksaan berbasis jaringan dan
sitologi

BANK DARAH
Unit yang memberikan pelayanan ketersediaan darah

I.5. Landasan Hukum

1. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar (Good Laboratory
Practice), Departemen Kesehatan RI, Direktorat Laboratorium
Kesehatan 2008.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1224/Menkes/SK/XI/2007 tentang Pedoman Klasifikasi dan
Kodifikasi Jenis Pemeriksaan, Spesimen, Metode Pemeriksaan
Laboratorium Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
370/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan
 BAB II.
STANDAR KETENAGAAN

II.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kompetensi
Kepala Instalasi Laboratorium bertanggungjawab memastikan sumber daya
manusia yang dimiliki adalah yang kompeten di bidangnya. Kompetensi
dipengaruhi oleh tingkat pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman.
Syarat Jabatan Kepala Instalasi
1. Jenis pendidikan : Dokter Spesialis Patologi Klinik
2. Kursus/Pelatihan : Pernah mengikuti pelatihan di bidang
pelayanan
3. Pengalaman kerja : Bekerja sebagai dokter Spesialis Patologi
Klinik minimal 3 tahun
Syarat Jabatan Penanggung Jawab
1. Jenis pendidikan : D3 Analis
2. Kursus/Pelatihan : Pernah mengikuti pelatihan di bidang
pelayanan
3. Pengalaman kerja : Bekerja sebagai analis minimal 5 tahun

II.2. Distribusi Ketenagaan

Laboratorium sekurang-kurangnya memiliki 1 (satu) orang dokter spesialis
patologi klinik. Jumlah petugas teknis dan petugas administrasi
disesuaikan dengan kebutuhan dan standar yang berlaku. Sekurang-
kurangnya 6 (enam) orang tenaga analis kesehatan dan 2 (dua) orang
diantaranya memiliki sertifikat pelatihan khusus mikrobiologi, 1 (satu)
orang perawat dan 3 (tiga) orang petugas administrasi

II.3. Pengaturan Jaga

Analis kesehatan bertugas selama 24 jam dengan pengaturan jaga dibagi
atas 3 yaitu :
1. Jaga pagi : pukul 07.00 – 14.00
2. Jaga sore : pukul 14.00 – 21.00
3. Jaga malam : pukul 21.00 – 07.00
Petugas administrasi berjaga
1. Jaga pagi : pukul 07.00 – 14.00
2. Jaga sore : pukul 14.00 – 21.00
 BAB III.
STANDAR FASILITAS

III.1. Denah Ruang

III.2. Standar Fasilitas

1. Ruangan
Standar ruang Laboratorium :
a. Dinding : terbuat dari tembok permanen warna terang,
menggunakan cat yang tidak luntur. Permukaan dinding harus
rata agar mudah dibersihkan, tidak tembus cairan serta tahan
terhadap desinfektan.
 b. Langit-langit : tinggi 2,7 – 3,3 m dari lantai, terbuat dari bahan
yang kuat, warna terang dan mudah dibersihkan.
c. Lantai : terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan,
berwarna terang, tahan terhadap perusakan oleh bahan kimia,
kedap air, permukaan rata dan tidak licin. Bagian yang selalu
kontak dengan air harus mempunyai kemiringan yang cukup kea
rah saluran pembuangan air limbah. Antara lantai dan dinding
harus berbentuk lengkung agar mudah dibersihkan.
d. Pintu : harus kuat, rapat, dapat mencegah masuknya serangga
dan binatang lainnya, lebar minimal 1,2 m dengan tinggi
minimal 2,1 m.
e. Jendela : tinggi minimal 1 m dari lantai.
f. Meja : terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata
dan mudah dibersihkan, tinggi 0,8 – 1 m. Meja untuk alat
elektronik harus tahan getaran.
g. Stop kontak : semua stop kontak dan saklar dipasang minimal
1,4 m dari lantai.

