No.

RM : …………………………………………
CATATAN KEPERAWATAN
Nama : ………………………………………
INTRA DAN PASCA OPERASI
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………… ( Lk/Pr )

A. PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI ( diisi oleh perawat kamar bedah )
Jam mulai : …….. wib Anestesi : ……. wib Pembedahan : ……… wib
Jam selesai : …….. wib Anestesi : ……. wib Pembedahan : ……… wib

1. Tipe operasi  Elektif  Darurat  Rawat jalan

2. Jenis pembiusan  Umum  Lokal  Regional
3. Kesadaran  Terjaga  Mudah dibangunkan  ……………
4. Status emosi  Rileks  Gelisah  Tidak ada respon
5. Posisi canul intravena  Tangan ka/ki  Kaki ka/ki  CVP  ……………
6. Jenis operasi  Bersih  Terkontaminasi
 Bersih terkontaminasi  Kotor dengan infeksi
7. Posisi operasi  Supine  Prone  Lithotomi
 Kidney posision  Lateral ka/ki  ………………
Diawasi oleh …………………

8. Posisi lengan tangan  Adduksi  Abduksi  ………………

9. Urine Chateter  Ya  Tidak  OK  Ruangan
Dipasang oleh …………………… Jenis : ………...

10. Desinfeksi kulit  Iodium  Alkohol 96 %  Povidone iodine  Chlor hexidine

11. Insisi kulit  Pfannenstiel ..........................
12. Posisi alat bantu yang digunakan :
 Hand rest  Lithotomi support  Lateral support
 Chest support  Heat frame  ……………….

13. Pemakaian diatermi  Ya  Tidak  Monopolar  Biopolar

Lokasi netral elektroda  Bokong ka/ki  Tungkai atas ka/ki  Tungkai bawah ka/ki
Dipasang oleh …………………………  Punggung  Bahu
Pemeriksaan kulit sebelum operasi  Utuh  Bulosa  Eritema  Luka bakar
Pemeriksaan kulit sesudah operasi  Utuh  Bulosa  Eritema  Luka bakar

 Ya
14. Pemasangan warm blanket  Tidak
Jenis : …………………………………… Jam mulai :………. wib Jam selesai :……… wib

15. Pemasangan tourniquet  Ya  Tidak

Lokasi ………………….  Lengan ka/ki Jam mulai : …… wib Jam selesai : …… wib TD :………
Dipasang oleh ………..  Kaki ka/ki Jam mulai :…… wib Jam selesai : ……. wib TD : ………

16. Pemakaian implant  Ya  Tidak  Jenis :…………..  Lokasi : ………

17. Pemakaian drain  Ya  Tidak  Jenis :…………..  Lokasi : ………

18. Irigasi Luka  Ya  Tidak  NaCl 0,9%  H2O2

 Antibiotik  ………
19. Tampon  Ya  Tidak  Lokasi : ………….  Jumlah : ………

20. Spesimen  Histology ( jenis …………… )  Kultur ( jenis …………… )

 Cytologi ( jenis …………… )  Frozen Section ( jenis …………)
21. Pemakaian cairan infus
 Cairan Input (cc) Output (cc) Total (cc)

22. Jumlah kassa sebelum operasi : …...  Penambahan selama operasi : ……  Jumlah setelah operasi :……
23. Jumlah jarum sebelum operasi : …….  Penambahan selama operasi :……  Jumlah setelah operasi :……
24. Jumlah bisturi sebelum operasi : ……  Penambahan selama operasi :……  Jumlah setelah operasi :……

B. PEMAKAIAN KASA DAN ALAT INSTRUMEN

 KASA / ALAT
PERSEDIAAN TERPAKAI SISA KETERANGAN
INSTRUMEN

Kasa Besar

Kasa

Kasa Tampon

Kasa Rol

Instrumen

Jarum Atraumatik

Jarum Lepas

Selang Hernia

Mengetahui,

Dokter Operator Perawat Instrumen Perawat Sirkuler

( ………………………... ) ( ………………………. ) ( ….…………………. )

C. DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI

Evaluasi
Diagnosa Intervensi/Implementasi (Jam dilakukan) (Nama & Paraf)
Gangguan pola nafas b.d  Pertahankan jalan nafas pasien dengan  TTV dalam batas
 Neuro muskular memiringkan kepala normal
 Penumpukan sekret  Hiperekstensi rahang  Nafas spontan
 Observasi RR dan kedalaman pernapasan,  Sianosis
cuping hidung.  O2 : ……. l/mnt
 Pantau TTV secara kontinu  Selanjutnya
 Lakukan suction jika diperlukan diobservasi
 Pemberian O2 sesuai kebutuhan diruangan
 Pemberian obat
Perawat Kamar
Bedah

( …………………… )

Resiko tinggi kekurangan  Ukur input dan output cairan  TTV dalam batas
cairan b.d  Pantau TTV secara kontinu normal
 Pembatasan intake  Catat munculnya mual muntah  Input : ……..
 Hilangnya cairan tubuh  Periksa pembalut, drain  Output : …….
secara abnornal  Pantau suhu tubuh, palpasi denyut perifer  Mukosa bibir
 Pengeluaran integritas lembab
pembuluh darah  Turgor elastis

Perawat Kamar
Bedah

( …………………... )

Resiko tinggi cidera b.d  Lepaskan gigi palsu/kawat gigi, kontak lensa,  Posisi pasien sesuai
 Pemajanan peralatan perhiasan sesuai protokol preoperasi kebutuhan,
operasi  Periksa identitas pasien dan jadwal prosedur sirkulasi, darah
 Hipoksia jaringan, operasi, sesuaikan gelang nama dengan jadwal tidak terganggu,
perubahan posisi, faktor  Pastikan brankar ataupun meja operasi terkunci tidak ada
pembekuan, kerusakan pada waktu memindahkan pasien penekanan pada
kulit  Pastikan penggunaan sabuk pengaman pada sistem persarafan
paha sesuai kebutuhan  Penggunaan alat
 Siapkan peralatan dan bantalan untuk posisi elektro surgical
 Pastikan keamanan elektrikal selama prosedur sesuai prosedur.
operasi

 Letakkan plate diatermi sesuai prosedur  Jumlah kassa,

 Pantau input dan output cairan jarum, instrument,
 Pastikan dan catat jumlah pemakaian kassa, pisau operasi
alat, jarum, mata pisau. sebelum dan
sesudah tindakan
 Perawat Kamar
Bedah

(………………….....)

Resiko infeksi b.d
 Trauma post operasi
 Pemajanan lingkungan
 Pemajanan peralatan
operasi
 Pastikan bahwa semua tim bedah telah  Selama operasi
melakukan cuci tangan secara benar lingkungan yang
 Lakukan desinfeksi area pembedahan, dan steril dapat
pasang duk steril pada area pembedahan dipertahankan
 Cek kadaluarsa alkes yang digunakan
 Pertahankan sterilitas selama pembedahan Perawat Kamar
 Tutup luka dengan pembalut steril Bedah

( ……………………... )

D. PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI( diisi oleh perawat ruang pemulihan )
Ruang pemulihan  Ya  Masuk jam :…. Wib  Keluar jam : ….. wib
 Tidak  Kembali ke :  Ruangan  ICU  …………..

1. Keadaan umum  Baik  Sedang  Buruk

2. Kesadaran  CM  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
 3. Keadaan kulit waktu datang  Kering/lembab  Merah muda/kebiruan  Hangat/lain
4. Keadaan kulit waktu keluar  Kering/lembab  Merah muda/kebiruan  Hangat/lain
5. Sirkulasi anggota badan  Merah muda  Kebiruan
6. Posisi pasien  Lateral ka/ki  Datar  Head up 30 °  Semi fowler
7. Perdarahan  Ya, ……. cc  Tidak  Lokasi
8. Muntah  Ya  Tidak
9. Mukosa mulut  Lembab  Kering
10.Jaringan PA dan formulir  Ya  Tidak  Dikirim dari :  K. Bedah  Ruangan  Jumlah :…...
11.Skrining nyeri  Ya( bila ya, dilanjutkan dengan pengkajian nyeri )  Tidak
12.Resiko jatuh  Ringan  Sedang  Tinggi

