RM 06

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS HILIDUHO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN NIAS
Alamat : Desa Fadoro Lauru Kecamatan Hiliduho
e-mail : puskesmashiliduho@gmail.com
Kode Pos : 22854

RUJUKAN EMERGENCY

Kepada Yth,
TS / Dokter IGD ...................................
di
Tempat.

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. BPJS/KIS :

Pada pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnesa
 Keluhan utama : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2. Pemeriksaan fisik :
 Keadaan umum : ……………………………………………………………….
 GCS : ………………………………………………………………
 Tekanan darah : …………………………..mmHg
 Suhu : …………………………...ºC
 Pernafasan : ……………………………X/menit
 Nadi : ……………………………X/menit
 Wajah : ………………………………………………………………
 Thoraks : ………………………………………………………………
.………………………………………………………………
 Abdomen : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….
 Ekstremitas : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….

3. Diagnosa sementara : ............................................................................

4. Terapi dan tindakan yang telah diberikan :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
................................................................................................................

Atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Fadoro Lauru,……...............…………20
Jam,………......….WIB

Dokter, Perawat yang menerima

............................................. ……………….………………