2. Fasilitas Penunjang
1. WC : WC pasien dan petugas terpisah, jumlah sesuai dengan
kebutuhan
2. Penampungan/pengolahan limbah laboratorium
3. Keselamatan dan keamanan kerja
4. Ventilasi : 1/3 x luas lantai atau AC 1 PK/20 m2 disertai sistem
pertukaran udara yang cukup
5. Penerangan : harus cukup, 1000 lux di ruang kerja, 1000 – 1500
lux untuk pekerjaan yang memerlukan ketelitian, sinar harus
berasal dari kanan belakang petugas.
6. Air bersih : mengalir, jernih, sekurang-kurangnya 20
liter/karyawan/hari. Dapat menggunakan air PDAM atau air
bersih yang memenuhi syarat.
7. Listrik : harus mempunyai aliran tersendiri dengan tegangan
stabil, kapasitas cukup. Kualitas arus, tegangan dan frekuensi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keamanan dan
pengamanan jaringan instalasi listrik terjamin, harus ada
grounding/arde. Harus tersedia cadangan listrik (Genset, UPS)
untuk mengantisipasi listrik mati.
8. Ruang makan : terpisah dari ruang pemeriksaan laboratorium.
Persyaratan fasilitas WC/kamar mandi :
 Harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih.
 Lantai terbuat dari bahan yang kuat. Kedap air, tidak licin,
berwarna terang dan mudah dibersihkan.
 Pembuangan air limbah dari WC dilengkapi dengan penahan bau
(water seal).
 Letak kamar mandi/WC tidak berhubungan langsung dengan
dapur dan ruang khusus lainnya
 Lubang ventilasi harus berhubungan langsung dengan udara luar.
 Kamar mandi/WC pria dan wanita harus terpisah.
 Kamar mandi/WC petugas harus terpisah dengan kamar
mandi/WC pasien.
 Kamar mandi/WC pasien harus terletak di tempat yang mudah
terjangkau dan ada petunjuk arah.
 Harus dilengkapi dengan slogan atau peringatan untuk
memelihara kesehatan.
 Tidak terdapat tempat penampungan atau genangan air yang
dapat menjadi tempat perindukan nyamuk.
FASILITAS PENUNJANG DI LABORATORIUM RS PRIMAYA PGI CIKINI
No ALAT JUMLAH

1 WC 4

2 Penampungan limbah 8

3 AC 15

4 Penerangan

5 Air bersih 9

6 Listrik

7 Ruang makan 1

3. Fasilitas Peralatan Laboratorium

Dasar Pemilihan Peralatan :
 Kebutuhan : harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan
kebutuhan meliputi jenis pemeriksaan, jenis spesimen, volume
spesimen dan jumlah pemeriksaan.
 Fasilitas : harus mempunyai spesifikasi yang sesuai dengan
fasilitas yang tersedia seperti luas ruangan, fasilitas listrik dan
air yang ada, suhu ruangan dan tingkat kelembaban.
 Tenaga : perlu pertimbangan ketersediaan tenaga dengan
kualifikasi tertentu yang dapat mengoperasikan alat yang akan
dibeli
 Reagensia : perlu pertimbangan ketersediaan reagen di pasaran,
kontinuitas distribusi dari pemasok, sistem reagen tertutup
atau terbuka.
 Sistem alat : perlu dipertimbangkan apakah alat mudah
dioperasikan, apakah memerlukan perawatan khusus dan
bagaimana kalibrasinya apakah setiap kali akan dipakai atau
hanya tiap minggu/bulan.
 Pemasok/vendor : harus memenuhi syarat
a. Mempunyai reputasi yang baik
b. Memberikan fasilitas uji fungsi
c. Menyediakan petunjuk operasional alat dan trouble shooting
d. Menyediakan fasilitas pelatihan dalam mengoperasionalkan
alat, pemeliharaan dan perbaikan sederhana.
e. Memberikan pelayanan purna jual yang terjamin, antara lain
mempunyai teknisi handal, suku cadang mudah diperoleh.
f. Mendaftarkan alat ke Kementerian Kesehatan RI.
 Nilai ekonomis : perlu pertimbangan analisis cost-benefit yaitu
berapa besar keuntungan yang diperoleh dari investasi yang
dilakukan termasuk biaya operasional alat.
 Terdaftar di Kementerian Kesehatan : peralatan harus sudah
terdaftar dan mendapat ijin edar.
Evaluasi peralatan baru :
Uji fungsi alat harus dilakukan sebelum atau sesudah pembelian.
Bertujuan untuk mengenal kondisi alat mencakup kesesuaian
spesifikasi alat dengan brosur, kesesuaian alat dengan lingkungan
dan hal-hal khusus yang diperlukan bagi penggunaan secara rutin.
Dari evaluasi ini dapat diketahui reprodusibilitas, kelemahan alat,
harga per tes.
Penggunaan dan pemeliharaan alat :
Setiap peralatan harus dilengkapi dengan petunjuk penggunaan
(instruction manual) yang disediakan oleh pabrik yang memproduksi
alat tersebut, yang berisi cara operasional dan hal-hal yang harus
diperhatikan. Cara operasional alat harus ditulis dalam instruksi
kerja.
Setiap peralatan juga harus dilakukan pemeliharaan sesuai dengan
petunjuk penggunaan agar diperoleh kondisi yang optimal, dapat
beroperasi dengan baik dan tidak terjadi kerusakan. Pemeliharaan
peralatan harus dilakukan secara rutin untuk semua jenis alat,
sehingga diperoleh peningkatan kualitas produksi, peningkatan
keamanan kerja, pencegahan produksi yang tiba-tiba berhenti,
penekanan waktu luang/pengangguran bagi tenaga pelaksana serta
penurunan biaya perbaikan. Setiap alat harus mempunyai kartu
pemeliharaan yang diletakkan pada atau di dekat alat tersebut yang
mencatat setiap tindakan pemeliharaan yang dilakukan dan kelainan-
kelainan yang ditemukan. Bila ditemukan kelainan maka harus
dilaporkan kepad penanggung jawab alat untuk dilakukan perbaikan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemakaian peralatan