Waktu Waktu Waktu Waktu

Nadi Pernafasan
Masuk Keluar Masuk Keluar
Teratur Teratur
Tidak teratur Tidak teratur
Lemah Dangkal
Taki kardia Dalam
Normal Sukar/dibantu
Isi kolom dengan tanda (  )

E. DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI

Intervensi/Implementasi Evaluasi
Diagnosa
(Jam dilakukan) (Nama&Paraf)
 Nyeri akut berhubungan  Kaji lokasi, intensitas nyeri  TTV dalam batas
dengan tindakan operasi  Kaji TTV, perhatikan takikardi, peningkatan normal
 Gangguan pada kulit, pernapasan.  Nyeri terkontrol
jaringan otot dan  Atur posisi yang aman dan nyaman  Pasien mengatakan
integritas kulit  Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi nyeri berkurang
 Terdapatnya  Selanjutnya
selang/drain diobservasi diruangan

Perawat Kamar Bedah

( ……………………. )
Resiko infeksi b.d  Pastikan bahwa semua tim bedah telah melakukan  Selama operasi
 Trauma post operasi cuci tangan secara benar lingkungan yang
 Pemajanan  Lakukan desinfeksi area pembedahan, dan pasang duk steril dapat
lingkungan steril pada area pembedahan dipertahankan
 Pemajanan peralatan  Cek kadaluarsa alkes yang digunakan
operasi  Pertahankan sterilitas selama pembedahan Perawat Kamar Bedah
 Tutup luka dengan pembalut steril

( …………………... )
Resiko tinggi  Catat suhu post operasi  Pasien mengatakan
perubahan suhu tubuh  Kaji suhu lingkungan dan modifikasi sesuai kebutuhan dingin berkurang
b.d (selimut penghangat, meningkatkan suhu ruangan)  Pasien tidak
 Pemajanan suhu  Kolaborasi penggunaan obat menggigil
rendah dalam  Suhu : ……. ° C
jangka lama
 Penggunaan obat, zat Perawat Kamar Bedah
anestesi
 Dehidrasi

( ……………...……… )
PeKam

Perawat Asisten/Instrumen Perawat Sirkuler Perawat Anestesi

( …………..……………… ) ( ………………….…… ) ( ………………………. )

F. SERAH TERIMA PASIEN POST OPERASI DARI RUANG PULIH KE RAWAT INAP / ICU
Memanggil perawat ruangan, Jam : ……...wib
Nama perawat ruangan : ……………………………….……. Perawat datang jam : ……... wib
1. Pemberitahuan pada keluarga pasien, Jam : …. Wib Keterangan : ………………………
2. Dokumentasi post operasi  Laporanoperasi  IDO  Catatananestesi  Resume  Resep
  Form. Radiologi  Form PA  Pesanan pulang  …………..
3. Barang/dokumen yang dikembalikan  Hasil Radiologi, jumlah ……  Darah, jenis/jumlah : ………
 Implant, jumlah …………..  ……………………
4. Keadaan pasien saat diserahkan  CM  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
5. TTV terakhir, jam : ….. wib Nadi : … x/mnt TD :…… mmHg RR :…. x/mnt SpO2 : …. %
6. Aldrette score :
Aktivitas ____ Sirkulasi ____ Pernafasan____ Kesadaran ____ Warna kulit____ Total : ____
7. Terapi yang diberikan
- Bila kesakitan : ……………………………………………………………………….
- Bila mual / muntah : ……………………………………………………………………….
- Antibiotik : ……………………………………………………………………….
- Obat lain : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
- Infus : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
- Minum : ……………………………………………………………………….
- Makan : ……………………………………………………………………….
- Monitoring tanda vital setiap ………………… selama …………………………..

Perawat Ruangan / ICU Perawat Kamar Bedah

( ……………….………… ) ( ……………………………. )