KLINIK UTAMA MUBARAK

Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363

NO RM : ........................
NO HP : ...........................

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR / UMUR :

ALAMAT :

CATATAN PENTING : ALERGI OBAT :

PERHATIAN
1. DILARANG MEMBAWA BERKAS REKAM MEDIS KELUAR DARI KLINIK TANPA SEIZIN DOKTER
2. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN KE REKAM MEDIS
a. RAWAT JALAN SETELAH SELESAI WAKTU PELAYANAN
b. RAWAT INAP PALING LAMBAT 2 X 24 JAM
 RM. 03
KLINIK UTAMA MUBARAK
Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST Kal-Sel .Telp.085389826573 Kode Pos 71363

SURAT MASUK PASIEN RAWAT INAP

Nama : ………………………………………… Cara masuk : IGD / Poliklinik ………………

Umur : …………….. Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………….
Dirawat diruang / kelas : …………………………………
Tanda Vital : TD : ………… mmhg Nadi : ………... X/mnt
Suhu : ………… Oc BB : ………... Kg
RR : ………… X/mnt
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Terapi/Tindakan yang diberikan : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Panggung, ……………………
Dokter Pengirim

(………………………………)

RM. 03
KLINIK UTAMA MUBARAK
Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST Kal-Sel .Telp.085389826573 Kode Pos 71363

SURAT MASUK PASIEN RAWAT INAP

Nama : ………………………………………… Cara masuk : IGD / Poliklinik ………………

Umur : …………….. Tahun
Alamat : ……………………………………………………………………….
Dirawat diruang / kelas : …………………………………
Tanda Vital : TD : ………… mmhg Nadi : ………... X/mnt
Suhu : ………… Oc BB : ………... Kg
RR : ………… X/mnt
Diagnosa Sementara : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Terapi/Tindakan yang diberikan : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

Panggung, ……………………
Dokter Pengirim

(………………………………)
 ALAMAT : Jl.A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST.KAL_SEL
Telp.085389826573 Kode Pos 71363

SURAT PERYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK / TINDAKAN

DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN KHUSUS
Yang betanda tangan dibawah ini :
(saya / anak / suami / ibu / bapak / saudara *)

N ama : ............................................ Umur : ........................................

Alamat lengkap (KTP/ SIM) : ...................................................................................................

Dengan memberi izin kepada : dr ...............................................................................................

Untuk melakukan tidakan medik / diagnostik dan pengobatan khusus, pembiusan bilamana diperlukan
untuk mengetahui dan menegakan diagnosis penyakit yang diderita pada pasien :

Nama : ................................ Umur : ........................................

Tindakan yang dilakukan : .......................................................................................
Diagnosa : .......................................................................................
Untuk itu kepada saya telah diterangkan oleh dokter atau yang mewakili tentang : prosedur tindakan
yang akan dikerjakan, harapan yang ingin dicapai, pengembangan dalam tindakan mungkin dilakukan,
serta segala resiko yang terjadi, karena itu saya tidak akan menuntut bila segalanya telah dilaksanakan
sesuai dengan alat/sarana yang ada dan standar profisi. Persetujuan ini saya berikan dengan ikhlas
tanpa ragu dan dalam keadaan sadar tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.
........................, ...................................
Yang membuat persetujuan

(........................................)
SAKSI – SAKSI
1. Nama :................................. Alamat : .......................................... , Tanda tangan ...................................
(Keluarga Pasien)
2. Nama :.............................. Alamat : .......................................... , Tanda tangan ...................................
(Petugas / Perawat Jaga)
*(coret yang tidak perlu)
Dokter/asisten dokter/petugas medis yang menyatakan bahwa telah dijelaskan prihal procedur, harapan
dan resiko dari tindakan medik/tindakan diagnostik serta pengobatan khusus yang akan dilaksanakan.

..................., ..........................
Dokter / asisten dokter / petugas medis

(...................................................)
 KLINIK UTAMA MUBARAK
ALAMAT : Jl.A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST Kal-Sel Telp.085389826573 Kode Pos 71363

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KLINIK UTAMA MUBARAK
HAK PASIEN
(sesuai pasal 32 UU No. 44 tahun 2009)

1. Memperoleh Informasi mengenai tata tertib dan peratura yang berlaku di Klinik.
2. Memperoleh Informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan standar prosedur operasional (SPO)
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Klinik
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunya Surat Izin Praktek (SIP) baik
didalam maupun di luar klinik
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindaka,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan secara perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak menggangu pasien lainya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat atau menuntut Klinik apabila Klinik diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata dan maupun pidana, dan
18. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan Perundang-undangan.

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien / keluarga adalah :

1. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur tentang masalah kesehatannya
2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
5. Mematuhi instrusi dan menghormati peraturan Klinik
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7. Memenuhi Kewajiban finansial yang disepakati

Hak dan Kewajiban pasien / keluarga

 RM. 4

Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363

GENERAL CONSENT / PERSETUJUAN UMUM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Hubungan dengan pasien : ....................................................................
Akan menyetujui pernyataan dibawah ini setelah diberikan informasi, terhadap keluarga saya yang dirawat
di Klinik Utama Mubarak ini yaitu :

Nama Pasien : ....................................................................