laboratorium :
 Persyaratan kecukupan peralatan :
Laboratorium harus dilengkapi dengan semua peralatan yang
diperlukan sesuai dengan jenis layanan yang disediakan.
 Persyaratan kemampuan alat :
Peralatan harus menunjukkan kemampuan atau memenuhi
kinerja yang dipersyaratkan dan harus memenuhi spesifikasi
yang sesuai untuk suatu pemeriksaan.
 Penandaan peralatan :
Semua peralatan harus diberi label, tanda atau identitas lain
yang khas.
 Log alat :
Semua alat harus memiliki catatan yang dipelihara dan
terkendali mencakup :
a. Identitas alat
b. Nama pabrik, tipe identifikasi dan nomor seri atau identifikasi
khas lain
c. Orang yang dapat dihubungi (dari pihak pemasok)
d. Tanggal penerimaan dan tanggal pemeliharaan
e. Lokasi (jika perlu)
f. Kondisi alat ketika diterima (alat baru/bekas atau kondisi lain)
g. Instruksi pabrik atau acuan yang dibuat
h. Rekaman kinerja alat yang memastikan alat layak digunakan
 i. Pemeliharaan yang dilakukan/direncanakan untuk yang akan
datang
j. Kerusakan, malfungsi, modifikasi atau perbaikan alat
k. Tanggal perkiraan penggantian alat, jika mungkin.
 Persyaratan pengoperasian alat :
Alat hanya boleh dioperasikan oleh petugas yang berwenang.
Instruksi penggunaan dan pemeliharaan peralatan terkini harus
tersedia bagi petugas laboratorium.
 Jaminan keamanan kerja alat :
Alat harus dipelihara dalam kondisi kerja yang aman mencakup
keamanan listrik, alat penghenti darurat dan penanganan yang
aman oleh petugas yang berwenang, termasuk pembuangan
limbah. Semua harus disesuaikan dengan spesifikasi atau
instruksi pabrik.
 Penanganan terhadap alat yang rusak :
Alat yang diduga mengalami gangguan, tidak boleh digunakan.
Harus diberi label yang jelas dan disimpan dengan baik sampai
selesai diperbaiki dan memenuhi kriteria yang ditentukan untuk
digunakan kembali antara lain harus dilakukan kalibrasi,
verifikasi dan pengujian.
 Pemindahan alat :
Laboratorium harus memiliki prosedur penanganan,
pemindahan, penyimpanan dan penggunaan yang aman untuk
mencegah kontaminasi dan kerusakan alat. Apabila alat
dipindahkan ke luar laboratorium untuk diperbaiki, sebelum
digunakan kembali harus dipastikan alat telah dicek dan
berfungsi baik.
 Pemutahiran hasil koreksi kalibrasi :
Apabila kalibrasi menghasilkan sejumlah faktor koreksi maka
salinan faktor koreksi sebelumnya harus dimutahirkan dengan
benar.
 Pencegahan terhadap perlakuan orang tidak berwenang :
Semua peralatan termasuk perangkat keras, perangkat lunak,
bahan kontrol, bahan habis pakai, reagensia dan sistem analitik
harus dijaga terhadap pengrusakan akibat perlakuan orang tidak
berwenang yang dapat membuat hasil pemeriksaan tidak sah.
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

1. Penerimaan permintaan pemeriksaan

a. Pasien rawat jalan :
Waktu : Hari Senin – Jumat pukul 07.00 – 21.00 WIB
Hari Sabtu pukul 07.00 – 17.00 WIB
Tempat : Loket Laboratorium (Loket 1)
Pelaksana : Petugas Administrasi
b. Pasien rawat inap :
Waktu : 24 jam
Tempat : Tempat Billing Rawat Inap Laboratorium
Pelaksana :
 Pukul 07.00 – 14.00 WIB : Petugas Administrasi
 Pukul 14.00 – 07.00 WIB : Analis Kesehatan

2. Pendaftaran permintaan pemeriksaan

Dilakukan sesuai dengan penerimaan permintaan pemeriksaan.
Tata laksana sama dengan penerimaan permintaan pemeriksaan.

