SURAT PERNYATAAN PEGAWAI NON PNS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdullah, A.Md. Kep.
Tempat, Tgl. Lahir : Amuntai, 18 Agustus 1991
Jenis Pegawai : Pegawai Tenaga Kontrak
Jenis Kelamin : Pria
Tugas/Jabatan : Puskesmas Tandilang/Perawat
Pendidikan/Tahun : D.III Keperawatan/2014
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Rumah : Jl. Surapati RT. 010 RW. 004 Kel. Barabai Timur Kec. Barabai

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia menjadi pegawai Tenaga Kontrak di lingkungan Puskesmas Tandilang.
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas setiap saat sesuai dengan perintah dari Kepala
Puskesmas Tandilang.
3. Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di lingkungan Puskesmas Tandilang dan
segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Dalam menjalankan tugas dinas senantiasa akan memperhatikan keselamatan kerja dan
berpedoman kepada ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
5. Dalam menjalankan tugas dinas sanggup menggunakan pakaian, seragam, tanda
pengenal dan perlengkapan yang berlaku pada Puskesmas Tandilang.
6. Bersedia untuk tidak bekerja rangkap pada Instansi swasta maupun pemerintah yang
dapat mengakibatkan terganggunya kelancaran tugas saya sebagai Pegawai Tenaga
Kontrak pada Puskesmas Tandilang.
7. Bersedia menerima honorarium setiap bulannya sesuai dengan kemampuan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
8. Tidak akan menuntut kesejahteraan lainnya di luar kemampuan APBD.
9. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS/PNS.
10. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila tidak mematuhi ketentuan
yang berlaku serta dengan sengaja melakukan tindakan yang bertentangan dan melanggar
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
11. Bersedia dan sanggup diberhentikan sewaktu-waktu apabila oleh karena sesuatu hal
sehingga tenaga saya tidak diperlukan lagi, dalam hal ini saya tidak akan menuntut uang
pesangon dan tuntutan lain yang berhubungan dengan pekerjaan saya sebagai Pegawai
Tenaga Kontrak pada Puskesmas Tandilang.
12. Surat Pernyataan ini saya buat rangkap 2 (dua), 1 (satu) lembar bermaterai Rp. 6.000.-
(enam ribu rupiah) untuk Puskesmas Tandilang dan 1 (satu) lembar untuk saya simpan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada tekanan dari
pihak manapun juga.

Hulu Sungai Tengah, 15 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

Abdullah, A.Md. Kep.