PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NANGAPANDA
Jl. Jurusan Ende-Bajawa, KM.28

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA RUMAH SAKIT UMUM ENDE DENGAN UPT PUSKESMAS NANGAPANDA

TENTANG

RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini rabu tanggal Satu Mei tahun Dua ribu enam belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr.,....... Direktur Rumah Sakit Umum Ende yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Prof. Dr. W. Z. Yohanes,
Ende-Flores, dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit Umum Ende dalam jabatannya tersebut
yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “
2. dr.Agus T.Tobing Kepala UPT Puskesmas Nangapanda yang berkedudukan di Jl. Jurusan Ende-Bajawa
KM.28, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK
KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA PIHAK “ dan secara
sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut “ Perjanjian “)
dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA bahwa untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan
penerapan menajemen resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas, maka perlu dilakukan
penilaian dengan menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui akreditasi UPT Puskesmas Nangapanda
tahun 2016, maka dipandang perlu penunjukan puskesmas pelaksana akreditasi.
Menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende , maka Puskesmas akreditasi dan PIHAK
KEDUA menerima penunjukan tersebut.
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan
pelayanan pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan penerapan manajemen
resiko dilaksanakan secara berkesinambungan di puskesmas.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN AKREDITASI PUSKESMAS

1. Pelayanan program puskesmas dalam gedung.

2. Pelayanan program puskesmas luar gedung.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

a. Memberi pelayanan rujukan
b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi
c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang berlaku
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Menerima rujukan dari puskesmas
b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengembangkan koordinasi kegiatan-kegiatan peningkatan mutu.
b. Menyusun kerangka kerja mutu berdasarkan rencana strategis puskesmas.
c. Menyediakan forum diskusi peningkatan mutu.
 d. Menyediakan bahan-bahan bagi tim kerja mutu dalam upaya peningkatan mutu.
e. Menyediakan informasi tentang tersedianya keterbatasan anggaran untuk peningkatan mutu.
f. Sebagai penghubung antar tim, tim kerja dengan manajemen, antar unit kerja, antara tim akreditasi
puskesmas dengan tim mutu Kabupaten dan tim mutu Provinsi.
g. Mengidentifikasikan prodak/jasa dan proses pelayanan yang perlu ditingkatkan.
h. Membentuk dan mengembangkan tim-tim kerja yang kompeten dengan produk/proses yang akan
ditingkatkan.
i. Melaksanakan monitoring dan evaluasi secara berkala sampai pada unit pelayanan kesehatan terkecil
( pustu, PKD )
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende.

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU

Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama Peraturan Undang-Undang Menteri Keshatan
masih berlaku.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

Yang disebut dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana
alam, banjir, wabah, perang ( yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan ), pemberontakan, huru-hara,
pemogokan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan Kesepakatan ini.
Dalam hal terjadinya Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat
dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkaena Force Majeure wajib memberitahukan adany peristiwa Force
Majeure tersebut kepada PIHAK lain yang secara tertulis paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannyasebagaimana datur dalam Kesepakatan ini segera
setelah peristiwa Force Majeureberahir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang
mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 ( tiga puluh ) hari kalender, maka PARA PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini.
Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force Majeure bukan
merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 8
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakuakan perubahan, maka
perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum
Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipishkan dari Perjanijan ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Agus Tarto Tobing

NIP 196208282007011009