FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

No. RM :........................................ Tanggal MRS : .......................... 2022

Nama :........................................ Tanggal Lahir/ Usia : ................./ ....... tahun
Jenis Kelamin : L/ P............................. Bangsal/ Ruang/ Bed : ....................................
Diagnosis :........................................
Antropometri sebelum sakit
BB: kg TB/ PB: cm
Antropometri saat ini
BB: kg TB/ PB: cm IMT: kg/m2 LILA: cm

STRONGKIDS

Skrining 1 Skrining 2 Skrinng 3

1. Dijawab oleh tenaga kesehatan
a. Apakah ada penyakit yang mendasari dengan a. Ya (2 a. Ya (2 a. Ya (2
risiko malnutrisi atau ada tindakan poin) poin) poin)
pembedahan besar? b. Tidak (0 b. Tidak (0 b. Tidak (0
poin) poin) poin)
b. Apakah pasien dalam kondisi status gizi a. Ya (1 a. Ya (1 a. Ya (1
buruk berdasarkan pemeriksaan klinis secara poin) poin) poin)
subjektif? b. Tidak (0 b. Tidak (0 b. Tidak (0
(misal: tampak kurus/ sangat kurus; mata poin) poin) poin)
cekung; wajah tampak tua/ moon face;
rambut tipis, rapuh dan jarang; otot lengan
dan paha tipis; ida gambang; perut buncit/
cekung;; bokong tipis dan kisut/ baggy pants;
edema)
2. Dijawab oleh orang tua atau pengasuh anak
a. Apakah hal-hal di bawah ini ditemukan pada a. Ya (1 a. Ya (1 a. Ya (1
anak? poin) poin) poin)
1) Diare yang berlebihan >5x/ hari dan/atau b. Tidak (0 b. Tidak (0 b. Tidak (0
muntah >3x/hari poin) poin) poin)
2) Penurunan asupan makan selama
beberapa hari terakhir
3) Intervensi gizi yang sudah ada
sebelumnya
4) Ketidakcukupan asupan gizi karena sakit
b. Apakah ada penurunan berat badan atau a. Ya (1 a. Ya (1 a. Ya (1
tidak adanya penambahan berat badan poin) poin) poin)
selama beberapa minggu/ bulan terakhir? b. Tidak (0 b. Tidak (0 b. Tidak (0
Untuk bayi <1 tahun selama 3 bulan terakhir poin) poin) poin)
(misal: penilaian subjektif data berat badan atau
pengasuh)
Total skor STRONGKIDS
1. Skor 0 : malnutrisi risiko rendah, skrining ulang 1 minggu yang akan datang.
2. Skor 1–3 : malnutrisi risiko sedang, konsultasikan dengan dokter dan dietisien, periksa BB
2x/minggu; skrining ulang 1 minggu yang akan datang.
3. Skor 4–5 : malnutrisi risiko tinggi, konsultasikan dengan dokter dan dietisien, membutuhkan
rencana asuhan gizi, pertimbangkan suplemen.
 Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS)
Kriteria
Skrining Skrining Skrinng
1 2 3
Langkah 1 Tidak 0 0 0
Apakah IMT berada di bawah standar acuan?
 BB/ TB untuk anak <5 tahun (z-score ≥ -2 SD) Ya 2 2 2
 IMT/ U untuk anak ≥5 tahun (z-score < -2 SD)
Langkah 2 Tidak 0 0 0
Apakah anak mengalami Ya
penurunan berat badan  Penurunan BB yang tidak
akhir-akhir ini? disengaja
1 1 1
 Baju terasa longgar
 Kenaikan BB yang rendah/ tidak
signifikan (jika <2 tahun)
Langkah 3 Tidak, asupan makan seperti biasa 0 0 0
Apakah anak mengalami Ya, mengalami penurunan asupan
1 1 1
penurunan asupan makan untuk 1 minggu terakhir
makan (termasuk ASI Ya, tidak ada asupan (atau asupan
dan susu formula) sangat sedikit/ beberapa sendok/
2 2 2
setidaknya satu minggu hisap ASI/ susu formula)
terakhir? setidaknya 1 minggu terakhir
Langkah 4 Tidak 0 0 0
Apakah status gizi / Ya
kebutuhan gizi anak Untuk 1 minggu ke depan:
dipengaruhi oleh  Penurunan asupan dan/atau
penyakit/ kondisi  Peningkatan 1 1 1
kebutuhan
kesehatan setidaknya dan/atau
untuk satu minggu ke  Peningkatan kehilangan
depan? Ya, tidak ada asupan (atau asupan
sangat sedikit untuk 1 minggu ke 2 2 2
depan)
Total skor PYMS
1. Skor 0 : malnutrisi tingkat rendah; skrining ulang 1 minggu yang akan datang
2. Skor 1 : malnutrisi tingkat sedang; skrining ulang 3 hari yang akan datang
3. Skor ≥2 : malnutrisi tingkat berat; konsultasikan dengan dokter dan dietitian; membutuhkan
rencana asuhan gizi

