Triase Gawat Darurat

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN RM.01

PUSKESMAS AHMAD YANI
Desa Rendoraterua Hotline 081237055073
RM.1
1
No :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Rekam Medik :
Nama :
Pasien Jenis L / P
Kelamin :
Tanggal Lahir :
Alamat
Pasien datang dan kontak pertama kali Keluhan utama :
dengan petugas Triase ……………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………….. Jam : …………
……………………….
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
□ Tidak ada respons □ Merespon suara □ Sadar □ Sadar
□ Merespons nyeri □ KU lemah □ KU baik
□ Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
□ Obstruksi □ Ancaman □ Bebas □ Bebas
Obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
□ Henti nafas □ Sesak nafas □ Sesak nafas □ Normal
(apneu/gasping) □ RR > 32x/ menit □ RR normal
□ Sesak nafas berat
□ RR < 10x/ menit
□ RR > 32x/ menit
□ Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
□ Henti jantung □ Nadi irregular □ Nadi kuat □ Nadi kuat
□ Nadi lemah
□ Akral dingin
□ Pengisian kapiler > 2
detik
 KATEGORI 1  KATEGORI 2 □ KATEGORI 3  KATEGORI 4 NON
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI URGENSI
□ KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

□ Tindakan di UGD
□ Rujuk ke ………………………........
Tanda Tangan & Nama Lengkap

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AHMAD YANI
Desa Rendoraterua Hotline 081237055073

DINAS KESEHATAN
RM.02a
PUSKESMAS ACHMAD YANI
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No......................................................)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………….……….
Keluhan Tambahan : ………………………………………………………………………………………………………………..………
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………………………......
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ………………………………………………………………………………………………………………….
….
Obat yang sering digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………….............................
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :

…………………. .mmHg
4) ANTROPOMETRI ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:

……………………. Kg ……………………. Cm …………………………..
5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)
Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun

Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir? □ Tidak (skor 0)
□ Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) □ Ya (skor 1)
□ Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
□ Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data
□ 1 – 5 kg (skor 1) BB di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
□ 6 – 10 kg (skor 2) Atau
□ 11 – 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
□ > 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
□ Tidak (skor 0)
□ Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x
□ Tidak (skor 0) /hari dalam seminggu terakhir
□ Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
□ Tidak (skor 0)
□ Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang □ Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami □ Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya ……………………… suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya……………………………..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
DINAS KESEHATAN
RM.02b
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………..…… (ICDX ………………………………………………………………………………

........................................................................................................ …
)
………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…… (ICDX …
........................................................................................................
) ………………………………………………………………………………
…
……………………………………………………..…… (ICDX
........................................................................................................
)
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis ……………………………………………………………………………
A. Rencana Tindakan / Pengobatan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………….
B. Rencana Edukasi
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Rencana Asuhan Keperawatan
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
DINAS KESEHATAN
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………
…
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
RM.03
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda

Tangan
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No.........................................................)
DIAGNOSA & Nama &
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
L / JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
DINAS KESEHATAN
RM.04a
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN No Rekam Medik :

PENYAKIT GIGI DAN MULUT Nama Pasien : L/P
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Tanggal Lahir :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Status : UMUM / BPJS (No..............................................)
Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :
………………………………..………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan :
……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya
Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ………………..…………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………..…………………………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ………………………..…………………….
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ………………………………………………………………………..………………………………..
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : ………………………………………………………………………………..……………………………...
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Suhu.............oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
DINAS KESEHATAN
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Occlusi : □ normal bite

□ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada□ kecil □ sedang □ besar □ multiple
Torus mandibularis : □ tidak ada□ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada□ ada : …………………………………………………………………… ……………
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya) RM.04b
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : …………………………………………………………………………………
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X.............................)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X..............................)
4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………...
□ lainnya : ………………………………………………………………………………………
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ………………………… P o li : … … … … … … … … … … …
Dok te r G igi Pe n an gg un g Ja wa b
… … … … ……….
P ela ya n an
Perawat Gigi
Nama Terang dan Tanda Tangan

DINAS KESEHATAN
Nama Terang dan Tanda Tangan

DINAS KESEHATAN
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGA DIAGNOSA &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
L / JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning) Petugas
(Assesment)
RM.05
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No..............................................)
1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………..
Keluhan tambahan :
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang :
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering dikonsumsi : ………………………………………………………………………………………………………………..
Obat yang sedang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD..............................mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi.......................x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu....................oC Extremitas : …………………………………………………….
RR........................x/menit Lainnya : …………………………………………………….
STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berat Badan.............................................kg ……………………………………………………………………………..
Tinggi Badan...............................................cm ……………………………………………………………………………..
IMT : ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
DINAS KESEHATAN
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX...................) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX...................) ……………………………………………………………………………
………………………………………………..…… (ICDX...................) ……………………………………………………………………………
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ……………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ……………………………………………………………………………
□ lainnya : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ……………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,
RM.06
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
koreksi odontogram sudah terlalu banyak) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No..........................................)
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………..………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………..………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………..……………………
……………………………………………………………………………………….……………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………….……………………
2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : ………………………. mmHg Nadi : ……………………x/menit Suhu......................oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
DINAS KESEHATAN
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X.............................)
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X..............................)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.08a
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
PONOROGO
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu)
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
Hamil Ke- PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
RIWAYAT Umur
BERAT
Dukun
LAHIR Dukun Sakit/ Perdarahan Perdarahan Partus Partus
KEHAMILAN Anak (gram)
Dokter Bidan
Terlatih
Tak
Terlatih
Normal Sungsang Alat SC Sehat
Cacat
Mati Antepartum Postpartum HT Infeksi
lama Praterm
TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid
- Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid
□ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak
□ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : ……………………..
□ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit
□ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : …………………………
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI
□ merokok □ narkoba
Imunisasi TT.................................................................................(bulan/tahun)
□ minum obat penenang □ minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 11 [51] [61] 21

Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 12 [52] [62] 22
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah....................................mmHg 13 [53] [63] 23
Nadi.................................................x/menit 14 [54] [64] 24
Frekuensi nafas................................x/menit 15 [55] [65] 25
Suhu........................................... oC 16 26
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 17 27
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai 18 28
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □
Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal 48 38
Bising Usus : □ normal □ abnormal 47 37
Pembesaran : □ normal □ abnormal 46 36
Lainnya : …………………………………… 45 [85] [75] 35
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 44 [84] [74] 34
Inferior : □ normal □ abnormal 43 [83] [73] 33
Lainnya : …………………………………………………. 42 [82] [72] 32
…………………………………………………. 41 [81] [71] 31
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE
Kesimpulan : normal / abnormal

RM.08b
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI
Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan..................................................cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai Berat Badan....................................................kg
kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal IMT : ……………………..
Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Lingkar Lengan...................................................cm
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak
ada Detak Jantung Janin.....................................................x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….
ASSESMENT
Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X.....................)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)
………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
RM.09
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj.
Ke- TGL ANAMNESA
1
2
SUBYEKTIF
3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi
1
2
OBYEKT
3
4
IF
5
6
7
8
9
10
Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL Intra/ ekstra
Ke-
G…… P......A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj.
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING □ Gizi
□ Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
□ Olahraga
□ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
□ Perawatan Payudara dan ASI
4
PLANNIN
Kontrol kembali tgl

□ Pentingnya periksa kehamilan
berikutnya
G

□ Tanda kehamilan resiko tinggi
7 Kontrol kembali tgl □ Persalinan oleh tenaga terlatih
8 Kontrol kembali tgl □ KB setelah melahirkan
9 Kontrol kembali tgl □ …………………………………………….
10 Kontrol kembali tgl □ ……………………………………………..
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANANPEMBERI
RM.10
No Rekam Medik :
Nama Pasien Alamat: Status Tanggal Lahir Nama Ayah Nama Ibu
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL PASIEN ANAK :
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) : UMUM / BPJS (No)
: Berat Lahir : gram
: Umur Ayah : Umur Ibu :
:
I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

(SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan
Imunisasi Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
BCG Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
Pentabio Ke-3 Ke-7
Polio Ke-4 Ke-8
Campak
Hepatitis B
III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGAL / DIAGNOSA & Nama &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X Paraf
JAM (Subjective – Objective)
(Assesment)
(Planning)
Petugas
DINAS KESEHATAN RM.12a
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : ………………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning □ Hijau □Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………
- Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Riwayat Penyakit Dahulu : …………………………………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
□ Paten □ Bersihan jalan nafas tidak efektif
□ Tidak paten □ Resiko gagal nafas
□ Snoring
□ Gargling
□ Stridor
□ Benda asing
□ Lain – lain
BREATHING
- Irama nafas :  teratur □ Pola nafas tidak efektif
□ tidak teratur □ Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas :  vesikuler
□ bronchovesikul
er
□ wheezing
□ ronchi
- Pola nafas :  apneu
□ dispneu
□ bradipneu
□ takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
□ Tidak  Ya :
□ Retraksi dada
□ Cuping hidung
- Jenis nafas :  pernafasan dada
□ pernafasan perut
- Frekuensi nafas...........................x/menit
CIRCULATION
- Akral :  hangat  dingin □ Gangguan perfusi jaringan / myocard
□ pucat □ Resiko syok hipovolemik
- Cianosis :  tidak  ya □ Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time :  < 2 detik elektrolit
□ > 2 detik
- Tekanan Darah...............................mmHg
- Nadi :  tidak teraba
□ teraba...............x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
□ Tidak
□ Ya,.......................
Diare x/hr
□ Muntah..................x/hr
- Kelembapan kulit :  lembap
□ kering
- Turgor :  normal  kurang
- Luka bakar :  tidak ada
□ Ada,
luas......................%
Grade …………........
DINAS KESEHATAN RM.12b
DISABILITY
- Tingkat Kesadaran : □ Ketidakefektifan perfusi jaringan
□ compos mentis serebral
 apatis □ Intoleransi aktivitas
□ somnolence □ Komunikasi verbal
 spoor
□ koma
- GCS : E ……… V ………. M ……….
- Pupil :  isokor  anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : ○ 1 cm ○ 2 cm
○ 3 cm ○ 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik : …………………………
Motorik : …………………………
Kekuatan otot :
- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

□ resiko jatuh
sedang
□ resiko jatuh tinggi

Triase Gawat Darurat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Triase Gawat Darurat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN RM.01

Desa Rendoraterua Hotline 081237055073

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,

Tanda Tangan & Nama Lengkap

Desa Rendoraterua Hotline 081237055073

Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :

Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun

6) Status psiko – sosiokultural & spiritual

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

……………………………………………………..…… (ICDX ………………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda

PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN No Rekam Medik :

Occlusi : □ normal bite

Nama Terang dan Tanda Tangan

Nama Terang dan Tanda Tangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 11 [51] [61] 21

Kesimpulan : normal / abnormal

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ………………… Tinggi Badan..................................................cm

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X.....................)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X......................)

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

Kontrol kembali tgl

6 Kontrol kembali tgl

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

- Resiko Jatuh :  resiko jatuh rendah

Anda mungkin juga menyukai