FORMULIR SKRINING GIZI IBU HAMIL

Nama : Ny. R
Tanggal Lahir : N/A

Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dibawah ini sesuai dengan penyakit dan kondisi pasien

Untuk pasien dengan masalah obstetric kehamilan/nifas

No Parameter Penilaian

1. Apakah asupan makan berkurang karena kurang nafsu makan? Ya Tidak

Ada gangguan metabolisme (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis,

2. Ya Tidak
HIV/AIDS, sebutkan………………………………..)

3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih saat kehamilan Ya Tidak

4. Nilai Hb < 11 g/dl atau HCT < 30% Ya Tidak

Total skor (jumlah jawaban ya, dimana ya = 1) 3

Untuk pasien dengan masalah ginekologi (onkologi, dll)

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?

a. Tidak ada penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

a. Ya 1
b. Tidak 0

Total Skor 3

3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM, Gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, Ya
sebutkan……………………………..) Tidak

(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh
dietisien)

Status fungsional:
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan………………… ketergantungan total
Bila ketergantungan konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medik

(Kemenkes 2018) Pemeriksa