3. Pengambilan sampel
a. Pasien rawat jalan :
Waktu : Hari Senin – Jumat pukul 07.00 – 21.00 WIB
Hari Sabtu pukul 07.00 – 17.00 WIB
Tempat : Ruang Sampling Rawat Jalan
Pelaksana : Analis Kesehatan
b. Pasien rawat inap :
Waktu : 24 jam
Tempat : Ruang Perawatan
Pelaksana :
 Analis Kesehatan :
 - pukul 04.30 WIB
- pukul 07.15 WIB
- pukul 11.30 WIB
- pukul 17.30 WIB
- pukul 11.00 WIB
 Perawat Ruang Perawatan : di luar waktu di atas
4. Preparasi sampel
Waktu :
 Unit Hematologi : 24 jam
 Unit Kimia Klinik : 24 jam
 Unit Imunologi :
- Hari Senin – Sabtu : pukul 07.00 – 21.00 WIB
- Hari Minggu dan Libur : tutup
 Unit Mikrobiologi :
- Hari Senin – Sabtu : pukul 07.00 – 21.00 WIB
- Hari Minggu dan Libur : tutup
Tempat : Ruang Pemeriksaan masing-masing Unit Laboratorium
Pelaksana : Analis Kesehatan

5. Pemeriksaan spesimen
Dilakukan langsung setelah preparasi sampel
Tata laksana sama dengan preparasi sampel

6. Validasi hasil pemeriksaan

Dilakukan setelah selesai pemeriksaan.
Waktu dan tempat sama dengan pemeriksaan spesimen.
Pelaksana : Penanggung jawab Unit/Analis Kesehatan

7. Pencetakan hasil pemeriksaan

Dilakukan setelah hasil pemeriksaan divalidasi.
Waktu dan tempat sama dengan validasi hasil pemeriksaan
Pelaksana : Penanggung jawab Unit/Analis Kesehatan
 Hasil cetakan :
 Pasien rawat jalan : di Loket Laboratorium (Loket 1)
 Pasien rawat inap : di Tempat Billing Rawat Inap Laboratorium

8. Pengemasan hasil pemeriksaan

a. Pasien rawat jalan :
Hasil pemeriksaan dimasukkan ke dalam amplop.
Amplop dimasukkan ke dalam kotak di Loket Laboratorium (Loket 1).
Pelaksana : Petugas Administrasi
b. Pasien rawat inap :
Hasil pemeriksaan dimasukkan ke dalam amplop besar.
Amplop besar dimasukkan ke dalam kotak sesuai ruang perawatan di
meja hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap.

9. Pengambilan hasil pemeriksaan

a. Pasien rawat jalan :
Hasil pemeriksaan diambil oleh pasien/keluarga/perawat.
Pengambil hasil pemeriksaan mengisi buku ekspedisi hasil
pemeriksaan laboratorium.
b. Pasien rawat inap :
Hasil pemeriksaan diambil oleh kurir/petugas MOD.
Pengambil hasil pemeriksaan mengisi buku ekspedisi hasil
pemeriksaan laboratorium.
Daftar pemeriksaan laboratorium dapat dilihat pada lampiran.

10. Pelayanan Laboratorium Rujukan

Pelayanan laboratorium yang tidak dapat dikerjakan oleh Instalasi
Laboratorium
dirujuk ke laboratorium rujukan. Laboratorium rujukan dilakukan
evaluasi pemantapan mutu internal dan eksternal. Penerimaan dan
pembilingan permintaan pemeriksaan serta pengambilan sampel
sama dengan di atas. Pengiriman sampel ke Laboratorium Rujukan
dilakukan oleh Pekarya, berangkat pukul 11.00 WIB. Pengambilan
hasil pemeriksaan dari Laboratorium Rujukan dilakukan oleh
Pekarya, tiba di Laboratorium RS PRIMAYA PGI Cikini pukul 13.00
WIB.
11. Penyimpanan arsip hasil pemeriksaan
Arsip hasil pemeriksaan laboratorium tersimpan dalam bentuk soft
copy dalam Sistem Informasi Laboratorium (Laboratory Information
System = LIS).
 BAB V
LOGISTIK

1. Logistik
Manajemen logistik adalah suatu ilmu pengetahuan dan atau seni serta
proses mengenai perencanaan dan penentuan kebutuhan pengadaan,
penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta penghapusan
material/bahan, sehingga manajemen logistik mampu menjawab tujuan
dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan ketersediaan bahan logistik
setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan efektif.
Masing-masing fungsi logistik saling berhubungan satu dengan yang lain.

a. Perencanaan
Perencanaan yang baik menuntut adanya sistem monitoring, evaluasi,
dan reporting yang terus menerus antara pimpinan/staf perencana,
pelaksana dan pengawas dengan masing-masing kegiatan yang dilakukan
sesuai dengan uraian tugas masing-masing.
Perencanaan dimulai dengan menentukan jenis dan jumlah reagensia
dan bahan habis pakai sesuai dengan standar rumah sakit dan sesuai
kebutuhan.

