FORM SBAR PUSKESMAS TRUCUK I

Kradenan, Trucuk, Klaten, Kode pos 57467

telp. 0811278506; Alamat email : pusk.trucuk1@gmail.com
Pelapor/unit kerja :
Terlapor/dokter :
Saya,………………

S Saya melaporkan kondisi pasien, nama……………………………………………………….,

Pasien……………………., No RM…………………………………., Ruang Perawatan……………………………
DPJP

Tingkat ketergantungan pasien adalah (Total, Parsial, atau Minimal)

Saya khawatirkan dengan kondisi pasien dimana:
Tekanan darahnya……………mmHg, Denyut nadi…………/menit, Suhu…….. oC, dan skor EWS
(Penilaian Peringatan Dini)………
Pasien masuk pada hari………………tanggal………………….dengan diagnose……………………..

B Pasien memiliki Riwayat penyakit………………………………………………..dengan kondisi……………….

Kondisi pasien mengalami perubahan pada……………………..menit terakhir
Hasil observasi terakhir adalah…………………………….
Kondisi pasien sebelumnya…………………………..
Saya pikir masalahnya adalah…………………………………………………………………………………dan saya

A telah melakukan……………………………………………………………………………………………………, atau Saya

tidak yakin apa masalahnya, tetapi kondisi pasien semakin memburuk, atau Saya tidak tahu
apa masalahnya, tetapi saya sangat khawatir dengan kondisi pasien tersebut.

Saya menyarankan dan meminta (Bapak/Ibu) untuk segera dating dalam waktu………….menit.

R Adakah sesuatu hal yang harus saya lakukan saat ini?

Jawaban Terlapor:
1. Lakukan Tindakan :
2. Berikan terapi :
3. Pindahkan pasien ke ICU
4. Sampaikan kondisi pasien saat ini kepada keluarga pasien
5. Dll :
6.
Tanda tangan SIMPAN DI DALAM REKAM MEDIS
Terlapor, Pelapor, Tulis, Baca, Konfirmasi Kembali - TBaK

( ) ( )