FORM SKRINING GIZI ANAK

Nama/ No. RM :
Tanggal Lahir :
Umur :
Tanggal Skrining :
Ruang Perawatan :

No PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien tampak kurus Ya (1)
Tidak (0)
2 Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
a. Berdasarkan penilaian objektif data BB bia ada atau
Ya (1)
penilaian subjektif orangtua/wali balita Tidak (0)
b. Untuk bayi umur <1 tahun, berat badan tidak naik
selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat dari salah satu kondisi berikut?
a. Diare > 5 kali/hari, mual muntah > 3 kali/hari sulit Ya (1)
mengunyah dan/atau Oedema Tidak (0)
b. Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Ya (1)
mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi? Tidak (0)
TOTAL SKOR

Kesimpulan :
Total Skor < 3 : Tidak beresiko malnutrisi, dilakukan asuhan gizi diet umum
Total Skor > 3 : Beresiko malnutrisi, dilakukan asuhan gizi diet khusus

Ahli Gizi

(………………………………………..)
 FORM SKRINING GIZI DEWASA
Nama/ No. RM :
Tanggal Lahir :
Umur :
Tanggal Skrining :
Ruang Perawatan :

No PARAMETER SKOR
1. Apakah terdapat penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa lebih longgar
Ya (1)
c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut Tidak (0)
1-5 Kg
6-10 Kg
11-15 Kg
> 15 Kg
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada
nafsu makan? Ya (1)
a. Ya Tidak (0)
b. Tidak
3. Apakah terdapat perubahan gastrointestinal (diare >5 kali/hari Ya (1)
mual, muntah > 3 kali/hari dan atau sulit mengunyah Tidak (0)
4. Pasien dengan diagnosa khusus/kondisi khusus
(DM/Kemoterapi/Hemodialisa/imunitas Ya (3)
menurun/ lain-lain sebutkan …………………………….) Tidak (0)
TOTAL SKOR

Kesimpulan :
Total Skor < 3 : Tidak beresiko malnutrisi, dilakukan asuhan gizi diet umum
Total Skor > 3 : Beresiko malnutrisi, dilakukan asuhan gizi diet khusus

Ahli Gizi

(………………………………………..)