b. Pengadaan
Sistem pengadaan obat dan alkes di RS PRIMAYA PGI Cikini menerapkan
sistem satu pintu dimana penyediaan semua barang harus melalui Instalasi
Farmasi RS PRIMAYA PGI Cikini
Penyediaan barang laboratorium, kualitasnya dapat dipertanggung
jawabkan (asli, melalui distributor / Perusahaan reagensia resmi / dapat
dipertanggungjawabkan, tidak kadaluarsa).

c. Penyimpanan
Penyimpanan adalah suatu kegiatan menyimpan dan memelihara
dengan cara menempatkan perbekalan laboratorium yang diterima pada
tempat yang dinilai aman dari pencurian serta gangguan fisik yang dapat
merusak mutu reagensia dan bahan habis pakai laboratorium.
 Faktor yang perlu diperhatikan adalah lokasi, model barang dan jenis,
pengaturan ruangan, prosedur /sistem penyimpanan dan model
pencegahan.

d. Penyaluran
Merupakan kegiatan mendistribusikan perbekalan laboratorium di
rumah sakit untuk pelayanan pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Dalam kegiatan ini Instalasi Laboratorium bekerja sama dengan Instalasi
Farmasi RS PRIMAYA PGI Cikini.
Sistem distribusi dirancang atas dasar kemudahan untuk dijangkau
oleh petugas dengan mempertimbangkan :
a) Efisiensi dan efektifitas sumber daya yang ada
b) Metode sentralisasi
e. Pengendalian
Fungsi pengendalian merupakan fungsi inti dari pengelolaan perlengkapan
yang meliputi usaha untuk mengawasi dan mengamankan keseluruhan
pengelolaan logistik.
Dalam fungsi ini diantaranya terdapat kegiatan pengendalian inventarisai
(inventory control) dan expediting yang merupakan unsur-unsur utama.

2. Reagensia
Reagensia adalah larutan zat kimia dalam komposisi dan konsentrasi
tertentu yang di gunakan untuk mengenali zat lain yang belum diketahui
sehingga di ketahui isi zat lain tersebut. Reagensia yang baik harus
memiliki sifat : mudah didapat, bahan murni, , mudah di murnikan, mudah
pembuatannya, stabil,tahan lama, dapat membantu reaksi kimia, bereaksi
sensitive dan spesifik dengan zat uji.
Reagensia merupakan pereaksi yang paling banyak digunakan dalam
laboratorium klinik untuk melaksanakan kegiatan analisa hingga
didapatkan hasil kegiatan uji. Laboratorium harus mempersiapkan
reagensia berupa larutan atau bubuk yang akan di gunakan untuk
mereaksikan bahan uji.
Beberapa reagensia memiliki komposisi yang unik sehingga perlu teknik
atau proses pelarutan tertentu, ada juga dengan membagi larutan terlebih
dahulu kemudian dicampur larutannya, ada juga yang teknik pelarutan
menggunakan katalisator seperti pemanasan, pembentukan ikatan
kompleks dan penggunaan pelarut khusus. Botol reagensia biasanya
terbuat dari borosilikat berwarna gelap atau coklat agar terhindar dari
kerusakan akibat cahaya matahari langsung. Konsentrasi yang digunakan
pada indikator menggunakan persen (%), atau larutan asam basa
menggunakan normalitas (N) atau molaritas (M).

a. Pemberian label
Pada reagensia pelabelan/etiket sudah dilakukan oleh pabrik pembuat
reagensia. Laboratorium hanya menambahkan tanggal di terima, tanggal
dibuka. Tujuannya adalah saat menggunakan reagensia petugas
mengetahui reagensia yang baru dan yang lama sehingga sistemnya FIFO
(First In First Out) dan memperhatikan stabilitas reagensia setelah dibuka.
Beberapa reagensia stabilitasnya pendek setelah dibuka, tetapi ada juga
yang stabilitasnya lama setelah dibuka. Pelabelan pada botol/wadah yang
tercantum pada reagensia:
a) Nama reagensia
b) Konsentrasi (satuan yang digunakan)
c) Tanggal pembuatan
d) Tanggal pemakaian
e) Batas kadaluarsa
f) Pembuat reagensia
g) No Lot/BATCH
h) Petunjuk lainnya
b. Evaluasi reagensia
Mengevaluasi reagensia dengan cara memperhatikan sistem penyimpanan
yang sesuai dengan ketentuan pabrik reagen, batas kadaluarsa, stabilitas
setelah dibuka, melakukan uji kontrol ke alat yang di gunakan dengan
menggunakan bahan kontrol dari pabrik dan melakukan uji kalibrasi
menggunakan kalibrator. Jika reagensia kadaluarsa maka reagensia
dikembalikan ke vendor/pemasok melalui bagian pembelian. Jika hasil uji
kontrol dan kalibrasi tidak masuk, maka reagensia harus segera dibuang
dan digantikan dengan reagensia baru. Permintaan reagensia disesuaikan
dengan jumlah kebutuhan selama satu bulan, dengan mengevaluasi jumlah
pasien selama satu sampai enam bulan terakhir.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien (patient safety) secara sederhana didefinisikan