Usia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
L: 15, 13, 14, 15,
14,5 14,0 13,5 13,5 13,5 13,5 14,0 14,5 14,5 15,0 16,0 16,5 17,0 17,0
0 5 5 5
P: 15, 13, 13, 15,
14,0 13,5 13,5 13,0 13,0 13,0 13,0 14,0 14,5 15,5 16,0 16,5 17,0 17,0
0 0 5 5
 STAMP (Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics)

Skrining 1 Skrining 2 Skrining 3

Langkah 1 – Diagnosis
Apakah anak tersebut memiliki diagnosis yang
berdampak terhadap gizi?
1. Ya, pasti berdampak terhadap gizi 3 3 3
2. Kemungkinan berdampak terhadap gizi 2 2 2
3. Tidak berdampak terhadap gizi 0 0 0
Langkah 2 – Asupan Gizi
Bagaimana asupan gizi anak?
1. Tidak ada asupan gizi 3 3 3
2. Baru menurun atau asupan gizi yang buruk 2 2 2
3. Tidak ada perubahan dalam pola makan dan 0 0 0
asupan gizi yang baik
Langkah 3 – Berat Badan dan Tinggi Badan
Gunakan grafik pertumbuhan atau
tabel referensi sentil cepat untuk
menentukan pengukuran anak
1. >3 ruang sentil/ ≥3 kolom terpisah (berat 3 3 3
<sentil 2)
2. >2 ruang sentil / =2 kolom terpisah 2 2 2
3. 0 ke 1 sentil ruang/kolom terpisah 0 0 0
Langkah 4 – Risiko Malnurtrisi Secara Keseluruhan
Jumlahkan skor dari langka 1–3 untuk
menghitung riisko malnutrisi secara keseluruhan
1. Risiko tinggi >4 >4 >4
2. Risiko sedang 3–2 3–2 3–2
3. Risiko rendah 0 0 0
Apa risiko keseluruhan anak gizi buruk Gunakan pedoman manajemen dan / atau
yang dihitung pada langkah 4? kebijakan gizi lokal untuk mengembangkan
rencana perawatan untuk anak
1. Risiko tinggi (>4) Merujuk ke dietitian, konsultan Nutritional
support Team (NST), monitor dan tinjau
ulang setiap minggu
2. Risiko sedang (3–2) Monitor asupan gizi selama 3 hari. Ulangi
skrining STAMP setelah 3 hari, ubah
rencana perawatan sesuai kebutuhan
3. Risiko rendah (0) Melanjutkan asuhan klinis rutin, Ulangi
skrining STAMP setiap minggu bila anak
masih dirawat, ubah rencana perawatan
sesuai kebutuhan

Tabel Penyakit/ Keadaan yang Berisiko Mengakibatkan Malnutrisi

 STRONGKIDS
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Trauma
 Penyakit jantung bawaan  Luka bakar luas
 HIV/ AIDS  Kelainan anatomi daerah mulut yang
 Kanker menyebabkan kesulitan makan (misal:
 Penyakit hati kronik bibir sumbing)
 Penyakit ginjal kronik  Rencana atau pascaoperasi mayor
 TB Paru (misal: laparotomi, torakotomi)
 Terpasang stoma  Keterlambatan perkembangan
 Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) ....................................................

Tabel Kondisi Penyakit yang Berdampak terhadap Gizi

STAMP
Pasti Berdampak Terhadap Mungkini Berdampak Tidak Berdampak
Gizi Terhadap Gizi Terhadap Gizi
1. Bowel failure, intractable 1. Masalah perilaku makan 1. Kasus operasi
diare 2. Kardiologi sehari
2. Luka bakar dan luka besar 3. Cerebral palsy 2. Investigasi
3. Crohn”s disease 4. Bibir dan langit-langit
4. Cystic fibrosis terbelah
5. Disfagia 5. Celiac disease
6. Penyakit hati 6. Diabetes
7. Operasi besar 7. Refluks gastroesofagus
8. Beberapa alergi 8. Operasi kecil
makanan/intoleransi 9. Kondisi neuromuscular
9. Onkologi pada pengobatan 10.Gangguan kejiwaan
aktif 11.Respiratory syncytial virus
10.Penyakit ginjal/gagal ginjal (RSV)
11.Kesalahan metabolisme 12.Alergi makanan
bawaan tunggal/intoleransi