PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGGONGI
KECAMATAN KARERA
SURAT RUJUKAN
Nomor : ............................................................................
Kepada Yth :
TS Dokter jaga ...............................................................
Di Tempat
Kami kirimkan pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Nomor Kartu :
Dengan Hasil Pemeriksaan kami sebagai berikut :
Anamnesis :
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Keadaan Umum :
Tanda Vital : TD : ................... mm Hg RR : .................... x/mnt
Nadi :.................... x/mnt Suhu :..................... °C

Diagnosa

Terapi/ Tindakan yang sudah diberikan:

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Mohon Penanganan Lebih Lanjut, terima kasih.
Jam Tiba di Waingapu : Hari :
Yang Menerima : Tanggal :
Petugas IGD RS : Jam berangkat :
Yang Merawat

Pasien/ Anggota Keluarga