PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM GIZI
Jl. Bendul Merisi No.126 Surabaya 60239 Telp / Fax : (031) 8431872, 8499597
Website : laboratoriumgizi.jatimprov.go.id Email : laboratoriumgizi1@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT LABORATORIUM GIZI

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR
Nomor : 440/ /102.20/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI LABORATORIUM PADA
UPT LABORATORIUM GIZI
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

KEPALA UPT LABORATORIUM GIZI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan laboratorium gizi

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang bermutu, harus
melakukan proses akreditasi;
b. bahwa untuk pelaksanaan akreditasi laboratorium perlu membentuk tim
akreditasi laboratorium pada UPT Laboratorium Gizi Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a dan b di
atas, maka perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT Laboratorium Gizi
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
Mengingat : 1. Undang-Undang No.36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang No.23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/III/2003
tentang Laboratoium Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 298/Menkes/SK/III/2008 tentang
Pedoman Akreditasi Laboratorium Kesehatan;
6. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik;
7. SNI ISO/IEC 17025:2017 tentang Laboratorium Pengujian;
8. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 87 tahun 2019, Tentang
Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 104
 Tahun 2016, Tentang Nomenklatur, Susunan Organisasi,
Uraian Tugas Dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
9. Dokumen APBD Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (UPT
Laboratorium Gizi) Tahun Anggaran 2022 Nomor:
DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022, tanggal 1 Januari
2022

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim akreditasi laboratorium pada UPT Laboratorium Gizi

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat Keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan Tim Akreditasi UPT Laboratorium Gizi, sebagaimana
dimaksud dalam diktum KESATU, Untuk :
1. Menyiapkan dokumen Akreditasi Laboratorium sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menyusun Sistem Manajemen Mutu dan TIM Akredatsi serta dokumen
penunjang lainnya
3. Melaporkan Hasil Akredetasi sesuai dengan standar ISO 17025:2017

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daaerah Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur (UPT Laboratorium Gizi) Tahun Anggaran 2022 Nomor:
DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022, tanggal 1 Januari 2022

KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini, maka akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 02 Januari 2022

KEPALA
UPT LABORATORIUM GIZI

dr. TRIES ANGGRAINI, M.Kes.

NIP. 19640620 199002 2 001

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPT

LABORATORIUM GIZI
Nomor : 440/ /102.20/2022
Perihal : PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
UPT LABORATORIUM GIZI
 TIM AKREDITASI UPT LABORATORIUM GIZI