sebagai suatu upaya untuk mencegah bahaya yang terjadipada pasien.
Kosep keselamatan pasien harus dijalankan secara menyeluruh dan
terpadu. Keselamatan pasien (patient safety) juga merupakan transformasi
kultural dengan perubahan budaya yang diharapkan adalah cultur safety,
blame –free culture, reporting kulture, dan learning culture
Proses perubahan tidak bisa berjalan begitu saja,tetapi dimulai dengan
pengenalan keuntungan dari perubahan tersebut, selanjutnya diciptakan
pola pikir melalui edukasi dan membekali pengetahuan pada staf
agartercipta persepsi yang sama.
Sebagai laboratorium di rumah sakit yang berorientasi pada patient safety
(mementingkan keselamatan pasien), dan sesuai dengan misi cepat, tepat
dan akurat. Laboratorium menerapkan kebijakan mutu tanpa kompromi
dalam setiap proses pemeriksaan. Laboratorium terus melakukan berbagai
upaya untuk memberikan value (nilai) yang unggul bagi pasien,
Beberapa upaya yang dilakukan laboratorium untuk mendukung hal
tersebut seperti :
1. Identifikasi pasien
Preanalitik :
Persiapan spesimen :
Laboratorium melakukan registrasi identitas pasien sesuai prosedur
Sebelum pengambilan spesimen petugas menanyakan identitas
pasien dengan pertanyaan terbuka
Pasca analitik :
Upaya meminimalisasi human error karena kesalahan transkip
hasildan memberikan jaminan dalam kecepatan dan ketepatan maka
setiap alat yang digunakan di laboratorium telah di interfacing
dengan sistem informasi laboratorium.
Melakukan identifikasi ulang pada saat pelaporan dan penyerahan
hasil laboratorium
2. Pengurangan resiko infeksi pada pasien
Melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur sebelum dan setelah
kontak dengan pasien
Petugas memakaai APD sesuai prosedur dalam setiap penangan
specimen

3. Melakukan uji kelayakan alat

Menjalankan program pemantapan mutu internal dengan melakukan
pemeliharaan alat, kontrol alat dan reagensia sesuai dengan petunjuk
dari pabrik alat. Menjalankan program pemantapan mutu eksternal
yang dilakukan oleh pihak diluar laboratorium baik nasional maupun
internasional seperti ILKI atau QA Phospolipid.
Tujuan pemantapan mutu internal dan eksternal untuk memastikan
bahwa reagen dan alat yang digunakan dalam kondisi baik
Menjalankan program pemantapan mutu internal dengan melakukan
pemeliharaan alat, kontrol alat dan reagensia sesuai dengan petunjuk
dari pabrik alat. Menjalankan program pemantapan mutu eksternal
yang dilakukan oleh pihak diluar laboratorium baik nasional maupun
internasional seperti ILKI atau QA Phospolipid.
Tujuan pemantapan mutu internal dan eksternal untuk memastikan
bahwa reagen dan alat yang digunakan dalam kondisi baik.

4. Staf yang kompeten dalam melakukan setiap kegiatan laboratorium

danpengembanganpengetahuanpetugas laboratorium secara berkala.
SDM secara periodik meningkatkan kompetensi dan membantu
terciptanya budaya mutu dengan mengikuti seminar,symposium,
pelatihan, work shop, baik di luar maupun di dalam Rumah Sakit
sehingga petugas mendapatkan pengetahuan yang terbaru tentang
laboratorium.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) adalah salah

satu bentuk upaya untuk menciptakan tempat kerja yang aman, sehat,
bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga dapat mengurangi dan atau
bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada akhirnya
dapat meningkatkan efisiensi dan produktivitas kerja. Diantara sarana
kesehatan, Laboratorium Kesehatan merupakan suatu institusi dengan
jumlah petugas kesehatan dan non kesehatan yang cukup besar. Kegiatan
laboratorium kesehatan mempunyai risiko berasal dari faktor fisik, kimia,
ergonomi dan psikososial. Variasi, ukuran, tipe dan kelengkapan
laboratorium menentukan kesehatan dan keselamatan kerja. Seiring
dengan kemajuan IPTEK, khususnya kemajuan teknologi laboratorium,
maka risiko yang dihadapi petugas laboratorium semakin meningkat Oleh
karena itu penerapan budaya “aman dan sehat dalam bekerja”hendaknya
dilaksanakan pada semua Institusi di Sektor Kesehatan termasuk
Laboratorium Kesehatan.
FASILITAS LABORATORIUM

• Laboratorium Kesehatan adalah sarana kesehatan yang

melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap
bahan yang berasal dari manusia atau bahan yang bukan berasal
dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebab penyakit,
kondisi kesehatan dan faktor yang dapat berpengaruh terhadap
kesehatan perorangan dan masyarakat.

