KLINIK PRATAMA SYARIAH

Jalan Pangeran Suriansyah Ujung 24 E, Ruko Mentaos No. 3-5

Mentaos, Banjarbaru Utara, Banjarbaru. Telp. 0811-5566-551

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : …………………… Jam :………………………………

IDENTITAS PASIEN

(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)

Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………

Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : …………………………….

Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan Gol. Darah: ......................................

Tanggal Lahir : .......................................................................... Umur :.................... tahun........bulan

Agama : .........................................................................

Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA

□ Diploma □ Sarjana

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : Jalan ….…………………………………………… RT / RW ……………………….........

Lingkungan …………........... Kelurahan/Desa ............……………...............…
Kecamatan ………………………………............. Kabupaten/Kota…………………........

No Telp / HP : ...................................................................

Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda

Nama Suami / Istri : ……………………………………………………………………………………………

Status Pembiayaan : □ Umum

□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI /….……….. )No. Peserta : …..........................

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………….............................................. Kelamin : L / P

Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………

Bertindak atas : diri saya sendiri / orang tua / anak / suami / istri / ...........(nama pasien yang identitasnya
 KLINIK PRATAMA SYARIAH

Jalan Pangeran Suriansyah Ujung 24 E, Ruko Mentaos No. 3-5

Mentaos, Banjarbaru Utara, Banjarbaru. Telp. 0811-5566-551

tersebut di atas)

Menyatakan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/tenaga kesehatan lainnya di Klinik Pratama Syariah Handira untuk melakukan pemeriksaan dan
memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi
yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan
kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan /
tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Klinik Pratama Syariah Handira, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Syariah Handira untuk memberikan informasi terkait
kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Syariah Handira untuk memberikan informasi tentang
kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini:
a. ……………………………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Klinik Pratama Syariah Handira melalui
media informasi yang disediakan oleh petugas Klinik Pratama Syariah Handira.

IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN KLINIK

Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak
Klinik , dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Pomohon, …………………………………..

Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
 KLINIK PRATAMA SYARIAH

Jalan Pangeran Suriansyah Ujung 24 E, Ruko Mentaos No. 3-5

Mentaos, Banjarbaru Utara, Banjarbaru. Telp. 0811-5566-551

No Rekam Medik : ............................................................

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN
Nama Pasien : ........................................................... L / P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT
Tanggal Lahir : ......................................Umur: .......... tahun
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi)
Alamat : .....................................................................

Status : Umum / BPJS (No : …………………………)

Tanggal : ..............................................

Jam : ...............................................

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...

2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu : ……….oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21

12 [52] [62] 22

13 [53] [63] 23

14 [54] [64] 24

15 [55] [65] 25
 KLINIK PRATAMA SYARIAH

Jalan Pangeran Suriansyah Ujung 24 E, Ruko Mentaos No. 3-5

Mentaos, Banjarbaru Utara, Banjarbaru. Telp. 0811-5566-551

16 26

17 27

18 28

48 38

47 37

46 36

45 [85] [75] 35

44 [84] [74] 34

43 [83] [73] 33

42 [82] [72] 32

41 [81] [71] 31

Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite

Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG D. ANTROPOMETRI

(Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
……………………………………………………………
 KLINIK PRATAMA SYARIAH

Jalan Pangeran Suriansyah Ujung 24 E, Ruko Mentaos No. 3-5

Mentaos, Banjarbaru Utara, Banjarbaru. Telp. 0811-5566-551

…………………………………………………………… …………….... Kg ………………Cm ………………

…………………………………………………………… ……
……………………………………………………………
……………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan
B. Rencana Edukasi
C. Rencana Diagnostik
D. Rencana Monitoring
E. Rencana Layanan Terpadu
F. Rencana Rujukan
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………
: □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
: □ Rujuk internal ................................ Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
: Rujuk ke RS : ………………………… Poli : ……………………………………………….

Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan

 KLINIK PRATAMA SYARIAH

Jalan Pangeran Suriansyah Ujung 24 E, Ruko Mentaos No. 3-5

Mentaos, Banjarbaru Utara, Banjarbaru. Telp. 0811-5566-551

No Rekam Medik : ....................................

PENGKAJIAN TERINTEGRASI Nama Pasien : ........................................................... L/P

PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir : ........................................Umur :..............tahun

(Ditulis dengan prinsip SOAP; Alamat : ............................................................................

Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………..)

Untuk semua pasien)
Alergi : .............................................................................

ANAMNESA (Subjective), PEMERIKSAAN (Objective), DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment), Nama &
TANGGAL /
Paraf
JAM
PERENCANAAN LAYANAN (Planning) Petugas

S: O A: P:
 KLINIK PRATAMA SYARIAH

Jalan Pangeran Suriansyah Ujung 24 E, Ruko Mentaos No. 3-5

Mentaos, Banjarbaru Utara, Banjarbaru. Telp. 0811-5566-551

No Rekam Medik : ....................................

PENGKAJIAN TERINTEGRASI Nama Pasien : ........................................................... L/P

PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir : ........................................Umur :..............tahun

(Ditulis dengan prinsip SOAP; Alamat : ............................................................................

Status : UMUM / BPJS (No : ……………………………..)

Untuk semua pasien)
Alergi : .............................................................................

ANAMNESA (Subjective), PEMERIKSAAN (Objective), DIAGNOSA & KODE ICD X (Assesment), Nama &
TANGGAL /
Paraf
JAM
PERENCANAAN LAYANAN (Planning) Petugas
 KLINIK PRATAMA SYARIAH

Jalan Pangeran Suriansyah Ujung 24 E, Ruko Mentaos No. 3-5

Mentaos, Banjarbaru Utara, Banjarbaru. Telp. 0811-5566-551