NO NAMA JABATAN

1 dr. TRIES ANGGRAINI, M.Kes. Penanggung Jawab

2 Budi Utomo, STP,M.Si Ketua Akreditasi

3 Drg. Merry Restiana M, MM. Wakil Ketua Akreditasi

4 Hendra Tri Kusuma Wijaya, S.Gz. Sekretaris Akreditasi

5 Maria Ratnawati, SKM., M.Kes. Ketua POKJA I

6 Siti Muslikhah, SS., M.Pd. Anggota POKJA I

7 Arika Dyah S, S.Gz, M.Sos. Anggota POKJA I

8 Taufiqur Rohman,S.Gz,MM Anggota POKJA I

9 Dwi Kurniawati, A.Md.Ak. Anggota POKJA I

10 Agus Hartono,SKM,M.Kes Ketua POKJA II

11 DR.Laili Rahmawati,STP, MMA. Anggota POKJA II

12 NLPA Putri Sariningkrat, SKM, M.Si. Anggota POKJA II

13 Siti Barokhah, SPd Anggota POKJA II

14 Kunto Wibisono, A. Md.Gz. Anggota POKJA II

15 Susilo Yudi Bharmanto, A.Md. Anggota POKJA II

16 Ahmad Riadi, A.Md. Anggota POKJA II

17 Ratri Pusparini, S.Farm., Apt. Anggota POKJA II

18 Yuni Prabawani, STP, M.Kes. Ketua POKJA III

19 Rofiqi, SST Anggota POKJA III

20 Oktavia Rahmawati, A.Md.Gz. Anggota POKJA III

21 Elkaen Satrio Gamal, S.TP Anggota POKJA III

URAIAN TUGAS STRUKTUR TIM AKREDITASI

UPT LABORATORIUM GIZI

No NAMA TIM URAIAN TUGAS

1. Penanggung Jawab Menetapkan system manajemen mutu secara konsisten
 dan berkesinambungan
Bertanggung jawab secara menyeluruh tentang keputusan
strategis dalam pelaksanaan system mutu akreditasi
Bertanggung jawab atas kelangsungan Labgizi yang
memadai
Mambangun kerjasama lintas program, lintas sektoral dan
masyarakat yang memadai
2. Ketua Bertanggung jawab atas pelaksanaan proses
Akreditasi
3. Wakil Ketua Mengkoordinasikan tugas tim Akreditasi dalam
pelaksanaan proses Akreditasi
4. Sekretaris Menyiapkan, Mendaftarkan, mengupload dan
mengarsipkan dokumen yang dibutuhkan dalam
melaksanakan proses akreditasi
5. TIM Akreditasi POKJA I Menyusun dokumen akreditasi terkait tujuan,
Administrasi dan Pengelolaan, Kebijakan Mutu Pelayanan
lab, Prosedur Pendaftaran dan Pengembangan SDM serta
TIM bertanggung jawab Pada Klausul 1-5 sesuai ISO
17025:2017
Menindaklanjuti penyelesaian dokumen hasil
rekomendasi dari tinjauan manajemen. Usulan dokumen
dalam rangka tindak pencegahan dan perbaikan (TPP)
dalam lingkup kerja POKJA I

No NAMA TIM URAIAN TUGAS

5. TIM Akreditasi POKJA II Menyusun dokumentasi akreditasi terkait kegiatan
Pelayanan teknis Laboratorium Gizi,Prosedur
oprasional,metode pengujian,instruksi kerja,rekaman
teknis,form pendukung dan Tim yang bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan kausul 7 persyaratan proses di ISO
 17025:2017
Menindak lanjuti penyelesaian dokumen hasil
rekomendasi dari tinjauan manajemen. Usulan dokumen
dalam rangka tindak pencegahan dan perbaikan (TPP)
dalam lingkup Pokja II
6. TIM Akreditasi POKJA III Menyusun dokumentasi sistem manajemen, pengendalian
dokumen sistem manajemen,pengendalian rekaman,
tindakan mengatasi resiko dan perbaikan, audit internal
dan Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
kausul 8 persyaratan proses di ISO 17025:2017
Menindaklanjuti penyelesaian dokumen hasil
rekomendasi dari tinjauan manajemen. Usulan dokumen
dalam rangka tindak pencegahan dan perbaikan (TPP)
dalam lingkup kerja Pokja III

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 02 Januari 2022

KEPALA
UPT LABORATORIUM GIZI

dr. TRIES ANGGRAINI, M.Kes.

NIP. 19640620 199002 2 001
 Struktur Organisasi Sistem Manajemen Mutu Laboratorium
UPT Laboratorium Gizi
Berdasarkan ISO/IEC 17025:2017

Manager Puncak
Kepala UPT

Manager Teknis
Manager Adminitrasi Manager Mutu
Kasie Pelayanan
Kasubbag Tata Usaha Kasie P2M

Penanggungjawab
Laboratorium TIM Adminitrasi
Siti Muslikhah, SS.,M.Pd.
TIM Pengendali Mutu
drg. Merry Ristiana M.,MM Yuni Prabawani,STP,M.Kes
Arika Dyah S, S.Gz, M.Sos.
Rofiqi,SST.
Taufiqur Rohman,S.Gz,MM
Hendra Tri K W,S.Gz.
Penyelia Laboratorium Dwi Kurniawati, A.Md.Ak.
Dr.Laili
Penyelia Pengambil
Rahmawati,STP,MMA
Sampel
Kunto Wibisono,Amd,Gz
Rahmawati,STP,MMA
KEPALA
Analis Laboratorium
Petugas Sampling UPT LABORATORIUM GIZI
Susilo Yudi Bharmanto
Siti Barokah,S.Pd.
Ratri Pusparini,S.farm,Apt
Ahmad Riadi,Amd,Gz
dr. TRIES ANGGRAINI, M.Kes.
NIP. 19640620 199002 2 001