• Disain laboratorium harus mempunyai sistem ventilasi yang

memadai dengan sirkulasi udara yang adekuat.

• Disain laboratorium harus mempunyai pemadam api yang tepat

terhadap bahan kimia yang berbahaya yang dipakai.

• Kesiapan menghindari panas sejauh mungkin dengan memakai

alat pembakar gas yang terbuka untuk menghindari bahaya
kebakaran.
 • Untuk menahan tumpahan larutan yang mudah terbakar dan
melindungi tempat yang aman dari bahaya kebakaran dapat
disediakan bendung talam.

• Dua buah jalan keluar harus disediakan untuk keluar dari

kebakaran dan terpisah sejauh mungkin.

• Tempat penyimpanan di disain untuk mengurangi sekecil mungkin

risiko oleh bahan-bahan berbahaya dalam jumlah besar.

• Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaam (P3K)

MASALAH KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA LABORATORIUM

• Kapasitas Kerja

• Beban Kerja

• Lingkungan Kerja
IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
LABORATORIUM KESEHATAN DAN PENCEGAHANNYA
1. Kecelakaan Kerja
Kecelakaan kerja adalah kejadian yang tidak terduga dan tidak
diharapkan. Biasanya kecelakaan menyebabkan, kerugian material
dan penderitaan dari yang paling ringan sampai kepada yang paling
berat. Kecelakaan di laboratorium dapat berbentuk 2 jenis yaitu :
a. Kecelakaan medis, jika yang menjadi korban pasien
b. Kecelakaan kerja, jika yang menjadi korban petugas
laboratorium itu sendiri.
Kecelakaan yang dapat terjadi di laboratorium :
a) Terpeleset , biasanya karena lantai licin
Pencegahan :
• Pakai sepatu anti slip
• Jangan pakai sepatu dengan hak tinggi, tali sepatu
longgar
• Hati-hati bila berjalan pada lantai yang sedang dipel
(basah dan licin) atau tidak rata konstruksinya.
• Pemeliharaan lantai dan tangga
b) Mengambil sample darah/cairan tubuh lainnya
Mengambil sample darah/cairan tubuh lainnya hal ini
merupakan pekerjaan sehari-hari di laboratorium
Akibat :
• Tertusuk jarum suntik
• Tertular virus AIDS, Hepatitis B
Pencegahan :
• Gunakan alat suntik sekali pakai
• Jangan tutup kembali atau menyentuh jarum suntik
yang telah dipakai tapi langsung dibuang ke tempat yang
telah disediakan (sebaiknya gunakan destruction clip).
• Memakai alat pelindung diri sesuai prosedur
• Bekerja di bawah pencahayaan yang cukup
c) Risiko terjadi kebakaran (sumber : bahan kimia, kompor) bahan
desinfektan yang mungkin mudah menyala (flammable) dan
beracun.Kebakaran terjadi bila terdapat 3 unsur bersama-sama
yaitu: oksigen, bahan yang mudah terbakar dan panas.
Akibat :
• Timbulnya kebakaran dengan akibat luka bakar dari
ringan sampai berat bahkan kematian.
• Timbul keracunan akibat kurang hati-hati.
Pencegahan :
• Konstruksi bangunan yang tahan api
• Sistem penyimpanan yang baik terhadap bahan-bahan
kimia dan mudah terbakar dalam lemari asam
• Pengawasan terhadap kemungkinan timbulnya
kebakaran
• Sistem tanda kebakaran
- Manual yang memungkinkan seseorang menyatakan
tanda bahaya dengan segera
- Otomatis yang menemukan kebakaran dan memberikan
tanda secara otomatis
• Jalan untuk menyelamatkan diri
 • Perlengkapan dan penanggulangan kebakaran.
Kesehatan dan keselamatan kerja di Laboratorium Kesehatan
bertujuan agar petugas, masyarakat dan lingkungan laboratorium
kesehatan saat bekerja selalu dalam keadaan sehat, nyaman, selamat,
produktif dan sejahtera
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian atau pemantapan mutu laboratorium kesehatan adalah

semua kegiatan yang dilakukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan
hasil pemeriksaan laboratorium.
Komponen kegiatan pengendalian mutu adalah :
A. Pemantapan mutu internal (internal quality control)
Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium
secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian
error/penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang
tepat. Cakupan objek pemantapan mutu internal meliputi aktivitas
pada tahap pra analitik, tajap analitik dan tahap pasca analitik.
Tujuan kegiatan pemantapan mutu internal adalah :
1. Pemantapan dan penyempurnaan metode pemeriksaan dengan
mempertimbangkan aspek analitik dan klinis
2. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga pengeluaran hasil
yang salah tidak terjadi dan perbaikan penyimpangan dapat
dilakukan segera.
3. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,
pengambilan, pengiriman, penyimpanan dan pengolahan
spesimen sampai dengan pencatatan dan pelaporan telah
dilakukan dengan benar.
4. Mendeteksi penyimpangan dan mengetahui sumbernya.
5. Membantu perbaikan pelayanan kepada pelanggan (customer).

