Lembar Kuisioner

PEMAHAMAN PENGUNJUNG PUSKESMAS CIJAGRA LAMA

TERKAIT ALUR PELAYANAN

1. Jika ingin berobat kemanakah pasien datang untuk pertama kali ?

a. Ruang tunggu
b. Pendaftaran
c. Ruang Farmasi (obat)
d. Pos satpam

2. Kemanakah pasien setelah selesai melakukan pendaftaran?

a. Menuju ruang pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan pasien
b. Pulang kerumah
c. Menuju ruang farmasi
d. Menuju ruang tindakan

3. Bila ada pasien gawat darurat kemana pasien tersebut dibawa?

a. Ruang tindakan
b. Ruang pemeriksaan umum
c. Ruang Farmasi (obat)
d. Pendaftaran

4. Apabila setelah di periksa ternyata pasien diharuskan melakukan

pemeriksaan penunjang lebih lanjut, kemanakah pasien diarahkan?
a. Ruang pemeriksaan umum
b. Ruang tunggu
c. Laboratorium
d. Ruang farmasi (obat)

5. Setelah selesai di periksa di ruang pemeriksaan kemanakah pasien

mengambil obat ?
a. Ruang tunggu
b. Ruang Farmasi (obat)
c. Ruang pemeriksaan umum
d. Pendaftaran

6. Apabila Pasien tidak dapat ditangani di puskesmas kemanakah pasien

disarankan ?
a. Rujuk ke RS (PPK2)
b. Konsul ke dokter umum lain
 Lembar Kuisioner
PEMAHAMAN PENGUNJUNG PUSKESMAS CIJAGRA LAMA
TERKAIT JADWAL PELAYANAN
1. Jam berapakah puskesmas 2. Jadwal pemeriksaan di mulai
buka pendaftaran ? dari jam berapa ?

a. 07.00 WIB a. 7.30 WIB - Selesai

b. 07.15 WIB b. 7.45 WIB - Selesai
c. 07.30 WIB c. 8.30 WIB - Selesai
d. 07.45 WIB d. 8.00 WIB - Selesai

3. Jadwal pelayanan apa saja 4. Pelayanan pemeriksaan

yang buka setiap hari Senin – kehamilan dilakukan pada
Sabtu ? hari apa ?

a. Pemeriksaan umum, Gigi a. Senin- kamis

dan mulut, MTBS, Konseling b. Rabu dan Sabtu
Sanitasi, pemeriksaan c. Jumat
penunjang laboratorium, dan d. Selasa, Kamis, dan
Farmasi sabtu
b. KIA, KB, MTBS, Gigi dan
Mulut
c. Konseling Gizi, KIA, KB,
Imunisasi, Uumum
d.DOTS

5. Pada hari apa pelayanan KB 6. Kapan jadwal pelayanan

dan Iva test ? imunisasi anak (KIA) ?

a. Senin- kamis a. Sabtu

b. Rabu dan Sabtu b. Senin dan Rabu
c. Senin dan Jumat c. Selasa dan Kamis
d. Selasa, Kamis, dan d. Rabu dan jumat
sabtu

7. Pada hari apa pelayanan 8. Kapan jadwal pelayanan

DOTS ? konseling remaja?
a. Senin- kamis a. Sabtu
b. Rabu dan Sabtu b. Senin dan Rabu
c. Jumat c. Selasa dan Kamis
d. Selasa, Kamis, dan d. Rabu dan jumat
sabtu

9. Jam berapakah pelayanan 10.Kapan jadwal pelayanan

klinik sanitasi dimulai ?
a. 08.00 – 09.00
b. 08.00 – 09.00
c. 08.00 – 09.00
d. 08.00 – 09.00
konseling gizi ?
a. Sabtu
b. Senin dan Rabu
c. Selasa dan Kamis
d. Senin - Jumat
 Lembar Kuisioner
PEMAHAMAN PENGUNJUNG PUSKESMAS RAWABUNTU
TERKAIT HAK & KEWAJIBAN PASIEN
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :

1. Di bawah ini yang merupakan Hak 2. Dibawah ini yang merupakan

Pasien ? kewajiban pasien ?

a. Pasien berhak atas a. Pasien berhak menerima

pelayanan yang baik
b. Pasien wajib mentaati tata
tertib puskesmas
c. Pasien wajib Menghormati
dan menghargai petugas
d. Pasien wajib Menbayar
retribusi sesuai perda
atau menolak pengobatan
dan tindakan yang hendak
dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya
b. Pasien berhak atas
keselamatan dan keamanan
dirinya selama berobat
c. Pasien berhak
menendapatkan informasi
tentang pelayanan yang
diperlukan.
d. Pasien wajib membayar
retribusi sesuai perda

3. Pasien berhak memperoleh 4. Pasien Wajib saling menghargai

informasi mengenai tata tertib dan dan menghormati petugas
peraturan yang berlaku di kesehatan di puskesmas,
puskesmas, pernyataan tersebut pernyataan ini merupakan?
merupakan ?
a. Hak pasien
a. Kewajiban Pasien b. Kewajiban pasien
b. Hak Pasien c. Kepatuhan pasien
c. Kebutuhan Pasien d. Kesukaan pasien
d. Keinginan Pasien

5. Sebutkan salah satu hak sebagai pasien yang saudara ingat!

Jawaban : …………..
6. Sebutkan salah satu keajiban pasien yang anda ingat!
Jawaban : …………..
 Lembar Kuisioner
PEMAHAMAN PENGUNJUNG PUSKESMAS CIJAGRA LAMA
TERKAIT 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ada berapa sasaran keselamatan pasien puskesmas cijagra

lama ?

a. 8
b. 7
c. 5
d. 6

2. Dibawah ini yang tidak termasuk 6 sasaran keselamatan

pasien ?

a. Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam

pelayanan klinis
b. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
c. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis
dan keperawatan
d. Tidak terjadinya pasien jatuh
e. Tidak membayar retribusi sesuai perda

3. Dibawah ini yang termasuk 6 sasaran keselamatan pasien ?

a. Pelayanan lama
b. Tidak sesuai dengan antrian dalam memberikan
pelayanan
c. Tidak terjadinya kesalahan dalam pemberian obat
d. Tidak membawa kartu berobat
e. Tidak mengambil obat di ruang Farmasi setelah
dilakukan pemeriksaan

4. Pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas,

merupakan?

a. Keinginan pasien
b. Kewajiban Pasien
c. 6 Sasaran keselamatan pasien
d. Keperluan pasien