Umur : ....................................................................
No. Rekam Medis : ....................................................................
1. HAK DAN KEWAJIBAN. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengaku bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Klinik Utama Mubarak telah mendapatakan informasi
tentang hak-hak dan kewajiban pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan keluarga saya di Klinik Utama Mubarak dan saya meminta Kuasa
kepada Klinik Utama Mubarak Dokter, Perawat, Bidan dana Tenaga Kesehatan lainnya untuk
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan tatalaksana.
3. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberikan kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang
merawat keluarga saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan keluarga
saya kepada pemberi kesehatan lian yang turut merawat keluarga saya selama di Klinik ini.
4. RAHASIA MEDIS. Saya setuju Klinik Utama Mubarak wajib menjamin kerahasiaan informasi medis
keluarga saya
5. PRIVASI. Saya memberikan kuasa kepada Klinik Utama Mubarak untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit keluarga saya selama dalam perawatan
6. BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga ( seperti : Perhiasan, Elektronik
dan lain-lain ) di Klinik Utama Mubarak dan jika saya membawanya maka Klinik Utama Mubarak tidak
tanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan dan pencurian.
7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya setuju bahwa pengajuan keluhan terkait
pelayanan medic, harus sesuai dengan procedure yang berlaku.
8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju sebagai wali bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib membayar total biaya pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Klinik Utama Mubarak.
SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan pernyataan yang terdapat pada formulir ini
dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Panggung,................................
Penanggung Jawab Pasien Pemberi informasi

(..........................................) (.....................................)
KLINIK UTAMA MUBARAK RM. 1.1
KLINIK UTAMA MUBARAK
KLINIK UTAMA MUBARAK
 RM. 17

Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363
 Inrlruksl Tcnogo VERIFIXA'I
ANAIISA"RENCANA"
HASITPETTENKSAAN,
KclcHon DPJP
PET{ATALAI(SA}IAA}I
PASIEN
iumorukporco
TANGGAI PROFeST/
I t[r BAGIAN Bcdoh/Prorcdur (lrtohltorl
(DlMrkon dotgon lomolSOAPlADlllE, drcdol dcngon iorgclyong lcruhr, ghmp.L
.yolrrd hort lulqlobq|ro dlrrlrkan ddon oranncn hclrop bsDfifton
ilotno, tqtqt,
rlcmpcl mmo, don porcil pod€ r.llop oldlr Golohn) fltufuld DlMrdonOm
ilnddon Jclor) lgl, Jom)
Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363

GRAFIK SUHU NADI RM. 8

 RM. 16

ALAMAT : Jl.A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST Kal-Sel
Telp.085389826573 Kode Pos 71363
Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363
 RM. 17.B

Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363
 Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL. Telp. 085389826573 Kode Pos 71363

RUANGAN : No. RM :
DAFTAR TERAPI
KELAS : NAMA :
HARIAN
DIAGNOSA MEDIS : TGL LAHIR :
OBAT ORAL,
pg sg sr ml sisa pg sg sr ml sisa pg sg sr ml sisa pg sg sr ml sisa
INJEKSI, IV LINE & CARA
jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam
TRANSFUSI DARAH
paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf paraf

Nama & Tanda Tangan

 RM. 21

Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363
 RM. 15.1

Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363

Panggung,
 RM. 15.2

Jalan A. Yani Desa Panggung RT. 02 RW. 01 Kec. Haruyan HST KAL-SEL.
Telp. 085389826573 Kode Pos 71363

Panggung,
NAMA PASIEN : ALAMAT : RUANG :
UMUR : DIAGNOSA MEDIS:
HARI HARI HARI HARI
TGL TGL TGL TGL
NO JENIS TINDAKAN
PAGI SIANG MALAM PAGI SIANG MALAM PAGI SIANG MALAM PAGI SIANG MALAM
JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF JAM PARAF
TINDAKAN KEPERAWATAN KECIL MINIMAL
Mengatur posisi tidur
Memberikan O2 dengan Kanule inhalasi
Membantu pernafasan dalam dan batuk efektif
Melakukan dokumentasi Keperawatan
Melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran
Memasang NGT
Melakukan Perawatan Luka
Monitoring infus
Mengganti spalk atau balutan infus
Mengganti cairan infus
Penyuluhan Kesehatan pada Pasien
Menyiapkan tempat tidur pasien
Menyiapkan dan memberikan obat pada pasien
Observasi Tanda Tanda Vital
Kompres hangat/dingin
TINDAKAN KEPERAWATAN SEDANG/PARSIAL
Melaksankan postural drainage
Mencabut NGT
Monitor status nutrisi
Melakukan perawata drainage luka
Melakukan perawatan luka bakar derajat II > 40 %
Memasang Kateter
Melaksanakan manajemen stress
Melaksanakan perawatan menjelang ajal
Memasang infus ulang
Melepas infus
TINDAKAN KEPERAWATAN KHUSUS
Pasang Drumbuis
Ganti perban
Debridement

TOTAL TINDAKAN KECIL/MINIMAL : Kali Visite Dokter Jam Kerja :

TOTAL TINDAKAN SEDANG/PARSIAL : Kali Visite Dokter di luar Jam Kerja :
TOTAL TINDKAN KHUSUS : Kali