Kegiatan pemantapan mutu internal :

1. Persiapan pasien
2. Pengambilan dan pengolahan spesimen
3. Kalibrasi peralatan :
a. Inkubator
b. Lemari es (refrigerator/freezer)
c. Oven
 d. Otoklaf
e. Peralatan ELISA Reader
f. Pipet
g. Penangas air (waterbath)
h. Sentrifus (centrifuge)
i. Spektrofotometer
j. Termometer
4. Uji kualitas air
5. Uji kualitas reagensia
6. Uji kualitas media
7. Pemeliharaan strain kuman
8. Uji kualitas Antigen-Antisera
9. Uji ketelitian dan uji ketepatan
Jika kegiatan pemantapan mutu internal tidak terkontrol maka harus
diambil tindakan :
1. Amati sumber kesalahan yang paling mudah terlihat
2. Ulangi pemeriksaan serum kontrol
3. Apabila hasil pengurangan masih buruk, pakai serum kontrol
baru
4. Apabila tidak ada perbaikan, amati instrumentasi yang dipakai
apakah pemeliharaan alat (maintenance) telah dilakukan.
5. Pakai serum kontrol yang diketahui nilainya.
6. Apabila ada keraguan, pakai serum kontrol kedua yang
mempunyai nilai berbeda.
7. Gunakan standar baru.
8. Ganti reagen.
9. Amati setiap langkah/tahap pemeriksaan.

B. Pemantapan mutu eksternal

Pemantapan mutu eksternal (PME) adalah kegiatan yang
diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium
yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu
laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Penyelenggara
kegiatan pemantapan mutu eksternal dilaksanakan oleh pihak
pemerintah, swasta atau internasional.
Setiap laboratorium kesehatan wajib mengikuti pemantapan mutu
eksternal yang diselenggarakan oleh pemerintah secara teratur dan
periodik meliputi semua bidang pemeriksaan laboratorium.
Dalam pelaksanaannya, kegiatan pemantapan mutu eksternal ini
mengikutsertakan semua laboratorium, baik milik pemerintah
maupun swasta dan dikaitkan dengan akreditasi laboratorium
kesehatan serta perizinan laboratorium kesehatan swasta.
Kegiatan pemantapan mutu eksternal ini sangat bermanfaat bagi
suatu laboratorium sebab dari hasil evaluasi yang diperolehnya dapat
menunjukkan performance (penampilan/proficiency) laboratorium
yang bersangkutan dalam bidang pemeriksaan yang ditentukan.
Untuk itu pada waktu melaksanakan kegiatan ini tidak boleh
diperlakukan secara khusus, jadi pada waktu melakukan
pemeriksaan harus dilaksanakan oleh petugas yang biasa
melaksanakan pemeriksaan tersebut serta menggunakan
peralatan/regensia/metoda yang biasa dipakainya sehingga hasil
pemantapan mutu eksternal tersebut benar-benar dapat
mencerminkan penampilan laboratorium tersebut yang sebenarnya.
Setiap nilai yang diterima dari penyelenggara dicatat dan dievaluasi
untuk mencari penyebab-penyebab dan mengambil langkah-langkah
perbaikan.
Laboratorium RS PRIMAYA PGI Cikini secara teratur dan periodik
mengikuti program pemantapan mutu eksternal :
• Pemantapan Mutu Eksternal (PME) yang diselenggaran dari
Badan khusus Pemantapan Mutu Eksternal:
Frekuensi : 2 kali setahun
Bidang : Hematologi, Hemostasis, Kimia Klinik, Urinalisis,
Imunoserologi, Mikrobiologi dan NAPZA
 BAB IX.
PENUTUP

Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium RS PRIMAYA PGI

Cikini tahun 2022 kiranya dapat menjadi standar dalam melakukan
pelayanan di Instalasi Laboratorium RS PRIMAYA PGI Cikini. Dalam
pelaksanaannya tentu akan ditemukan berbagai kendala, antara lain
sumber daya manusia/tenaga laboratorium di rumah sakit, kebijakan
manajemen rumah sakit, serta pihak-pihak terkait pada umumnya.
Pada akhirnya semoga buku ini bisa bermanfaat menjadikan pelayanan
laboratorium RS PRIMAYA PGI Cikini menjadi optimal dan dapat dirasakan
oleh pasien dan petugas kesehatan lainnya di lingkungan RS PRIMAYA PGI
Cikini.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 01 Oktober 2022
Direktur Rumah Sakit Primaya PGI Cikini.

dr.Desylia Sutjiadi,MARS