DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGGONGI
KECAMATAN KARERA
SURAT RUJUKAN
Nomor : / PKM-NGG / RJK / /2022
Kepada Yth :
TS Dokter jaga ...............................................................
Di Tempat
Kami kirimkan pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Berat Badan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Nomor Kartu :
Dengan Hasil Pemeriksaan kami sebagai berikut :
Anamnesis :
Keadaan Umum :
Tanda Vital : TD : ................... mm Hg RR : .................... x/mnt
Nadi :.................... x/mnt Suhu :..................... °C
Diagnosa
Yang Merawat