PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PARIGI
Jalan graha raya komplek perkantoran kecamatan pondok aren Kota Tangerang Selatan
Telp. (021) 29520869, email: pkmparigi@yahoo.com

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA PUSKESMAS PONDOK

KACANG TIMUR DENGAN PUSKESMAS PARIGI
TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini rabu tanggal , yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Erni, S.ST, Kepala Puskesmas Pondok Kacang Timur yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Pondok kacang Timur, dalam hal ini bertindak selaku Kepala
Puskesmas Pondok Kacang Timur dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebutsebagai PIHAK PERTAMA
2. Ia Solihat, S.ST, Kepala Puskesmas PARIGI yang berkedudukan di Jalan Graha
Raya Komplek Perkantoran Kecamatan Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut
PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut Perjanjian ) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL I
PENUNJUKAN
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA bahwa untuk menjamin perbaikan
mutu, peningkatan kinerja dan penerapan menajemen resiko dilaksanakan secara
berkesinambungan di puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian dengan
menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui akreditasi puskesmas PARIGI,
maka dipandang perlu penunjukan puskesmas pelaksana akreditasi.
Menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan --------------- No.
440/525/DKK/2017 tentang penunjukan Puskesmas akreditasi dan PIHAK KEDUA
menerima penunjukan tersebut.

Pihak Pertama
Pihak Kedua

PASAL 2

1
 MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan pasien.

2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan

kinerja dan penerapan manajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan
di puskesmas.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN AKREDITASI PUSKESMAS
3. Pelayanan program puskesmas dalam gedung.
4. Pelayanan program puskesmas luar gedung.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Memberi pelayanan rujukan.
b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.
c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang
berlaku.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menerima rujukan dari puskesmas.
b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Mengembangkan koordinasi kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.
b. Menyusun kerangka kerja mutu berdasarkan rencana strategis puskesmas.
c. Menyediakan forum diskusi peningkatan mutu.

Pihak Pertama
Pihak Kedua

2
 d. Menyediakan bahan-bahan bagi tim kerja mutu dalam upaya peningkatan
mutu.
e. Menyediakan informasi tentang tersedianya keterbatasan anggaran untuk
peningkatan mutu.
f. Sebagai penghubung antar tim, tim kerja dengan manajemen, antar unit kerja,
antara tim akreditasi puskesmas dengan tim mutu Kabupaten dan tim mutu
Provinsi.
g. Mengidentifikasikan prodak/jasa dan proses pelayanan yang perlu
ditingkatkan.
h. Membentuk dan mengembangkan tim-tim kerja yang kompeten dengan
produk/proses yang akan ditingkatkan.
i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara berkala sampai pada unit
pelayanan kesehatan terkecil ( pustu, PKD )
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Dinas
Kesehatan Wonosobo.
PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama lima tahun.
PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan
PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan
), pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkaena Force
Majeure wajib memberitahukan adany peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK lain yang secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannyasebagaimana datur dalam Kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeureberahir.
Pihak
Pertama

3
 Pihak Kedua

Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
( tiga puluh )hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Kesepakatan ini.
Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain
PASAL 8
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipishkan dari Perjanijan ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPT KEPALA UPT
PUSKESMAS PONDOK KACANG TIMUR PUSKESMAS PARIGI

( ERNI, S.ST ) (Ia Solihat, S.ST)